Nyelőcső diverticula

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A nyelőcső diverticulái az egész nyelőcsőben fordulnak elő. Amikor a proximális nyelőcsőben találhatók, Zenker diverticula-ként emlegetik őket, és a „Killian-háromszög” gyengült izomzatának eredményei. A hátsó hypopharynxben található ez a terület különösen érzékeny a megnövekedett nyelőcsőnyomásra, amely a nyelőcső dysmotiltia és a felső nyelőcső záróizom diszfunkciója esetén mutatható ki. A divertikulák kialakulásának ezt a mechanizmusát lüktetésnek nevezik. A Zenker divertikulái nem „igaz” divertikulák, mivel a nyelőcső falának minden szintje nem érintett, kizárólag a nyálkahártya sérül meg az izomzat gyenge területén.

A középső nyelőcső diverticula lehet veleszületett vagy megszerzett. A megszerzett diverticula lehet vagy pulsion diverticula, vagy úgynevezett vontatási diverticula. A vontatási divertikulák akkor alakulnak ki, amikor a mediastinumban lévő külső erők a nyelőcső falára húzódnak. Ez leggyakrabban a fertőzés (hisztoplazmózis, tuberkulózis) vagy a rosszindulatú daganat miatt másodlagos mediastinalis lymphadenopathia jelenlétében jelentkezik.

A disztális nyelőcső diverticula (epiphrenic diverticula) megnövekedett nyelőcsőnyomás jelenlétében is előfordul a dysmotilitás és az alsó nyelőcső záróizom diszfunkció (achalasia, hipertenzív LES) következtében. Zenkershez hasonlóan az epiphrenic diverticula is pseudodiverticula.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos benne, hogy betegének nyelőcső divertikuluma van?

A nyelőcső divertikulákat bárium fecskével diagnosztizálják. A bárium kitölti a divertikulákat, és felfedheti a divertikuláris képződésben részt vevő kóros nyelőcső-mozgékonyságot is.

A. Történelem I. rész: Mintafelismerés:

A nyelőcső divertikulái tünetmentesek lehetnek. Azonban tüneti tünetek esetén a betegeknek különféle panaszai lehetnek, az enyhe dysphagia-tól a visszatérő regurgitációig és aspirációig.

A Zenker-kórban szenvedő tüneti betegek általában halitózisra, dysphagiára, a nyak tömegének érzékelésére és a regurgitációra panaszkodnak, mivel a diverticulum emésztetlen ételekkel telik meg. A Zenker-k időnként elég nagyok lehetnek ahhoz, hogy összenyomják és elzárják a nyelőcsövet. A visszatérő regurgitáció és aspiráció tüdő szövődményei fordulhatnak elő, beleértve a krónikus köhögést, a tüdőgyulladást és akár a tüdő tályogját is.

A középső nyelőcső vontatási divertikulák általában kicsiek és tünetmentesek.

A középső nyelőcső pulzációja és az epiphrenicus diverticulák jellemzően kísérő motilitási rendellenességek hátterében fordulnak elő. A diverticula tüneteit nehéz megkülönböztetni a motilitási rendellenességektől, és ezek közé tartozik a dysphagia, a regurgitáció, az aspiráció és a mellkasi fájdalom.

B. Történelem 2. rész: Elterjedtség:

A nyelőcső divertikulái idősebb betegeknél, általában 50 évnél idősebbeknél vannak jelen. Minden altípus ritka diagnózis. A Zenkers becsült prevalenciája 0,01–11%, és ez a leggyakoribb a nyelőcső divertikulák közül.

C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek utánozhatják a nyelőcső divertikuláit.

Hipertóniás LES vagy UES

A fenti diagnózisok mindegyike nehéz lehet felismerni egy esetleges nyelőcső divertikulumból anamnézis és fizikális vizsga útján, és a megkülönböztetéshez báriumfecske, manometria, endoszkópia vagy pH-monitorozás szükséges.

D. Fizikai vizsgálati eredmények.

A nyelőcső divertikulával rendelkező betegek fizikai vizsgálata általában normális, de előrehaladott esetekben a nyak tömegét, cachexiát és tüdő szövődményeket mutathat.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

1. Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell rendelni a diagnózis felállításához (ha vannak ilyenek)? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A laboratóriumi vizsgálatok nem hasznosak a nyelőcső divertikulák diagnosztizálásában.

2. Milyen képalkotó vizsgálatokat kell rendelni (ha vannak ilyenek) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A nyelőcső diverticulái mellesleg feljegyezhetők a mellkas röntgenfelvételén, a komputertomográfiás (CT) felvételen és az endoszkópián. A bariumfecske azonban a jelzett diagnosztikai vizsgálat, ha egy nyelőcső divertikulum gyanúja merül fel, függetlenül attól, hogy a proximális, középső vagy disztális nyelőcsőben van-e.

A diagnózis felállítása után a betegeknek szükségük lehet nyelőcső-manometriára és pH-monitorozásra, hogy értékeljék a nyelőcső dysmotilitásának és refluxjának mértékét a műtéti beavatkozás irányításához. Az endoszkópiát körültekintően kell végezni, amikor a beteget diszfágia szempontjából vizsgálják, ha a divertikulákat lehetségesnek érzik. A nyelőcső divertikulummal rendelkező betegen végzett EGD növeli a perforáció kockázatát.

F. A diagnózishoz kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

III. Alapértelmezett kezelés.

A nyelőcső divertikulák hagyományos kezelése műtéti. A kevésbé invazív, endoszkópos kezelések szintén nagyon elterjedtek, és olyan betegeknél választják őket, akik nem ideális műtéti jelöltek.

Sebészeti kezelés

Zenkers - Számos különböző műtéti eljárást alkalmaznak a Zenkers diverticula kezelésére, az előnyös lehetőség az egyidejű diverticulectomia és a cricopharyngealis myotomia. A diverticula reszekciója és a fokozott nyomás enyhítése érdekében, amelyről úgy érzik, hogy hozzájárul a Zenkers kialakulásához, a cricopharyngealis (felső nyelőcső záróizom) izom bemetszésre kerül.

Más eljárások magukban foglalják a magányos diverticulectomiát, a diverticulectomia kétlépcsős eljárását, amelyet a cricopharyngealis myotomia követ, és végül egy elszigetelt cricopharyngealis myotomia. Nagyon nagy divertikulákban (10 cm-nél nagyobb) egy további eljárást, a divertikululopsixiát alkalmaztak a divertikulectomia és a myotomia eljárás során észlelt szövődmények csökkentésére. Diverticuloplexiában a diverticula koponyán keresztül húzódik, és a sternocleidomastoidhoz kapcsolódik, majd cricopharyngealis myotomia következik.

Közép- és Epi-phrenic Diverticula - A közép-nyelőcső vontatási diverticula tipikusan kicsi, tünetmentes és gyakran nem igényel javítást. Ha az epiphrenicus és a középső nyelőcső pulsion diverticula tüneti, akkor a lehetséges egyidejű motilitási rendellenességek további értékelését kell elvégezni.

A minimális tünetekkel járó betegeket konzervatív módon kell kezelni. A súlyos tünetekkel küzdő betegek tovább értékelhetők műtéti beavatkozás során, diverticulectomiával és hosszú esopagealis myotomiával (amely enyhíti a mögöttes/kauzális megnövekedett intraluminális nyomást). Antireflux eljárás egyszerre fordulhat elő, ha preoperatív pH-szondával kimutatják. Gondos értékelés szükséges a műtéti beavatkozás folytatásának szükségességéről. Ez a műtét hagyományosan posterolaterális thoracotomiával történt, de a közelmúltban laparoszkópos megközelítéseket írtak le.

Endoszkópos megközelítések

Számos endoszkópos terápia is rendelkezésre áll a Zenkers diverticulum kezelésére, amelyekről kimutatták, hogy jó tünetmentességet nyújtanak, miközben csökkentik a perioperatív szövődmények arányát. CO2 lézert vagy endoszkópos tűzőt alkalmazva a diverticula hátsó nyelőcsője és elülső oldala által alkotott közös falat egy lumen képezi. Mindkét eljárás hatékonynak bizonyult, bizonyos bizonyítékokkal arra vonatkozóan, hogy az endoszkópos tűző segítségével csökkent a perforáció kockázata.

A. Azonnali irányítás.

A kórházba való felvételt igénylő nyelőcső divertikulákkal rendelkező betegek általában javítást igényelnek, vagy kórházba kerülnek a divertikulák szövődményei, beleértve az aspirációt vagy a súlyos alultápláltságot. Ezeknek a szövődményeknek a kezelése fontos a műtéti beavatkozás előtt. Jelenlétük azonban jelzi a diverticula helyreállítását igénylő betegség súlyosságát is.

B. Testi tippek a menedzsment irányításához.

A műtét utáni és a beavatkozás utáni láznak fel kell hívnia a mediastinitis/perforáció megfontolását.

A műtéti sebet ellenőrizni kell a megfelelő gyógyulás érdekében.

C. Laboratóriumi tesztek a kezelésre adott válaszok és a kiigazítások ellenőrzésére.

A betegek általában 1-2 napig NPO-k a javítás után. A diéta megkezdése előtt gastrograffin fecskét hajtanak végre, hogy megerősítsék a sikeres beavatkozást komplikációk nélkül.

D. Hosszú távú irányítás.

A betegeket perioperatív módon kell követni a tünetek tartós megszűnésének és a szövődmények kialakulásának biztosítása érdekében.

E. A menedzsment gyakori buktatói és mellékhatásai.

A dokumentált perioperatív mortalitási arány a cricopharyngealis myotomiában diverticulectomiával vagy anélkül körülbelül 1,8%

A diverticulectomia és a cricopharyngealis myotomia szövődményei a következők:

◦ A hangszál bénulása, amely gyakran átmeneti (3,1%)

◦ Esophagocutan fistula (1,8%)

IV. Kezelés együttes megbetegedésekkel.

A. Veseelégtelenség.

A kockázat/haszon arány és a perioperatív kezelés tipikus preoperatív értékelése CKD-s betegeknél.

B. Májelégtelenség.

Májbetegeknél a kockázat/haszon arány és a perioperatív kezelés tipikus preoperatív értékelése.

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.

Tipikus preoperatív értékelés a kockázat/haszon arány és a perioperatív kezelés érdekében szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

D. koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség.

Tipikus preoperatív értékelés a kockázat/haszon arány és a perioperatív kezelés érdekében koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.

E. Cukorbetegség vagy más endokrin problémák.

Nincs változás a szokásos irányításban.

F. Malignitás.

Nincs változás a szokásos irányításban.

G. Immunszuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

Fontolja meg a stressz dózisú szteroidokat perioperatív módon.

H. Elsődleges tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).

Krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél valószínűleg nagyobb a pulmonalis tünetek súlyossága és a COPD/RAD gyakori súlyosbodása, ha aspirációs elem van jelen.

I. Emésztőrendszeri vagy táplálkozási kérdések.

A nyelőcső elzáródásából vagy krónikus regurgitációjából eredő súlyos alultápláltság esetén a műtét előtt szükség lehet gasztrosztómia cső elhelyezésére.

J. Hematológiai vagy alvadási kérdések.

A koagulopátiás betegeket a műtéti beavatkozás előtt korrigálni kell FFP-vel és K-vitaminnal, cél koagulációs profillal és vérlemezkékkel, a sebész preferenciájától függően.

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés.

Nincs változás a szokásos irányításban.

V. Ápolás átmenetei.

A. Kijelentkezési szempontok kórházi kezelés alatt.

Ha a javítás utáni beteg lázas lesz, vagy a fájdalom súlyosbodik, értékelje a műtéti bemetszés helyét, és ellenőrizze a sima röntgenfelvételt a CT mellkas vagy a lágyrész nyakának figyelembevételével, hogy értékelje a mediastinitist. Ha a képalkotás során a paratrachealis szövetek kiszélesedése mutatkozik a mediastinumban vagy a nyak lágy szövetében található gáz jelenlétével, akkor a betegnek azonnali légúti felmérést, antibiotikumokat és kialakuló műtéti eltávolítást igényel.

B. A tartózkodás várható hossza.

A betegek általában a műtét utáni 3. napon jelentkeznek.

C. Mikor áll készen a beteg a mentesítésre.

Miután a műtét utáni képalkotás komplikációk nélkül megfelelő divertikuláris helyreállítást mutat, a beteg folytathatja a diétát. Ha ezt tolerálják, és nincsenek műtéti szövődmények jelei, akkor a beteget elengedhetik.

D. A klinika nyomon követésének megszervezése.

1. Mikor kell rendezni a klinika nyomon követését és kivel.

A páciensnek nyomon kell követnie azt a sebészt vagy endoszkógust, aki 1-2 hét alatt elvégezte a reparatív eljárást a sebellenőrzés és a tünetek újraértékelése érdekében. A betegeket általában lágy, mechanikus diétával bocsátják ki, és az étrend előrehaladása előtt nyomon követésre szorulnak.

2. Milyen vizsgálatokat kell elvégezni a mentesítés előtt, hogy a legjobb klinika első látogatása lehetővé váljon.

3. Milyen vizsgálatokat kell rendelni járóbetegként a klinika látogatása előtt vagy annak napján.

E. Elhelyezési szempontok.

F. Előrejelzés és betegtanácsadás.

Mind a műtéti, mind az endoszkópos modalitásoknak magas a tünetjavulásuk aránya (> 90%). A műtéti beavatkozáshoz kapcsolódó perioperatív mortalitás körülbelül 1,8%. A Zenkers diverticula esetében a recidíva a diverticulectomia és a cricopharyngealis myotomia után körülbelül 3,6%. Az endoszkópos megközelítéseknél a szövődmények aránya csökkent a műtéti beavatkozáshoz képest.

Azoknál a betegeknél, akiknél a dysphagia és a regurgitáció visszatérő tünetei jelentkeznek, nyomon kell követniük a diverticula kiújulásának vagy a műtéti szövődmények, például a nyelőcső szűkületének értékelését.

VI. Betegbiztonsági és minőségi intézkedések.

A. Alapmutatók és dokumentációk.

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megakadályozására.

A betegeket mechanikus lágy étrend mellett kell elbocsátani, és a diétát csak a nyomon követésig szabad előre haladni.

A betegeket megfelelő fájdalomcsillapítással kell elbocsátani.

Az eljárás után egy hétig nincs nehéz emelés vagy megerőltetés.

VII. Mi a bizonyíték?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3. hely. - A nyelőcső diverticulája. Surg Clin North Am. köt. 85. 2005. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. „A garat (Zenker) divertikuluma a nyelőcső felső záróizmának nyílásának rendellenessége.”. Gasztroenterológia. köt. 103. 1992. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. „Az alsó oesophagealis záróizom diszfunkció az epifrén diverticulum funkcionális rendellenességének része.”. Br J Surg. köt. 96. 2009. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. „Zenker divertikuluma: átértékelés.”. Am J Gastroenterol. köt. 91. 1996. 1494-1498.

Feeley, M. „Zenker divertikuluma: A divertikulectomia és a cricopharyngealis myotomia műtéti szövődményeinek elemzése.”. Gégetükör. köt. 109. 858. o

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. „Rugalmas endoszkópos Zenker divertikulotomiája: kupakkal segített technika vs. divertikuloszkóp által segített technika.”. Endoszkópia. köt. 39. 2007. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. "Endoszkópos tűzési technika a Zenker diverticulum és a nyitott nyakú technika kezeléséhez: közvetlen összehasonlító töltéselemzés.". Arch Otolaryngol Head Neck Surg. köt. 128. 2002. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. "Endoszkópos vágott divertikulosztómia Zenker divertikulumához: az irodalom és a tapasztalatok áttekintése 159 egymást követő esetben.". Gégetükör. köt. 113. 2003. 957–965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. “Endoszkópos diverticulotomia a Zenker divertikulumának kezelésére: 102 beteget nyernek kapcsolt endoszkópiával.”. Ann Otol Rhinol Laryngol. köt. 108. 1999. 810-5.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.