Emelt JVP/CVP

Emelkedett nyaki vénás nyomás/központi vénás nyomás

I. Probléma/állapot.

A megnövekedett nyaki vénás nyomás (JVP) fizikális vizsgálati eredménye sarkalatos információt nyújthat az ágy melletti klinikus számára. Az emelkedés mértéke közvetlenül tükrözi a központi vénás nyomást (CVP) vagy a jobb pitvari nyomást, viszont tükrözi a potenciális pulmonális hipertóniát és/vagy megnövekedett bal oldali töltési nyomást. A kevésbé gyakori finomságok közé tartoznak a tricuspid regurgitációt tükröző kiemelkedő kamrai hullámok (V hullámok) és a pitvari kánon hullámok (A hullámok), amelyek a teljes szívblokk hátterében fordulnak elő, és a pitvari szisztolé egy zárt tricuspidális szeleppel szemben. A kritikus fizikai vizsgálati eredmény sikeres értelmezésének lényege egy pontos és megbízható módszer kidolgozása és az eredmények világos közlése.

II. Diagnosztikai megközelítés.

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

Akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF), legyen az csökkent vagy konzervált bal kamrai ejekciós frakció, a differenciáldiagnózis leggyakoribb eleme. A megemelkedett jobb oldali szívnyomás, amely közvetlenül felelős ezért a megállapításért, a jobb és/vagy a bal oldali ADHF-nek tudható be, amelyek viszont széles differenciáldiagnózissal rendelkeznek. További kevésbé általános szempontok a konstriktív pericarditis, a szív tamponádja, a feszültség pneumothorax és a pulmonalis hipertónia a bal szívelégtelenség klinikai jellemzői nélkül.

B. Írjon le egy diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára.

A klinikai anamnézis jelentősen változhat az ilyen lelettel rendelkező betegeknél és rendellenességeinek mértékében. Az ADHF esetében a legfontosabb annak meghatározása, hogy van-e bal-, jobb- vagy mindkettő.

1. A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

A kórelőzménynek a dyspnoe, az orthopnea, a paroxizmális éjszakai dyspnoe és az ödéma jelenlétére vagy hiányára kell összpontosítania. Ezeknek a változásoknak és a súlyosságnak az időbeli lefolyását meg kell jegyezni, mivel az ADHF terápiái szorosan kapcsolódnak a súlyossághoz, a New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztálya szerint. Ezen tünetek hiányában a tüdőbetegség jellemzőire, például köhögésre, foglalkozási expozícióra és a kötőszöveti betegség tüneteire kell törekedni.

2. Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A jugularis vénás nyomás felmérésének abszolút kulcsa a páciens helyzetének megváltoztatása, amíg vénás pulzációk nem láthatók a nyakon. Belső vagy külső jugularis vénák használhatók ellenőrzésre, feltéve, hogy a jellegzetes kétkomponensű hullám (A és V hullám) létezik annak biztosítására, hogy a szelepek vagy egyéb obstruktív elváltozások ne legyenek jelen. Ha a véna pontos helye kérdéses, kérjük, hogy a beteg hajtsa végre a Valsalva manővert, amely sok esetben elnyeli a jugularis vénás rendszert és láthatóvá teszi őket.

Fontos a megfelelő megvilágítás, bár a zseblámpa gyakran nem olyan hasznos, mint az általános környezeti fény - az ágy feje melletti világítás árnyékot vet a nyakra, és egyszerűbbé teszi az értékelést. Egyes betegeknél a vénás pulzációk csak akkor lehetnek láthatóak, amikor teljesen hanyatt fekszenek, másoknál csak egyenesen ülve. A páciens magasságának mértéke önmagában a méréstől független, de elengedhetetlen a pulzálás látásának folyamatához a mérés végrehajtásához.

Bizonyos esetekben nehéz lehet megkülönböztetni a vénás és az artériás pulzációt. Azáltal, hogy a kéz ulnáris oldalát finoman a nyak tövéhez helyezi, elegendő nyomással a vénák elzárásához, ez blokkolja a vénás pulzációkat, és ami megmarad, artériás marad. Ezután a kéz elengedése lehetővé teszi a vénás pulzáció folytatását, és a vizsgáztató megállapíthatja, hogy a látható valóban vénás volt-e. Ha nem, akkor a beteget valószínűleg felfelé vagy lefelé kell áthelyezni. Ismét rendkívül hasznos lehet a Valsalva manőver végrehajtása ezen a ponton: a vénák duzzadásának és emelkedésének látása azt mondja a vizsgáztatónak, hogy a beteget alacsonyabban kell elhelyezni.

A pulzációnak a légzéstől függően változnia kell, az inspiráció alatt csökken. A mérést a lejárati idő lejárta után végezzük. A CVP becsléséhez határozza meg a jugularis vénás pulzáció és a szegycsont közötti FÜGGŐLEGES (a lineáris ellentétben) távolságot, és adjon hozzá 5 cm-t. A „kardiológus állandója” 5 cm - a sterna szög és a jobb pitvar közötti távolság körülbelül 5 cm és állandó marad a beteg fekvésétől függőleges helyzetbe állításáig (más néven Lewis módszereként). A függőleges távolság plusz 5 összege a CVP, centiméteres vízben, a légköri nyomás felett, ezzel a módszerrel. A normál CVP 4-6 cm H2O. Ezzel a módszerrel a becsült CVP> 8 cm H2O pozitív valószínűségi aránya 9,7 az emelkedett CVP invazív katéterezéssel történő kimutatásához, és a 6,3 pozitív valószínűségi arány a csökkent LV ejekciós frakció kimutatásához, transthoracalis echokardiográfiával mérve.

A CVP pontos becslése nemcsak a diagnózisban segíthet, hanem rendkívül hasznos lehet a terápia monitorozásában, például a diurézisre adott válaszként napról napra.

A félreértések elkerülése érdekében elengedhetetlen az ágy melletti klinikai leletek gondos közlése. Különösen azoknál a betegeknél, akiknél a test habitus megnehezíti a pontos felmérést, a vizsgáztatót arra ösztönzik, hogy közölje, hogy a jugularis vénás feszülés „nem volt látható”, ahelyett, hogy kijelentette volna, hogy negatív vagy nincs.

3. Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A transthoracalis echokardiográfia megbízhatóan meghatározhatja, hogy fennáll-e a szívműködési zavar, és ha igen, milyen mértékben. Néhány nagyon elhízott betegnek vagy más okból gyenge ultrahangablakkal rendelkezőnek többszörös kapuzott felvétel (MUGA) vizsgálatra lehet szüksége a bal kamrai ejekciós frakció pontosabb értékeléséhez.

Ha az echokardiogram normális baloldali funkciót javasol, de a megemelkedett jobboldali nyomás összhangban áll a pulmonális hipertóniával, a mellkasi képalkotás és a tüdőfunkciós tesztek segíthetnek annak meghatározásában, hogy jelen lehet-e elsődleges tüdőfolyamat. Végül a poliszomnográfia az arany standard teszt az obstruktív alvási apnoe diagnosztizálására.

Az agy natriuretikus peptid (BNP) szintje (vagy a pro-N-terminális BNP szint) felhasználható a szívelégtelenség szabályozására vagy kizárására, bár a specifikus vizsgálattól függően nem szívbetegségekben, például tüdőembóliában és súlyos obstruktív állapotban is emelkedhet. tüdő betegség.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

A szívelégtelenség diagnosztizálására nincsenek konkrét kritériumok, mivel ez a szív- és/vagy tüdőbetegség miatti volumen-túlterhelés klinikai szindróma. Hasznos konstrukcióknak kell megvizsgálniuk, hogy van-e túlterhelés a bal, a jobb vagy a kettő között, és ha van szív rendellenesség, legyen az szisztolés vagy diasztolés jellegű.

D. A probléma kiértékeléséhez kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

A BNP soros mérése valószínűleg nem nettó értékű. Az egyszeri mérések, különösen ha nagyon magasak vagy nagyon alacsonyak, rendkívül hasznosak lehetnek a differenciáldiagnózisban.

III. Kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyik.

A. A klinikai probléma kezelése megemelt nyaki vénás nyomást.

Az emelkedett CVP gyanús etiológiájától függ.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

Jelentős pulmonalis hipertóniában szenvedő betegek, bal oldali szívbetegséggel együtt különösen nehéz klinikai kihívást jelentenek. JVP-jük valószínűleg mindig magas lesz, és nem tükrözi a megnövekedett bal oldali töltési nyomást. E betegek túlzott csökkentése az előterhelés miatt a jobb kamrai szívteljesítményhez, a bal oldali töltéshez és a szisztémás hipoperfúzióhoz vezethet. Ez az alacsony szívkibocsátási állapot klinikailag hipotenzióként, szinkopéként és veseelégtelenségként jelentkezhet.

IV. Mi a bizonyíték?

Sapira, JD. „Az ágy melletti diagnózis művészete és tudománya”. 1990.

McGee, S. „Bizonyítékokon alapuló fizikai diagnózis”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. „A külső nyaki vénás vizsgálat hasznossága a megemelkedett központi vénás nyomás kimutatásában kritikusan betegekben”. Arch Intern Med. köt. 166. 2006. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. „Van-e pangásos szívelégtelensége ennek a sürgősségi osztályon lévő dyspneás betegnek?”. JAMA. köt. 294. 2005. 1944-1956.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.