Nyelőcső Diverticula

Edgar Achkar

A Clevelandi Klinika Emésztési Betegség Intézetének alelnöke

G&H Melyek a nyelőcső diverticula különféle megnyilvánulásai?

EA A divertikulák a gyomor-bél traktus mentén fejlődnek ki, és gyakran csupán kíváncsiságot jelentenek, amely nem okoz komplikációkat. Nincs ez másként a nyelőcsőben sem. Ha a divertikulák tünetek, kezelni kell őket, de ha teljesen tünetmentesek, akkor kezeletlenül hagyhatók. A diverticula a nyelőcsőben meglehetősen ritkán fordul elő a test más területeihez képest; becslések szerint a diverticula az összes bárium-gasztrointesztinális röntgenfelvétel kevesebb mint 1% -át, és valószínűleg a dysphagia összes esetének kevesebb mint 5% -át teszi ki. Így a nyelőcső diverticula nem gyakori probléma. Minden korban előfordulhatnak, de leginkább a felnőtteknél fordulnak elő. Időseknél a Zenker diverticula nagyobb gyakorisággal fordul elő, mint a többi diverticula típus.

A nyelőcső divertikulák különféle típusainak megkülönböztetésénél valószínűleg a felső, a középső és az alsó nyelőcső anatómiai felosztása a legalkalmasabb. Ez a három csoport divertikulákból áll, amelyek a nyelőcső felső részében fordulnak elő, jellemzően a Zenker divertikulák; kicsi divertikulák, amelyek a nyelőcső közepén fordulnak elő; és az úgynevezett epiphrenic diverticula, amelyek közvetlenül az alsó nyelőcső záróizom felett helyezkednek el. Technikailag a Zenker diverticula garat, nem nyelőcső, diverticula, mivel a felső nyelőcső záróizom felett helyezkedik el, de bevett gyakorlat, hogy a nyelőcső diverticuláival együtt szerepelnek.

G&H Meg tudná magyarázni ezen divertikulák patofiziológiájának jelenlegi megértését?

EA A patofiziológia szempontjából a legjobb megértésünk a Zenker divertikulummal kapcsolatos. Mint fent említettük, a Zenker divertikulum a nyelőcső felett, pontosabban az izomrostok közötti gyengeségi ponton fordul elő, ahol kidudorodás következik be, ami divertikulum kialakulásához vezet. Azt azonban senki sem tudja pontosan, miért fordul elő a hiba. Évek óta uralkodó elmélet szerint a dudor a garat összehúzódása és a felső záróizom ellazulása közötti koordinációtól mentes volt, ami létrehozta az úgynevezett „cricopharyngeal achalasia” -ot. Újabb és újabb vizsgálatok azonban nem támasztották alá ezt az elméletet, mivel úgy tűnik, hogy nincs koordináció. A legjobb elmélet, bár nem rendelkezik csillagszerű bizonyítékokkal, az, hogy a garat összehúzódik egy teljesen nem nyíló záróizom ellen; így a nyílásnak ez a csökkenése vagy a záróizom megfelelőségének csökkenése végül a garat hozamát hozza létre és tasakot hoz létre. Ez az elmélet megmagyarázhatja, miért látják a Zenker divertikulumot gyakrabban az időseknél, mivel szövetük kevésbé rugalmas, és könnyebben összeomlik.

Ami a midesophagust illeti, hagyományosan kétféle diverticulát figyeltek meg: vontatási diverticula és pulsion diverticula. A vontatási diverticula állítólag a mellkas hegesedése, összenövése vagy rostos szövete miatt jelentkezik, amely a nyelőcső falának egy részét húzza, ami kis dudort hoz létre. Ez gyakran előfordult a múltban, amikor a tuberkulózis és más fertőzések gyakoribbak voltak; így ezek a divertikulák jelenleg nem olyan gyakoriak. Ezzel szemben a pulsion diverticula, amelyet jelenleg meglehetősen gyakran látunk, kis tasak a nyelőcső közepén, amelyet a nyelőcső falának egy részére kifejtett rendellenes erők okoznak, ami a nyálkahártya kiáramlását eredményezi az izomrétegen keresztül. Azonban nem igazán számít, hogy a divertikulumot tapadás vagy pulzálás okozza-e. Gyakorlati szempontból az alsó vagy középső nyelőcső divertikulumát a fal gyengesége okozza, és nem világos, hogy ez a gyengeség miért fordul elő. Néhány motilitási tanulmány, bár csak néhány, kimutatta az izomösszehúzódások gyengeségét. A lényeg az, hogy ezek a divertikulák kicsik és általában nem igényelnek semmilyen beavatkozást.

Az alsó nyelőcsőben az epifrén divertikulákat tipikusan pulzációs divertikuláknak tekintik. A nyelőcső falát tolják, és legtöbbször ezek a divertikulák az alsó nyelőcső és az alsó záróizom közötti koordináció következményei. Ez jellemzően achalasiában figyelhető meg; végül nemcsak a nyelőcső tágul, hanem tasakok is kialakulnak.

Előfordul, hogy a középső vagy az alsó nyelőcsőben a diverticula vagy disztális szűkület (bár ezek az esetek meglehetősen ritkák), vagy olyan művelet (pl. Ciszta eltávolítása a nyelőcsőből) miatt alakulnak ki, amely gyengíti a területet, és végül dudort hoz létre.

G&H Van-e szerepe a reflux betegségnek a Zenker diverticulum patogenezisében?

EA Az egyik népszerű elmélet szerint a Zenker divertikulum oka lehet a reflux. Ennek az elméletnek az alátámasztására azonban nincs semmi bizonyíték. Néhány vizsgált, Zenker divertikulummal rendelkező beteg refluxra utal, míg másoknak nincs, másoknak gyomorégésük van, míg másoknak nincs; nincs összefüggés a reflux betegség és a Zenker diverticulum között, pedig ezt a tévhitet elég gyakran hallom. Ez a feltételezett kapcsolat valószínűleg annak a koncepciónak a kiterjesztése, hogy a savas reflux torok tüneteket okozhat, így nemcsak köhögés és gégegyulladás, hanem a torok teltségének érzése, a Zenker diverticulum és más kapcsolódó tünetek is.

G&H Mi a viszonya a Zenker diverticulumnak a cricopharyngealis rúdhoz, ha van ilyen?

EA A cricopharyngealis rúd, a felső nyelőcső záróizom kiemelkedő része a röntgenfelvételen, egy kapcsolódó állapot, amelyet gyakran emlegetnek a radiológiai jelentésekben. Legtöbbször nem okoz tüneteket, és ha a betegnek nincs diszfágia vagy divertikulum, akkor az állapot figyelmen kívül hagyható. A diszfágia miatt panaszkodó betegeknél alkalmanként cricopharyngealis sáv látható. Ebben a forgatókönyvben a fentiekben a Zenker diverticulumra vonatkozóan ismert, a csökkent nyitás rendellenességek jelennek meg a cricopharyngealis betegeknél. Azt azonban nem mondhatom, hogy a két feltétel szükségszerűen összefüggne egymással, mivel nincsenek jelentősebb vagy gyakori jelentések arról, hogy krikofaringealis bar, majd divertikulum alakulna ki a betegekről. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy mindkét állapot ugyanazon a területen található, és ugyanazt a rendellenességet mutatják.

G&H Milyen tünetei vannak a nyelőcső diverticulájában szenvedő betegeknek?

EA A Zenker diverticula történetének korai szakaszában a betegek tünetmentesek lehetnek, és előfordulhat, hogy a röntgenfelvételen apró diverticulákat látunk, annak ellenére, hogy a betegek nem panaszkodnak. Idővel a betegeknél köhögés, hiperszaliváció, a torkon tapadó ételérzet alakulhat ki, és amint a diverticulum nagyobb lesz, az étel elhelyezkedhet ott, ami miatt a betegek ismételten megköszörülik a torkukat, és visszaforgatják az olykor órákkal korábban elfogyasztott ételeket. Ez az utolsó tünet hasznos klinikai tipp a diverticula diagnosztizálásához.

A midophagusban a divertikulák többsége tünetmentes és röntgenfelvételen fedezhető fel, ellentétben az epiphrenicus diverticulákkal, amelyek tüneti tünetek lehetnek abban az értelemben, hogy táplálék kerülhet oda és regurgitáció következhet be. Azonban ezekhez a divertikulákhoz társuló fő tünet a kísérő motilitási rendellenességből származik, amely legtöbbször achalasia. Tehát, ha a betegnek diszfágia, regurgitációja és divertikuluma van, akkor a betegnek valószínűleg motoros rendellenessége is van.

G&H Megbeszélné az ilyen körülmények között alkalmazott diagnosztikai módszereket?

EA A divertikulák kimutatására a leghatékonyabb módszer, legyen az Zenker, középső vagy epifrén, a bárium röntgenfelvétel. Az endoszkópiával kimutatható a diverticula, de hiányozhat is, ha a nyílások kicsiek. Azonban ezeknél a betegeknél az endoszkópia veszélyes lehet. A Zenker divertikulumban körültekintésre van szükség az endoszkópia során, mert a divertikulum a felső záróizom felett helyezkedik el, ahol az endoszkóp korlátozott láthatósággal tolódik le. Az endoszkóp megcsúszhat a tasak belsejében, és ha tovább nyomja, perforáció léphet fel. A perforáció nem fordul elő gyakran, de lehetséges és szem előtt kell tartani az endoszkópia elvégzése során. Ez nem azt jelenti, hogy egy Zenker divertikulummal rendelkező személy nem alkalmazható; csak körültekintően kell őket körbe venni. Ugyanezt a figyelmeztetést kell szem előtt tartani a nyelőcső alsó részén lévő divertikulák esetében is, bár ezeknél a betegeknél az endoszkópia biztonságosabb. Így az endoszkópia nem a leghatékonyabb módszer a diagnózishoz. A motilitási vizsgálatokat csak az epiphrenic diverticulákban jelzik, hogy kizárják a lehetséges motoros rendellenességeket. Ezek az egyetlen releváns diagnosztikai módszerek a nyelőcső divertikulákban.

G&H Melyek a leghatékonyabb kezelési lehetőségek a különféle divertikulák esetében?

EA Mint fent említettük, a nyelőcső divertikulái gyakran tünetmentesek, ezért nem igényelnek kezelést; mindazonáltal azt a néhány divertikulumot, amelyhez tünetek társulnak, szorgalommal kell folytatni a kiváltó ok felderítése és a megfelelő kezelés érdekében. Semmiféle diverticula esetén nincs orvosi kezelés. Ha a divertikulum tüneti, műtéti vagy endoszkópos kezelést kell megpróbálni (bár alkalmanként előfordulhat, hogy nem lehet kezelést alkalmazni). Ha a Zenker divertikulum nagyon kicsi és tünetmentes, akkor minden bizonnyal kezeletlen maradhat, mert nem világos, milyen gyorsan nő. Egy évvel később röntgenfelvételt lehet elvégezni, és ha a divertikulum nem nőtt meg, akkor egy évvel később újabb röntgenfelvételt lehet végezni, és így tovább, de ebben a helyzetben nincsenek útmutatások. Ha a Zenker divertikulum tüneti, a kezelés általában reszekció, amelyet hagyományosan műtéti úton végeznek. A reszekcióval a divertikulumot kivágják, és egyidejűleg cricopharyngealis myotomiát hajtanak végre a záróizom nyomásának csökkentése és a divertikulum későbbi megújulásának megakadályozása érdekében. Tehát, ha diverticulectomiát hajtanak végre, akkor a cricopharyngealis myotomiát is el kell végezni.

A nyelőcső divertikulák endoszkópos kezelése nem túl népszerű az Egyesült Államokban, de némi érdeklődésre számot tartanak. Európában az endoszkópos kezeléseket az otolaryngológusok kezdték elvégezni, akik merev endoszkópot helyeznek át a diverticulumra, és ahelyett, hogy eltávolítanák a diverticulumot, átvágják a hidat a diverticulum és a záróizom között, és kommunikációt teremtenek a diverticulum és a nyelőcső között, és myotomia egyidejű végrehajtása. Ezt a kezelést lézerrel vagy anélkül is el lehet végezni, és sokak szerint elfogadott terápiás forma. Az általam ismert sebészek többsége azonban a Zenker diverticula-t inkább a hagyományos műtéti módszerrel kezeli.

A midesophagus divertikulái ritkán igényelnek kezelést, az epiphrenic diverticula pedig ritkán teszi szükségessé a diverticula eltávolítását. Valószínűbb, hogy a kísérő motoros rendellenesség kezelésére van szükség; például achalasia esetén pneumatikus dilatáció vagy műtéti myotomia végezhető. Meg kell jegyezni, hogy a divertikulum jelenléte még pneumatikus dilatátorral sem ellenjavallat az achalasia kezelésében. Intuitív módon ez a kombináció veszélyesnek tűnhet, de erre a kapcsolatra nincs bizonyíték. Természetesen, óvatossággal, megfelelő kezelést lehet alkalmazni.

G&H Az étrendi korlátozások hasznosak ezeknél a betegeknél?

EA Az étrendi korlátozások nem hasznosabbak ezeknél a betegeknél, mint azoknál az achalasiában szenvedő betegeknél, akik amúgy is evéssel küzdenek. A Zenker diverticula-ban szenvedő betegeknek általában nehézségeik vannak a szilárd ételekkel kapcsolatban, ezért az ezekben a betegeknél elhelyezkedő ételek ezt a speciális étrendi ajánlásoktól függetlenül meg fogják tenni.