Nem minden Varice Cirrhosis

A cirrhosis a portális hipertónia és a varikumok leggyakoribb oka a nyugati világban. Viszont a portális hipertóniában szenvedő betegeknél cirrhosis vagy akár a portális hipertónia hiányában is kialakulhatnak visszafogások. Ez a rövid perspektíva a cirrhosis nélküli varicusokra összpontosít, beleértve a háttérinformációkat, valamint a különféle diagnózis és kezelési lehetőségeket.

Nem cirrhotikus portál hipertónia

A portál hipertóniája konvenció szerint a máj előtti, a máj és a poszt-máj okaira van felosztva. Ez nagyon hasznos keretrendszer lehet a nem cirrhotikus portális hipertónia és a varicusok számtalan okának mérlegelésekor, bár a vénás nyomás mérésének alapvető ismeretét igényli. A portális véna nyomásának közvetlen mérése invazív. Myers és Taylor (1953) először az ékelt máj vénás nyomás mérését írta le, amelyet később Groszmann validált, és mára a portális véna nyomásának becslésére használják. Amikor a léggömb elzárja a májvénát (éknyomás), akkor a ballonon kívüli véroszlop hidrosztatikus nyomását méri, amely valójában szinuszos nyomást képvisel. A szinuszos nyomás a portális véna nyomásának közvetett mérése. A májvénás nyomásgradiens a portális vénától az alsó vena cava-ig terjedő nyomásgradienst jelenti, amelyet úgy számolunk, hogy az ékelt májvénás nyomásból levonjuk a szabad májvénás nyomást. Az 5 mm Hg vagy annál nagyobb májvénás nyomásgradiens összhangban áll a portális hipertóniával; azonban 10 mm Hg-nál nagyobb értékekre van szükség a varikumok jelenlétéhez (klinikailag jelentős portális hipertóniának tekinthető).

A 12 Hgmm vagy annál nagyobb gradiens varicealis vérzéshez vezethet. Ez a keret értékeli a máj gradiensét, de fontos megjegyezni, hogy a véráramlással szembeni ellenállás a jobb pitvarból a portális vénáig bárhol előfordulhat. Ezt szem előtt tartva, a nem cirrhotikus portál hipertónia számos okát kategorizálhatjuk nyomásprofiljuk szerint.

Változatok portál hipertónia nélkül

A lefelé irányuló varicusok általában a nyelőcső felső harmadában láthatók, ellentétben a portális hipertóniával társuló felfelé irányuló varicusokkal, amelyek a nyelőcső alsó harmadában láthatók. Esetenként a lefelé tartó varicusok magukban foglalhatják a nyelőcső hosszát. A lefelé történő visszéreket általában a vena cava felső vena obstrukciója okozza, amelyet bronchogén carcinoma, mediastinalis daganat/fibrózis, caval ligáció, pajzsmirigy tömegek vagy lymphoma okoz. A lefelé irányuló varikok olyan biztosítékok, amelyek a felső vena cava obstrukciójának megkerülésére fejlődnek. A proximális felső vena cava elzáródása az egész nyelőcsövet átfogó varikumokhoz társul, míg a felső vena cava elzáródása az azigótikus beáramlás felett a nyelőcső felső harmadában található varicusokhoz kapcsolódik. 2,3 Ezeket a varikákat nem szelektív béta-blokkolókkal vagy sávos kezeléssel nem kezelik.

Nyelőcső-varikációban szenvedő betegek értékelése nyilvánvaló cirrhosis nélkül

A felső endoszkópián véletlenül diagnosztizált nyelőcső-varikációkat keresztmetszeti hasi képalkotásnak kell alávetni IV kontraszt segítségével. A CT vagy az MRI önmagában nem elég pontos a cirrhosis diagnosztizálásához. Mindazonáltal az olyan megállapítások konstellációja, mint a göbös zsugorodott máj, ascites, splenomegalia, intraabdominális varicusok és a kezelhető májbetegség alacsony tesztelőzetes valószínűsége, visszatartja a szolgáltatót a májbiopsziától. A keresztmetszeti képalkotáson normál megjelenésű májban, a máj és a portális vénák szabadalmaztatásában, valamint a kóros májvizsgálatokban szenvedő betegeknél májbiopsziát kell folytatni. Míg a tranziens elasztográfia az elvártnál alacsonyabb merevségi szintet mutatott az idiopátiás, nem cirrhotikus portál hipertóniában a cirrhosishoz képest, ez a modalitás nem elegendő az idiopátiás, nem cirrhotikus portál hipertónia diagnosztizálásához. Retikulin foltot kell kérni a máj szövettanán a nodularis regeneratív hiperplázia jellemzőinek felmérésére, amelyek nem nyilvánvalóak a H&E és a trichome foltok esetében.

Elszigetelt gyomorvariációban szenvedő betegeknél, nyilvánvaló cirrhosis nélkül, kontraszterősített CT-t vagy MRI-t kell végezni a lépvénás trombózis értékelésére. A splenectomia a lépvénás trombózisban és a gyomorvarikációban szenvedő betegeknél választott kezelés. A nyelőcső felső harmadában vagy a teljes nyelőcsőben fellépő elváltozások indokolttá teszik a mellkas CT-vel történő további értékelését.

A nem cirrhotikus portál hipertónia kezelése

Azoknál a betegeknél, akiknek a nem cirrhotikus portális hipertónia azonosítható oka van, például primer biliaris cirrhosis, betegségspecifikus kezelést kell kezdeni. A nemrégiben közzétett Baveno VI Konszenzus Műhely összefoglaló az idiopátiás, nem cirrhotikus portál hipertónia profilaxisával kapcsolatos adatok hiányára reflektál, és javasolja a szokásos nyelőcső-varikumok profilaxisának követését, amellyel egyetértünk. 4 A Baveno VI irányelvek a portalis véna trombózisának szűrését javasolják idiopátiás, nem cirrhotikus portál hipertóniában Doppler ultrahanggal, bár nincs bizonyíték e gyakorlat alátámasztására. 3 Általában kétéves Doppler-ultrahangot nem veszünk figyelembe az idiopátiás, nem cirrhotikus portál hipertónia kezelésében.

Dr. Loo-nak nincsenek nyilvánosságra hozható konfliktusai.

Dr. Leise-nek nincsenek konfliktusai, amelyeket nyilvánosságra kellene hozni.

1. Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC és mtsai. Idiopátiás noncirrhotikus portál hipertónia. Hepatology 2011; 54: 1071-81.
2. van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA és mtsai. A hematemesis szokatlan oka: Golyva. World Journal of Gastroenterology2006; 12: 5412-5.
3. Felson B, Lessure AP. Lesiklás? A nyelőcső variációi. A mellkas betegségei 1964; 46: 740-6.
4. de Franchis R. A konszenzus kiterjesztése a portál hipertóniában: A Baveno VI Konszenzus Műhely jelentése: Stratégiai kockázat és individualizáló portál hipertónia kezelése. Journal of Hepatology 2015; 63: 743-752.

Nicole Loo, MD, és Michael Leise, MD, a Mayo Klinikai Orvostudományi Főiskola Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztályán, Rochester, MN.