Oophoropexy visszatérő petefészek torzió esetén

1 Saint Mary kórház, a központi manchesteri egyetemi kórházak NHS Foundation Trust, Oxford Road, Manchester M13 9WL, Egyesült Királyság

Absztrakt

Egy 31 éves nullapáros beteg háromnapos kórelőzményben jelentkezik a jobb oldali, kóros hasi fájdalom és az ezzel járó hányinger. Ez a beteg korábban kétszer mutatott jobb oldali petefészek torziót a policisztás petefészkek hátterében az elmúlt két egymást követő évben. A vérvizsgálatok normálisak voltak. A korábbi kórelőzmények miatt magas volt a klinikai gyanú indexe, hogy ez további torzió lehet. Ezért a beteget színházba vitték diagnosztikai laparoszkópia céljából, és további jobb oldali petefészek torziót figyeltek meg. Ekkor oophoropexiát hajtottak végre az uterusacralis szalagon, hogy megakadályozzák a további torziót a betegek termékenységének megőrzése érdekében. Ebben a cikkben részletesen bemutatjuk ezt az esetet, és áttekintjük a petefészek torzióját is, ideértve a kockázati tényezőket, az előadást és a vezetéssel kapcsolatos jelenlegi gondolatokat.

1. Bemutatkozás

A petefészek torziója gyakori nőgyógyászati vészhelyzet, az esetek többségében reproduktív korú nőknél fordul elő [1]. A petefészek torziója magában foglalja a petefészek elfordulását szalagos támaszain, ami gyakran a vérellátás megszakadásához és egyes esetekben nekrózishoz vezet. Azonnali diagnózis kiemelkedő fontosságú a petefészek és a tubus működésének megőrzésében. A torzió nagyobb valószínűséggel fordul elő a jobb oldalon - valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy az infundibulopelvicus szalag hosszabb a jobb oldalon, és/vagy a szigmoid vastagbél jelenléte miatt, amely megakadályozza a torziót a bal oldalon [2]. A petefészek torziója nagyobb valószínűséggel fordul elő a megnövekedett súlyú vagy átmérőjű adnexában is [3]. Néhány olyan esetről beszámoltak, amelyek a torziót a policisztás petefészek szindrómával kapcsolják össze a megnövekedett petefészek-térfogat miatt [4]. Egyes szakértők azt javasolják, hogy az oophoropexiát gyermekkorban petefészek torzió esetén kell végrehajtani, hogy megakadályozzák a kiújulást, különösen akkor, ha egy petefészket eltávolítottak [5]. Az oophoropexy rutinszerű alkalmazásával kapcsolatban azonban kétségek merülnek fel, mivel a jövőbeni termékenységre gyakorolt hatása miatt nincsenek hosszú távú nyomonkövetési vizsgálatok.

2. Esetismertetés

Egy 31 éves nullapáros nő, akiről ismert, hogy policisztás petefészke van, jobb oldali alsó hasi fájdalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon. A páciens kijelenti, hogy a fájdalom „pontosan ugyanaz, mint amikor korábban petefészek torziója volt”, nagyon magas fájdalom pontszámmal. A beteget az utóbbi két évben kétszer szenvedett jobb oldali petefészek torzió, és mindkét alkalommal különböző sebészek végeztek laparoszkópos detorációt.

A beteg nem tudta elviselni az ultrahangot a felvétel napján. A vérvizsgálatok nem voltak figyelemre méltók, eltekintve az enyhén emelkedett C-reaktív fehérjétől (CRP), 19 mg/l-nél. A differenciáldiagnózis a visszatérő petefészek torzióból, méhen kívüli terhességből, tuboovariás tályogból és vakbélgyulladásból állt. Negatív szérummal kizárták a méhen kívüli terhességet

-HCG a felvételkor. A tuboovariás tályogot valószínűleg nem okozták, mivel a beteg apyrexialis volt, és a gyulladásos markerek normálisak voltak. A vakbélgyulladás normális gyulladásos markerekkel és peritonizmus jeleivel sem volt valószínű. A vakbélgyulladást azonban a tervezett laparoszkópián azonosítani lehetett volna. Az ismételt petefészek torzió volt a legvalószínűbb diagnózis, tekintettel a kórelőzményére és hasonló tüneteire az előző két felvétel során.

Megalapozott beleegyezés után a beteg diagnosztikai laparoszkópián esett át, amelyből kiderült, hogy a jobb petefészek és a cső kétszer kínzott. A petefészket és a csövet csavarták (detorzió), a jobb petefészket pedig a jobb uterusacralis szalaghoz rögzítették két 1,0 PDS-os varrat (oophoropexy) segítségével, mivel ez volt a harmadik eset, amikor petefészek-torziót szenvedett a jobb oldalon. A bal cső és a petefészek normális, a méh normális volt. A függelék normális volt. Ebben az esetben ezt az oophoropexy módszert választották, mivel nem volt semmilyen figyelemre méltó uteroovarianus szalag megnyúlás és technikai könnyedség. Továbbá, meghatározva az ureter utat a petefészek és az uterusacralis szalag rögzítése előtt, sikerült elkerülnünk a medence oldalsó falát, és ezáltal minimalizáltuk az ureter és az erek károsodásának kockázatát (lásd 1., 2., 3. és 4).

A nőnek nem volt figyelemre méltó posztoperatív gyógyulása. Öt héttel a műtét után kismedencei ultrahangon esett át, amely mindkét petefészk normál méretű, alakú és ecotxtúrájú volt, vaszkuláris eredetű, mindkét petefészkében Doppler-színt használva. A jobb petefészek mért

3. Megbeszélés

Az adnexalis torzió magában foglalja a petefészek elfordulását szalagos támaszain, ami gyakran a vérellátás megszakadásához és egyes esetekben nekrózishoz vezet. Az adnexális torzió az összes nőgyógyászati vészhelyzet 2,5–5% -át teszi ki [5]. Az adnexalis torzió ritka, de gyakorisága növekszik a termékenységi kezelések növekvő alkalmazásával, amely petefészek hiperstimulációt okozhat. A magas gyanús index és a sürgősségi laparoszkópia gyors megszervezése biztosítaná a jövőbeni petefészek működésének és termékenységének védelmét.

A termékenység fenntartása gyors cselekvéssel, ha gyanú merül fel a csonthúzás miatt, kiemelt fontosságú, ha figyelembe vesszük, hogy az esetek 70–80% -ával reproduktív korú nőknél találkoznak. A terhességi együttélés becsült aránya 15-25% [1, 6, 7].

Ritkán a késedelem vagy a téves diagnózis felelős a halálos kimenetelű thrombophlebitis vagy peritonitis kialakulásáért [3].

A torzió nagyobb valószínűséggel fordul elő a jobb oldalon, valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy az infundibulopelvicus szalag jobbra hosszabb, és/vagy a bal oldalon a torziót megakadályozó sigmoid vastagbél jelenléte miatt [8].

Az adnexalis torzió nagyobb valószínűséggel fordul elő megnövekedett petefészek-átmérővel vagy súlyú petefészkekben, vagy hosszúkás infundibulopelvicus szalagokban [9].

Az endometriómáktól eltérő jóindulatú petefészek-ciszták gyakrabban okozzák a torziót, mint a neoplazmák. Úgy gondolják, hogy ez azért van, mert a neoplazmák és az endometriomák gyakran az adhéziók forrását jelentik, vagy behatolnak a szomszédos szövetekbe [3].

A jóindulatú cisztás teratomák hajlamosabbak a torzióra e ciszták megnövekedett súlya és sűrűsége miatt. Hasonlóképpen felismerték, hogy a policisztás hajlamos az adnexális torzióra. Tsafrir és mtsai. (2012) szerint a policisztás petefészkek 216 torziós eset 7% -ában vannak jelen.

A terhesség torziója a sárgatest további súlyának tulajdonítható. A sárga test az első trimeszterben a terhesség folytatásához szükséges progeszteront termeli, mielőtt a placenta tizenkét héten átvenné a termelést. Ezért ajánlott a progeszteront helyettesíteni azoknál a nőknél, akiknél az első trimeszterben cystectomia vagy oophorectomia történik [8].

Az adnexális torzió tünetei közé tartozik a hasi fájdalom, hányinger és hányás. A műtét előtt több mint tíz órán át tartó fájdalom az adnexális nekrózis fokozott gyakoriságával jár.

A petefészek torziós betegek lázasak lehetnek, különösen szöveti nekrózis esetén. A torzió diagnosztizálása kihívást jelent; érdekes módon néhány jelentés kimutatta, hogy a torziós betegek fele hasonló hasi fájdalom-epizódokat szenvedett korábban. Ezt az ismeretet hasznos figyelembe venni, amikor megpróbáljuk megkülönböztetni a torziót az apendicitistől [9].

A Doppler-szonográfia továbbra is a leghasznosabb vizsgálat, mivel a petefészekben a csökkent vagy hiányzó áramlás bizonyíthatja a torziót. Peña és mtsai. (2000) megállapította, hogy a torziós esetek 60% -át Doppler elmulasztja, bár pozitív prediktív értéke 100% [10]. A Doppler-szonográfia korlátozott abban a tényben, hogy csak az artériás áramlás megszakadását tudja diagnosztizálni. Nem tudja diagnosztizálni a vénás áramlás interferenciáját, amely gyakran megelőzheti az artériás megszakadásokat.

A laparoszkópia az arany standard a mellékcsavarodás diagnosztizálásához [8].

A terhesség alatt végzett laparoszkópia véleménye megosztott. Nezhat et al. (1997) bemutatják az operatív laparoszkópia és az azt követő sikeres terhességi eredmények előnyeit [11]. Schelling (2000) a laparoszkópia kerülését javasolja terhesség alatt a bonyolult hozzáférés, az elhúzódó működési idők és a megnövekedett hasi nyomás és a méh perfúziójának következményes csökkenése miatti magzati acidózis elméleti kockázata miatt [12].

Pucci és Seed (1991) jelentése szerint a szén-dioxid pneumoperitoneum okozta káros magzati hatásokat nem mutattak ki [15]. Ezt figyelembe véve a terhes nők műtéténél bizonyos lépéseket javasolunk. Ide tartozik az artériás vérgáz és a szén-dioxid szintjének figyelemmel kísérése, valamint a 12 Hgmm-nél nagyobb pneumoperitoneum nyomás és a bal oldali elhelyezkedés elkerülése.

A konzervatív kezelés abból áll, hogy kicsavarja az adnexát (detorzió). A közelmúltban vita indult el az oophoropexy kérdéséről és arról, hogy mi a legjobb gyakorlat. Az oophoropexy vagy a petefészek rögzítése azzal a céllal történik, hogy csökkentse a torzió további epizódjainak kockázatát, ezáltal fenntartva a hosszú távú termékenységet. Az oophoropexy hosszú távú kimenetelére vonatkozóan azonban nincs bizonyíték. Az oophoropexiával kapcsolatos elméleti aggályok magukban foglalják a petevezeték vérellátásának zavarával vagy a petefészek és a petevezeték közötti kommunikáció megzavarásával kapcsolatos aggályokat [16].

Szintén vita folyik az ellenoldali petefészek oophoropexiájának megfelelőségéről azoknál a gyermekeknél, akiknek torzió és nekrózis miatt elvesztették a petefészket. Amint egy gyermek elvesztette az egyik petefészkét, fennáll annak a veszélye, hogy a kontralaterális petefészek aszinkron torziója megnövekszik, ami katasztrofális lehet a gyermek jövőbeli reproduktív egészsége szempontjából [9].

Az oophoropexy módszerei közé tartozik a petefészek rögzítése a medence oldalsó falához, a hátsó hasfalhoz vagy a méh hátsó falához. Az uteroovarianus szalagok plikálása egy másik módszer, amely alkalmazható a megismétlődés megelőzésére. A szakirodalom áttekintése alapján az oophoropexy előnyös technikája az uteroovariás szalag plikálása, mivel állítólag minimális hatással van a termékenységre. A petefészek rögzítésének és a szalag megrövidítésének kombinált megközelítése hatékonyabb lehet a kiújulás megelőzésében [5] (lásd 1. táblázat).

Az egyik esetismertető részletezi azt a beteget, aki hat különálló torziós epizódot és két sikertelen oophoropexiát szenvedett a medence oldalsó falán. Ez a beteg később elektív uteroovarianus szalag rövidülésen ment keresztül, további epizódok nélkül. Ez rávilágít az időzítés kérdésére az oophoropexy végrehajtása során a törékeny, oedemás és/vagy ischaemiás szövetek varrat instabilitásának lehetséges problémája miatt, amikor a torzió diagnózisának időpontjában oophoropexy-t hajtanak végre [5].

4. Következtetés

Összegzésképpen nyilvánvaló, hogy olyan vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják az oophoropexy különböző módszereinek hosszú távú eredményeit. Hiányoznak a bizonyítékok az oophoropexy előnyös időzítésével és azzal kapcsolatban is, hogy az ellenoldali adnexát is rögzíteni kell-e. Az is egyértelmű, hogy a sürgősségi laparoszkópia az egyetlen megbízható módszer az adnexális torzió kimutatására. A laparoszkópiának haladéktalanul folytatnia kell azokat a szövődményeket, amelyek káros hatással lehetnek a betegek jövőbeni termékenységére. Időközben eseti alapú megközelítést kell alkalmazni, figyelemmel a megismétlődés lehetséges kockázataira, például az adnexális tömegekre, a policisztás petefészkekre és a nagy petefészek-ciszták jelenlétére.

Az oophoropexy hatékony műtéti módszer a petefészek torziójának két vagy több epizódja utáni kiújulás megelőzésére; Az uteroovariás szalagok plikálása továbbra is a leginkább anatómiailag megvalósítható módszer.

Az oophoropexy hatékonysága és biztonságossága nem bizonyított.

A bizonyítékok az oophoropexy különböző megközelítéseinek kis esetsorozatain és anekdotikus esettanulmányain alapulnak.

Az oophoropexy hatása a későbbi termékenységre és a jövőbeni kiújulások megelőzésének hatékonysága további tanulmányokat igényel.

További pontok

Ez az eset a manchesteri Saint Mary Kórházban történt. A beteget Edi-Osagie nőgyógyász tanácsadó látta el. Dr. Hartley és Dr. Akhtar egyaránt gyakornokok voltak a menedzsmentben. Ez az eset releváns, mivel szokatlan, hogy ugyanazon betegen háromszor is visszatérő torzió fordul elő. Áttekintésünk azt mutatja, hogy nincs bizonyítékunk a legjobb megközelítésre az ismétlődő petefészek torziója tekintetében.

Beleegyezés

Írásbeli beleegyezést kaptunk a betegtől a közzétételhez.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nincsenek összeférhetetlenségi nyilatkozataik.

Hivatkozások

G. Oelsner, S. B. Cohen, D. Soriano, D. Admon, S. Mashiach és H. Carp: „A csavart ischaemiás adnexa minimális műtéte megőrizheti a petefészek működését.” Emberi szaporodás, köt. 18. sz. 12, 2599–2602, 2003. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
V. N. Weitzman, A. J. DiLuigi, D. B. Maier és J. C. Nulsen: „Az ismétlődő adnexalis torzió megelőzése” Termékenység és sterilitás, köt. 90. sz. 5., 2008. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
C. Huchon és A. Fauconnier: „Adnexális torzió: irodalmi áttekintés” European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, köt. 150. sz. 1, 2010. 8–12. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
Z. Tsafrir, J. Hasson, I. Levin, E. Solomon, J. B. Lessing és F. Azem: „Adnexális torzió: a cystectomia és a petefészek rögzítése egyaránt fontos az ismétlődés megelőzésében”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, köt. 162. sz. 2, 203–205, 2012. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
E. Simsek, E. Kilicdag, H. Kalayci, S. Yuksel Simsek és A. Parlakgumus: „Ismételt ovariopexiás kudarc visszatérő adnexalis torzióban: kombinált megközelítés és az irodalom áttekintése”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, köt. 170. sz. 2, 2013. 305–308. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
B. W. Rackow és P. Patrizio: „Az in vitro megtermékenyítés utáni korai és késői csavarodás által bonyolult sikeres terhesség” Termékenység és sterilitás, köt. 87. sz. 3., 2007. e9 – e12. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
S. S. Thakore, M. J. Chun és K. Fitzpatrick: „Egy kamasz nőnél a paratubális ciszták miatt visszatérő petefészek torzió” Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology, köt. 25. szám 4., 2012. e85 – e87. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
D. Djavadian, W. Braendle és F. Jaenicke: „Laparoszkópos oophoropexyia az adnexa visszatérő torziójának kezelésére terhesség alatt: esettanulmány és áttekintés” Termékenység és sterilitás, köt. 82. sz. 4, 933–936., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
E. Kurtoglu, A. Kokcu és M. Danaci: „Aszinkron kétoldalú petefészek torzió. Esettanulmány és mini áttekintés ” Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology, köt. 27. sz. 3, 2014. p. 122–124. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
J. E. Peña, D. Ufberg, N. Cooney és A. L. Denis: „A Doppler-szonográfia hasznossága a petefészek torziójának diagnosztizálásában” Termékenység és sterilitás, köt. 73. sz. 5, 1047–1050, 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
F. R. Nezhat, S. Tazuke, C. H. Nezhat, D. S. Seidman, D. R. Phillips és C. R. Nezhat: „Lapa-roszkópia terhesség alatt: irodalmi áttekintés” J soclaparoendoscsurg, köt. 1. sz. 1, 1997–17–27. Megtekintés: Google Scholar
M. Schelling, Adnextumoren in der Schwangerschaft. 2000. In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM, szerk. Geburtshilfe. Heidelburg: Springer-Verlag.
M. Abeş és H. Sarihan: „Oophoropexy petefészek torziós gyermekeknél” European Journal of Pediatric Surgery, köt. 14. sz. 3, 168–171., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
M. M. Germain, T. Rarick és E. Robins: „Az intermittáló petefészek torziójának kezelése laparoszkópos oophoropexy segítségével” szülészet és nőgyógyászat, köt. 88. sz. 4, 715–717, 1996. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
R. O. Pucci és R. W. Seed: „Laparoszkópos kolecisztektómia esete a terhesség harmadik trimeszterében” American Journal of Obstetrics & Gynecology, köt. 165. sz. 2, 401-402, 1991. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
N. Fuchs, N. Smorgick, Y. Tovbin és munkatársai: „Oophoropexy for Adnexal Torsion: How, When and for Who?” Journal of Minimally Invazive Gynecology, köt. 17. sz. 2, 205–208, 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas