Nem szándékos súlycsökkenés: Klinikai jellemzők és eredmények 2677 beteg prospektív kohorszában

Gyors diagnosztikai egység, Felnőtt Napközi Központ, Clínic Kórház, Barcelonai Egyetem, Barcelona, Spanyolország, Belgyógyászati Klinika, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország

Gyors diagnosztikai egység, Felnőtt Napközi Központ, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország, Belgyógyászati Klinika, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország

Gyors diagnosztikai egység, Felnőtt Napközi Központ, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország

Belklinika Belgyógyászati Klinika, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország

Gyors diagnosztikai egység, Felnőtt Napközi Központ, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország

Belklinika Belgyógyászati Klinika, Clínic Kórház, Barcelona Egyetem, Barcelona, Spanyolország

Xavier Bosch,
Esther Monclús,
Ona Escoda,
Mar Guerra-García,
Pedro Moreno,
Neus Guasch,
Alfons López-Soto

Ábrák

Absztrakt

Háttér

Míg a nem szándékos súlycsökkenésről (UWL) számos tanulmány készült, ezeket korlátozta a kis mintaméret, a rövid vagy változó követés, és az idősebb betegekre összpontosítottak. Bár egyes esetsorok kimutatták, hogy a korai felismerés elől elkerülhető és utólag kiderült rosszindulatú daganatok kivételesek, a jelentett nyomon követés túl rövid vagy nem meghatározott, és csak ritkán történt boncolások. Célunk az UWL etiológiájának, jellemzőinek és hosszú távú kimenetelének vizsgálata volt ambuláns betegek nagy csoportjában.

Mód

Prospektív módon beiratkozott betegeket járóbeteg-diagnosztikai egységbe utaltunk, hogy az UWL-t a betegség domináns vagy izolált jellemzőjeként értékeljék. A támogatható betegek szabványos kiértékelésen estek át laboratóriumi vizsgálatokkal és mellkasi röntgenvizsgálattal. A beazonosítható okok nélküli betegek a bemutatás után 6 hónappal további 60 hónapig tartó szisztematikus nyomon követésen estek át. A kezdetben felismerhető okok nélküli, 65 évesnél idősebb alanyokon szájüregi vizsgálat, videofluoroszkópia vagy nyelési vizsgálat, valamint depresszió és kognitív értékelés történt.

Eredmények

Összességében 2677 beteget (átlagéletkor, 64,4 [14,7] év; férfiak 51% -a) vontak be. Az uralkodó etiológiák az emésztési szervi rendellenességek voltak (17% -ban nem rosszindulatúak, 16% -ban rosszindulatúak). A pszichoszociális rendellenességek az esetek 16% -át magyarázták. A szájüregi rendellenességek a nem hematológiai rosszindulatú daganatok után másodikak voltak az UWL okaként ≥65 éves betegeknél. Noha 375 (14%) betegnél kezdetben megmagyarázhatatlan UWL-t diagnosztizáltak, a beutalást követő első 28 hónapban csak 19-ben (5%) találtak rosszindulatú daganatot. A diagnózist 14 esetben sikerült boncoláskor megállapítani.

Következtetés

Ez a vizsgálat új információkat nyújt a nyomon követés relevanciájáról a megmagyarázhatatlan UWL-ben szenvedő betegek hosszú távú klinikai kimenetelében, valamint az életkor szerepéről ebben az entitásban. Bár a megmagyarázhatatlan UWL ritkán jelent rövid távú orvosi riasztást, a rosszindulatú daganatok halálig nem mutathatók ki. Ezért ezeket a betegeket rendszeresen nyomon kell követni (pl. Éves látogatások) a jelentettnél hosszabb ideig, és boncolást kell folytatni megoldatlan halál esetén.

Idézet: Bosch X, Monclús E, Escoda O, Guerra-García M, Moreno P, Guasch N és mtsai. (2017) Nem szándékos fogyás: Klinikai jellemzők és eredmények egy 2677 beteg prospektív kohorszában. PLoS ONE 12 (4): e0175125. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175125

Szerkesztő: Wen-Chih Hank Wu, Providence VA Medical Center, EGYESÜLT ÁLLAMOK

Fogadott: 2016. november 3 .; Elfogadott: 2017. március 21 .; Közzétett: 2017. április 7

Adatok elérhetősége: Minden lényeges adat a cikkben található.

Finanszírozás: A szerzők nem kaptak külön támogatást ehhez a munkához.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

A széles differenciáldiagnózis és a szabványosított irányelvek vagy a külsőleg validált klinikai előrejelzési szabályok hiánya miatt a nem szándékos fogyás (UWL) diagnosztikai kihívást jelent a klinikus számára. Míg a klinikai megítélés továbbra is alapvető fontosságú, a kezelést egyedivé kell tenni, és elsősorban a kórtörténet és a fizikai vizsgálati eredmények alapján kell megtenni [1–5]. Azonban néha kiterjedt, költséges és invazív vizsgálatokat végeznek annak érdekében, hogy ne hiányozzanak egy mögöttes rosszindulatú daganat [1,2].

Bár számos, mégis kicsi tanulmány vizsgálta az UWL-t, a klinikai körülmények, a populációk és a meghatározási kritériumok jelentősen eltérnek egymástól [2–9]. A kezdeti munka után a diagnózis aránya (amelynek tartalma sorozatonként eltér) 33 és 60% között mozog [2–8]. Általában a rosszindulatú daganatok, a nem rosszindulatú szerves rendellenességek és a pszichiátriai rendellenességek képezik az UWL fő etiológiai csoportját [1,10–14]. A társadalmi tényezőket esetenként külön csoportnak tekintik, vagy gyakrabban a pszichiátriai okok (ún. Pszichoszociális rendellenességek) csoportjába sorolják [10,11,15–17]. A megmagyarázhatatlan UWL viszonylag gyakori, az esetek 11–28% -át teszi ki [2–9]. A jelentések gyakran az idősebbekre koncentrálnak, akiknél az UWS meglehetősen elterjedt, és kissé különálló klinikai entitásként viselkedik [10,11,15–18]. A komplex multifaktoriális és egymással összefüggő okok miatt az idősebb egyének UWL-je nehezebb diagnosztikai kihívást jelent.

Míg az UWL-ről szóló legnagyobb prospektív tanulmányok főként betegeket engedtek be edzésre [2,8,19], a közelmúltbeli gazdasági visszaesés hatása az egészségügyi rendszerekre bizonyos erőfeszítéseket tett arra, hogy csökkentse a kórházi kezeléssel járó hatalmas kiadásokat [20–24]. Spanyolországban a potenciálisan súlyos betegségek, például az UWL miatt végzett kezelésre szoruló betegeket hagyományosan az akut kórházakba vitték be, anélkül, hogy tényleges terápiára lenne szükségük [23,25–27]. Míg a kórházi ágyak nem megfelelő használata meghaladja a 20% -ot Európában a különféle specialitások révén, a nem megfelelő kórházi ápolás egyik leggyakoribb oka a munkára való felvétel [28,29]. A spanyol egészségügyi rendszer több szintjén jelentkező hiányosságok alternatívák létrehozását késztették a kórházi ápolásra, erre példa a kórházi ambuláns betegek gyors diagnosztikai egységei (OQDU) [23,25,30–33]. A kórházi kezeléssel szemben számoltak számos előnnyel: ezek mellett a klinikák ugyanolyan értékelhető állapot mellett biztosítják a tartózkodás hosszához hasonló diagnózishoz szükséges időt, ezek a klinikák csökkentik a sürgősségi osztályok beutalását az elsődleges egészségügyi központokból és megkönnyítik a túlzsúfoltságot, magasabb pontszámmal elégedettségről számolt be, mint a fekvőbetegek, és jelentősen megtakarítanak [31,34–42]. A spanyol OQDU-kban a leggyakoribb diagnózis a rosszindulatú daganatok (18–30%) [35,42].

Mivel a rák okozhatja az UWL-t néhány olyan betegnél, akiknek kevés kísérő tünete van, vagy egyáltalán nincsenek kísérő tüneteik [2,3,19], a gyors munkavégzés döntő lehet. Mivel a normálisan elfogadható fizikai teljesítménnyel szemben az UWL-vizsgálatra utalt személyek kórházi ápolásával érvelnek, az OQDU-k megfelelő környezetnek tűnnek értékelésükhöz. Mindazonáltal jelentőségüket az UWL szempontjából még nem jelentették. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy megvizsgálja az UWL etiológiáját, jellemzőit és hosszú távú klinikai kimenetelét egy olyan nagy betegcsoportban, akik egy felsőoktatási kórház OQDU-jába utaltak - ez az eddigi legnagyobb.

Anyagok és metódusok

Beállítás

Az OQDU a barcelonai Clínic Kórház felnőtt napközi központjában található. Körülbelül 550 000 referenciapopulációval a legtöbb beteget 15 ambuláns központ és a kórház sürgősségi osztálya irányítja erre a járóbeteg-ellátási egységre. A beutalási kritériumokról, az értékelhető rendellenességekről (amelyek magukban foglalják az UWL-t), az OQDU jellemzőiről és működéséről korábban beszámoltak [36,39]. Az értékelhető betegek általános állapotának elégségesnek kell lennie ahhoz, hogy kórházba, majd haza utazhassanak látogatásokra és vizsgálatokra.

A tanulmányban használt kifejezések és meghatározások

Akaratlan fogyás.

Klinikai entitás, amelynek során a beteg semmilyen okból nem szándékozik fogyni, és ha az előrehaladott krónikus betegségek vagy kezeléseik (pl. Szívelégtelenség esetén alkalmazott diuretikumok) következménye a fogyás kizárt [1]. A meghatározási kritériumok a szokásos testtömeg> 5% -os csökkenésének numerikus igazolása volt az előző 6–12 hónap során, vagy számszerű dokumentáció nélküli alanyok esetében az alábbiak közül legalább kettő: a ruházat méretének változásának bizonyítéka, a jelentett súlycsökkenés megerősítése rokon vagy barát által, és képes számszerű becslést adni a fogyás mértékéről [4].

Nem szándékos, ismert eredetű fogyás.

Amikor azonosították az UWL korábban bejelentett okát.

Megmagyarázhatatlan akaratlan fogyás.

Amikor az UWL okát egy kezdeti klinikai értékelés és feldolgozás után nem sikerült azonosítani, és a bemutatás után 6 hónappal ismeretlen maradt.

Szándékos fogyás.

Amikor a páciens célzottan fogyni kezdett fogyókúra, testmozgás, ön által kiváltott hányás, gyógyszerek (pl. Anorexigén gyógyszerek, diuretikumok vagy hashajtók), vagy bariatrikus műtét után [14].

Cachexia szindróma.

Klinikai entitás, amelynél a beteg az 1. ábrán a testsúly> 5% -át vesztette. A nem szándékolt fogyásban szenvedő betegek felvételének folyamatábra.

A nem szándékos fogyás okai

Noha az első járóbeteg-látogatást követően 582 betegnél az UWL oka ismeretlen volt, az előadást követő 6 hónapon belüli értékelés 207-ben etiológiát tárt fel, beleértve rosszindulatú daganatokat 27-ben, emésztőrendszeri rendellenességeket 13-ban, emésztőrendszeri rendellenességeket 13-ban, UWL-t a gyógyszerek mellékhatásaként ( gyógyszerek által kiváltott UWL) 24-ben, pszichoszociális rendellenességek 140-ben. Így 375 beteg maradt diagnózis nélkül, és megmagyarázhatatlan UWL kategóriába sorolták (a betegek 14% -a), a többieket (86%) pedig ismert UWL kategóriába sorolták. eredet. A specifikus ok-okozati rendellenességek és az ICD-10 kódok az esetek 96% -ában egyeztek meg három nyomozó független értékelését követően. A vezető nyomozóval folytatott megbeszélést követően minden esetben megállapodás született. Az elemzések céljából az UWL 4 fő csoportját hozták létre: nem rosszindulatú szerves rendellenességek (n = 991 [37%]), rosszindulatú daganatok (n = 883 [33%]), pszichoszociális rendellenességek (n = 428 [16%]). és megmagyarázhatatlan UWL (n = 375 [14%]) (1. ábra és 1. és 2. táblázat).

Rosszindulatú daganatok.

Az első 6 hónapban a diagnózis felállításához vezető megnyilvánulások a fent említett 27 rákbetegben többek között hasi fájdalmat, lázat és perifériás lymphadenopathiát jelentettek. 27-ből 11-ben hasnyálmirigyrák és 9-ben lymphoma volt. Összességében az emésztőrendszeri daganatok (n = 415 [a rosszindulatú daganatok 47% -a]) érvényesültek a többi rákkal szemben. A fő specifikus daganatok a hasnyálmirigy (a rosszindulatú daganatok 19% -a), a tüdő (17%), a limfóma (11%), valamint a vese-, ureter- és hólyagrákok voltak (együtt 10%) (2. táblázat).

Nem rosszindulatú szerves rendellenességek.

A leggyakoribb rendellenességek az emésztőrendszer voltak (n = 450 [a nem rosszindulatú szerves rendellenességek 45% -a]), a szájüregi rendellenességek az emésztési okok 31% -át tették ki. Az endokrin, fertőző, idegrendszeri és szisztémás autoimmun betegségek, valamint a gyógyszer által kiváltott UWL szintén viszonylag gyakoriak voltak (2. táblázat).

Pszichiátriai rendellenességek.

Pszichiátriai okokat 374 (14%) betegnél diagnosztizáltak, leginkább depressziót (az UWL-esetek 7% -a). A társadalmi tényezők az UWL-esetek 2% -át tették ki, többnyire a lakhatással és a gazdasági körülményekkel kapcsolatos problémákból (2. táblázat).

Jellemzők betegcsoportok szerint.

A rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek idősebbek voltak, gyakrabban férfiak és aktív dohányosok voltak, és súlyuk nagyobb volt, mint a többi csoportba tartozó betegeknél. Míg a nem malignus szerves rendellenességekkel rendelkező betegek fiatalabbak voltak, mint más betegek, a pszichoszociális rendellenességekben szenvedők gyakrabban nők voltak, alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusszal és kisebb mértékű fogyással, mint mások. A rosszindulatú daganatokban és nem rosszindulatú szerves rendellenességekben szenvedő betegeknél gyakrabban jelentkeztek kísérő tünetek és rendellenességek a fizikális vizsgálat, a laboratóriumi vizsgálatok és a mellkas röntgenfelvétele során, és ritkábban kaptak normális kiindulási értékelést, mint a pszichoszociális rendellenességekben szenvedők és a megmagyarázhatatlan UWL-ben szenvedők. Az előbbi két csoport diagnosztizálásáig eltelt idő statisztikailag hosszabb volt, mint a pszichoszociális rendellenességekben szenvedőknél. Ennek azonban minimális volt a klinikai jelentősége, ha van ilyen, mivel az átlagos különbségek csak 2,3, illetve 3,1 nap voltak (3. táblázat).

Jellemzők életkor szerint

A 4. táblázatban szereplő betegek összehasonlításakor jellemzők életkor szerint. *, †

A betegcsoportok klinikai eredménye

A betegeket kezdetben átlagosan 14,5 (7,6) hónapig követték nyomon (1-18 hónap). Az 5. táblázat mutatja az átlagos követési időket és a halálozási arányokat az egyes csoportokban. A kezdeti követés során összesen 712 (a vizsgálati populáció 27% -a) beteg halt meg. A daganatos betegek halálozási aránya volt a legmagasabb (69, szemben a többi csoportban 5-6% -kal). Az egyes csoportok túlélőit a súlyváltozások (csökkent, növelt vagy stabil) alapján kategorizálták. A súlycsökkenés lényegesen gyakoribb volt a rosszindulatú daganatokkal küzdő túlélőknél (66%), mint a többieknél, és a nem rosszindulatú szerves rendellenességekkel (10%) rendelkező túlélőknél is gyakoribb volt, mint a megmagyarázhatatlan UWL (6%) és pszichoszociális rendellenességek (3%) esetében. A súly növekedése gyakrabban fordult elő pszichoszociális rendellenességekben (55%), mint nem rosszindulatú szerves rendellenességekben (39%), megmagyarázhatatlan UWL (35%) és rosszindulatú daganatokban (12%). A stabil súly gyakrabban volt a megmagyarázhatatlan UWL-t szenvedő túlélőknél (59%), mint a nem rosszindulatú szerves rendellenességeknél (51%), a pszichoszociális rendellenességeknél (42%) és a rosszindulatú daganatoknál (22%) (5. táblázat).

Kiterjesztett nyomon követés megmagyarázhatatlan, akaratlan fogyás esetén.

A megmagyarázhatatlan UWL-ben szenvedő betegeket kezdetben 16,8 (6,9) hónapig, további 33,7 (9,4) hónapig követték nyomon. A megmagyarázhatatlan UWL-ben szenvedő 375 beteg kumulatív átlagos követési periódusa (a kezdeti bemutatástól számítva) 47,5 (10,8) hónap (tartomány, 1–65 hónap) volt.

Vita

A megmagyarázhatatlan UWL relevanciája külön figyelmet érdemel. A megmagyarázhatatlan UWL kérdése némi kutatást indított el. A megmagyarázhatatlan UWL-ben szenvedő betegek eredetileg normális klinikai értékeléssel számolt kedvező eredményei alapján azzal érveltek, hogy az első negatív szűrés laboratóriumi vizsgálatokkal és a mellkas röntgensugárzásával megnyugtató, és hogy a súlyos „okkult” rendellenességek, nevezetesen a rák, korán elmenekülve kimutatás és a nyomon követés során fedetlenül rendkívül ritka [1,2,4,8]. Ezek az állítások azonban néhány esetsorozatra támaszkodnak, viszonylag kis mintamérettel, rövid vagy nem meghatározott követési periódusokkal, valamint a halott betegek boncolásának vizsgálatának szinte teljes hiányával [2–5,8].

Következtetés

2677 olyan beteg közül, aki prospektív módon beiratkozott 2 és fél év után egy barcelonai akadémiai kórház diagnosztikai klinikájára az UWL értékelésére, és akik szisztematikus kiindulási és nyomonkövetési megközelítésen estek át, 37% -uknál nem malignus szerves rendellenességet diagnosztizáltak, 33% -on rosszindulatú daganatokkal, 16% pedig pszichoszociális rendellenességekkel. Jelentős különbségeket figyeltek meg a beteg korától függően, a szájüregi rendellenességek jelentették az UWL második okát a ≥65 éves betegeknél - csak nem hematológiai daganatok után. Megjegyzendő, hogy míg 375 betegnél kezdetben megmagyarázhatatlan UWL-t diagnosztizáltak (a teljes populáció 14% -a), mivel az okot az első 6 hónapban nem sikerült felismerni, addig csak 19 közülük fedeztek fel rejtett rosszindulatú daganatot a legfeljebb 5,5 évvel a bemutatás után, az összes esetet 28 hónapon belül diagnosztizálják. Fontos, hogy a boncolást 14 esetben állapították meg. Ezért, bár a megmagyarázhatatlan UWL csak ritkán okozza a rövid távú orvosi riasztást, a súlyos alapbetegség halálig nem mutatható ki, következésképpen ezeket a betegeket valóban rendszeresen nyomon kell követni (pl. Éves látogatások).

Összefoglalva, az UWL-ben szenvedő betegek ezen nagy csoportjának eredményei új információkat nyújtanak a nyomon követés jelentőségéről a megmagyarázhatatlan esetek hosszú távú kimenetelében, valamint a beteg életkorának ezen klinikai entitáson belüli szerepéről.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak a vizsgálatban részt vevő összes betegnek, valamint a Clínic Kórház és az elsődleges egészségügyi központok összes egészségügyi szakemberének, akik részt vettek ebben a munkában és hozzájárultak a beiratkozott betegek klinikai kezeléséhez.

Szerző közreműködései

Fogalomalkotás: XB EM OE PM ALS.
Adatkezelés: XB EM OE.
Hivatalos elemzés: EM OE PM.
Vizsgálat: XB EM OE PM MGG NG.
Módszertan: XB PM ALS.
Projekt adminisztráció: XB ALS.
Erőforrások: XB EM OE PM MGG NG.
Szoftver: DÉLUTÁN.
Felügyelet: XB ALS.
Érvényesítés: XB EM OE PM.
Megjelenítés: XB.
Írás - eredeti vázlat: XB ALS.
Írás - áttekintés és szerkesztés: XB EM OE PM MGG NG ALS.