Normális étrend elrendelése a műtét végén - igazolt vagy túlzott?
Fabian Grass
1 vastagbél- és végbélsebészeti osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected] (F.G.); [email protected] (J. C.); [email protected] (K.L.M.); [email protected] (D.W.L.)
2 Visceralis Sebészeti Osztály, Lausanne Egyetemi Kórház CHUV, 1011 Lausanne, Svájc
Martin Hübner
2 Visceralis Sebészeti Osztály, Lausanne Egyetemi Kórház CHUV, 1011 Lausanne, Svájc
Jenna K. Kedves
3 Hospital Pharmacy Services, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected]
Jacopo Crippa
1 vastagbél- és végbélsebészeti osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected] (F.G.); [email protected] (J. C.); [email protected] (K.L.M.); [email protected] (D.W.L.)
Kellie L. Mathis
1 vastagbél- és végbélsebészeti osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected] (F.G.); [email protected] (J. C.); [email protected] (K.L.M.); [email protected] (D.W.L.)
David W. Larson
1 vastagbél- és végbélsebészeti osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected] (F.G.); [email protected] (J. C.); [email protected] (K.L.M.); [email protected] (D.W.L.)
Absztrakt
A korai újratáplálást a továbbfejlesztett gyógyulási utak (ERP) támogatják. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje az ERP által meghatározott korai újratöltési politika betartását, és összehasonlítsa a korán táplált betegek eredményeit és azokat a betegeket, akiknél a korai táplálást a sebész független döntéshozatala miatt visszatartották. Ebből a célból az összes egymást követő választható vastagbél- és végbélsebészeti beavatkozás (2011–2016) demográfiai, műtéti és eredményadatait egy prospektív módon fenntartott intézményi ERP adatbázisból nyertük le. Az elsődleges végpont a posztoperatív ileus (POI) volt. A műtéti 30 napos eredményt és a tartózkodás időtartamát hasonlítottuk össze az utak által tervezett korai újbóli kezelési mintázaton áteső betegek és azok között, akiknél a korai újbóli kezelés nem volt megfelelő. A 7103 beteg közül 1241 (17,4%) nem felelt meg az ERP újbóli kezelésének. A késleltetett alimentációval rendelkező betegeknél több posztoperatív szövődmény jelentkezett (37 vs. 21%, p Kulcsszavak: táplálkozás, fokozott gyógyulás, vastagbél
1. Bemutatkozás
Amerikai és európai irányelvek a műtét utáni korai orális folyadék- és szilárdanyag-bevitelt szorgalmazzák a tápláltsági állapot perioperatív csökkenésének megakadályozása érdekében [1,2,3]. A korai újbóli kezelés egy multimodális koncepcióba ágyazódik a fokozott gyógyulási utakban (ERP), amelynek célja a műtéttel összefüggő fiziológiai stresszreakció csökkentése [4,5]. Az ERP-ket széles körben elfogadták az ellátás standardaként, mivel csökkenthetik a posztoperatív szövődményeket, és ennek következtében a tartózkodás időtartamát és költségeit [6,7,8]. Míg az uralkodó viták az ideális intraoperatív folyadék kezelésére és a posztoperatív fájdalomkezelésre összpontosítanak, a táplálkozási szempontokat alul lehet értékelni, és „adottnak” tekinthetjük [9]. A közelmúltban megjelent publikációk azonban kimutatták, hogy a normális étrend korai újrakezdése különös kihívást jelent [10,11], és a sebészek annak idején intuitív döntéseket hoznak tapasztalatok alapján, hogy megkerüljék a korai táplálkozáshoz szükséges ERP-ajánlásokat azzal, hogy posztoperatív utasításokat írnak elő ettől a standardtól való eltérés érdekében.
Jelen tanulmány célja annak a kérdésnek a megválaszolása volt, hogy hány beteget rendeltek be az útnak megfelelő újraterápiára, és hogy a sebészek értékelése a normális étrend megtartása szempontjából indokolt-e.
2. Anyagok és módszerek
2.1. Betegek
Ezt a tanulmányt egy globális, fokozott helyreállítási minőségjavító projekt részeként végezték el, és az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyta. A demográfiai és műtéti adatokat a prospektív módon karbantartott ERP adatbázisból nyertük le a 6 éves vizsgálati időszakban (2011–2016). Az ERP-t 2009 novemberében kezdték el, 2010-ben teljes mértékben a Mayo Clinic (Rochester, MN, USA) vastagbél- és végbélsebészeti osztályán, felsőoktatási intézményként, és 2011 januárjától divíziós szabványsá vált. Az adatbázis tartalma korábban már több intézményi sorozatban leírtak, a minimális invazív vastagbél- és végbélműtét utáni megfelelésre és eredményre összpontosítva [12,13,14,15,16].
Asztal 1
Demográfiai és műtéti paraméter.
| Életkor (évek) (átlag ± SD) | 53 ± 18 | 53 ± 18 | 56 ± 18 | 70 év (%) | 1471 (21) | 1177 (20) | 294 (24) | 0,005 | ||||
| Férfi nem (%) | 3614 (51) | 2995 (51) | 619 (50) | 0,453 | ||||||||
| BMI (kg/m 2) (átlag ± SD) | 27 ± 6,9 | 27 ± 6,9 | 27,2 ± 6,7 | 0,349 | ||||||||
| ASA csoport ≥ 3 (%) | 1883 (29) | 1382 (26) | 501 (42) | 3 L | 2965 (42) | 2318 (40) | 647 (52) | 180 perc (%) | 2709 (38) | 2161 (37) | 548 (44) | 1. ábra (bármilyen szövődmény, vérzési szövődmény, POI, anasztomotikus szivárgás, SSI és visszafogadás p 2. ábra). |
Többváltozós elemzés. Az egyváltozós demográfiai és műtéti tételek multivariábilis elemzése (p 1 a POI fokozott kockázatát jelzi. ASA - American Anaesthesiologists Society, ERP - advanced recovery path, IV - intravénás, POI - posztoperatív ileus. Odds ratio, 95% Confidence Interval.
4. Megbeszélés
A betegek 83% -ában az intézményi ERP szerinti normál posztoperatív étrendet az operáló sebész írta fel az eljárás végén, és ezt az intuitív választást a beteg alkata és a műtéti nehézségek motiválták. Azok a betegek, akik az ERP-kompatibilis normális újraterhelési mintát követték, kevesebb átfogó és specifikus posztoperatív szövődményt és rövidebb tartózkodási időt tapasztaltak. Így ez a tanulmány további bizonyítékokkal szolgál a kolorektális műtétek utáni korai posztoperatív újbóli kezelés jótékony hatásáról, és nem támogatja a sebészek intuitív döntését a korai táplálás megkerülésére.
A korai posztoperatív táplálkozás jótékony hatását randomizált, kontrollált vizsgálatok számos metaanalízise bizonyította, amelyet a táplálkozási társadalmak és a fokozott gyógyulási irányelvek is támogattak [19,20,21]. Hiesmayr és mtsai mérföldkőnek számító tanulmánya. multinacionális keresztmetszeti felmérés révén jelentős összefüggést mutatott ki a csökkent táplálékfelvétel és a kórházi halálozás között, amely azt is megmutatta, hogy a betegek több mint fele nem ette meg a kórház által biztosított teljes ételt [22]. A betegek több mint felénél a megnövekedett morbiditás és a csökkent ételfogyasztás eredményeit megerősítette egy nemrégiben végzett ERP-ben kezelt betegek megfigyeléses vizsgálata [10].
Mivel rendkívül fontos, a korai enterális táplálkozás fogalmát be kell építeni egy multimodális táplálkozási megközelítésbe. Az ERP pozitív hatással lehet a standard perioperatív táplálkozási gyakorlatok elfogadására, különösen az alultápláltság észlelésének és időben történő kezelésének fokozásával [26]. A testmozgás, a táplálkozás és a szorongás csökkentése tovább egészíti ki az ERP-t, és megkönnyíti a mindennapi élet alaptevékenységéhez való visszatérést, beleértve a normális táplálkozást is [27]. Tehát a táplálkozási támogatást is magában foglaló rehabilitációs stratégiákat úgy kell tekinteni, hogy azok kiegészítik a korai posztoperatív újbóli kezelés koncepcióját [28,29]. A preoperatív kondicionálás és a fent említett perioperatív táplálkozási koncepció mellett a szigorú folyadékgazdálkodás és a minimálisan invazív műtétek, amelyeket mindkét esetben előnyösen alkalmaztak az ERP-kompatibilis normál étrendben részesülő csoportban, vitathatatlanul tovább hozzájárultak a posztoperatív eredmények javulásához a jelenlegi kohorszban.
Jelen tanulmánynak számos korlátja van megfigyelési tervéből adódóan. A műtéti beavatkozások és a betegségek heterogének voltak ebben a nem kiválasztott kohorszban. Nincs nyilvánvaló ok-okozati mintázat, és a betegekkel és betegségekkel kapcsolatos különböző tényezők, valamint a műtétet követő 24 órán belüli korai posztoperatív szövődmények hatással lehetnek az újbóli kezelésre. A tényleges orális bevitelt ebben a vizsgálatban nem számszerűsítették, feltételezték, hogy az ERP-kompatibilis újraterhelési mintához rendelt betegek étkezésük nagy részét megették. A legújabb tanulmányok szerint a kórházi étrendnek való megfelelés aránya akár 60% volt [10,22]. A jelenlegi intézmény rugalmasabb megközelítést kínál elkötelezett, betegközpontú étkeztetéssel; a megfelelőségi arányt és a kalóriabevitelt ebben a környezetben tovább kell értékelni. Mindazonáltal ez a helyzetelemzés hasznos információkat nyújt a jelenlegi intézményi táplálkozási standard ERP megrendelések megvalósíthatóságáról és az egyes sebészek sajátos szerepéről.
5. Következtetések
Összegzésképpen elmondható, hogy a korai ERP-re-alimentációs rendelési előírásoknak való megfelelés valószínűleg hozzájárult a posztoperatív eredmények javulásához az elektív colorectalis eljárások után ebben a nagy kohorszban. A sebészek intuitív módon úgy döntöttek, hogy eltérnek a tervezett úttól, figyelembe véve a demográfiai és sebészeti tényezőket. Az ERP-kompatibilis újrateremtési sorrend független védőhatása azonban nem támasztja alá a sebészek azon döntését, hogy e kritériumok alapján késleltetik a korai etetést.
Köszönetnyilvánítás
F.G. támogatta a svájci Lausanne-i Société Académique Vaudoise és a svájci Lausanne-i SICPA alapítvány.
Szerző közreműködései
F.G., J.K.L., M.H. és D.W.L. megtervezte és megtervezte a tanulmányt; F.G., M.H., J.K.L. és J. C. elemezte az adatokat; F.G., M.H. és D.W.L. írta a lapot; valamennyi szerző jóváhagyta a végleges kéziratot.
Finanszírozás
Ez a kutatás nem kapott külső támogatást.
Összeférhetetlenség
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
- Normál kórházi és alacsony baktériumtartalmú étrend citopéniában szenvedő betegek intenzív kemoterápiája után
- A tápanyagok nélküli teljes szöveg a migrén „epigenetikus étrendje”, amely igazolja a folát és a DNS esetét
- Különleges étrend a vesekő utáni műtét számára egészségesen
- Az elhízott betegek bíznak a túlsúlyos orvosok étrendi tanácsaiban, mint a normál testsúlyú orvosok
- Ajánlott étrend vesetranszplantációs műtét után