Óriás végbél Villous adenokarcinóma teljes endoszkópos submucosalis disszekciója elektrolit-kimerülés szindrómával

Koloproktológiai Sebészeti Osztály

Juntendo Egyetem Orvostudományi Kar

2-1-1 Hongou, Bunkyo-ku, Tokió 113-8421 (Japán)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Egy 81 éves nő hasmenés miatt konzultált egy helyi orvossal. Mivel általános fáradtságot és testsúlycsökkenést figyeltek meg, részletes vizsgálatra és kezelésre beengedték. A kolonoszkópiával egy kerületi óriás daganatot tártak fel, amelynek maximális átmérője 10 cm volt a végbélben, és a biopsziás eredmények villous adenomára utalnak. A daganat nagy mennyiségű nyálkát választott ki, és diagnosztizálták az elektrolit-rendellenességeket okozó elektrolit-kimerülés szindrómát. Kevésbé invazív eljárásként végeztünk endoszkópos submucosalis disszekciót (ESD). A daganat akkora volt, hogy az eljárást két külön lépésben kellett befejezni, és összesen 1381 percig tartott. A daganatot szövettanilag jól differenciált adenokarcinómaként diagnosztizálták a végbél alsó vagy felső végében elhelyezkedő magas fokú adenomában, amely nyirok- vagy vénás invázió nélkül behatolt a nyálkahártyába. A reszektált minta csonkja negatív volt az adenokarcinóma esetében, a vízszintes csonk azonban pozitív volt az adenoma esetében. Szteroid kúpokat adtunk be a szűkület megelőzésére. Az ESD után az általános fáradtság és hasmenés megszűnt, az elektrolit rendellenességek megszűntek. A beteg klinikai eredménye jó volt, kiújulás vagy szűkület nélkül.

Bevezetés

A vastagbél villamos daganata látszólag villous felületű elváltozás, amelyet makroszkóposan diagnosztizálnak [1]. A vastagbél villamos daganatának hajlamosító területe a szigmoid vastagbél és a végbél [2], és szövettanilag a tumor villás vagy tubulovillusos adenoma, és részben bonyolíthatja karcinóma. Ezek a daganatok néha naggyá válnak, és elősegítik a túlzott nyálkaelválasztást. Az elektrolit rendellenességeket (nátrium, kálium és klorid elvesztése), amelyeket az óriás villás daganatok nagy mennyiségű nyálkahártya-hasmenése okoz, elektrolit-kimerülés szindrómának nevezzük [2]. Állítólag nagy mennyiségű mucinos szekréció és reabsorpciós rendellenesség okozhat elektrolit rendellenességet. Az elektrolit-kimerülés szindrómával járó nagy daganatok gyakran ≥10 cm nagyságúak és majdnem kerületiek. Méretük miatt vastagbél/végbél reszekciót végeznek az elektrolit rendellenesség korrekciója után. Nem számoltak be elektrolit depletiós szindrómával járó villamos daganatok endoszkópos reszekciójáról.

Sikeresen kezeltük a végbél körbefutó villous tumorát, amely elektrolit depletió szindrómát okozott endoszkópos submucosalis disszekcióval (ESD). Az ESD után az általános fáradtság és hasmenés megszűnt, az elektrolit rendellenességek megszűntek. A beteg klinikai eredménye jó volt, kiújulás vagy szűkület nélkül.

Esetismertetés

A beteg 81 éves nő volt, elsődleges hasmenési panasza volt. Hasmenés miatt 2013 februárjában konzultált egy helyi orvossal. Mivel 5 hónapon belül általános fáradtságot és 3 kg-os testsúlycsökkenést figyeltek meg, részletes vizsgálatra és kezelésre engedték be. Vérvizsgálatokon a vér karbamid-nitrogénje 58,7 mg/dl, a kreatinin pedig 1,02 mg/dl volt, ami veseműködési zavarra utal; a nátrium 126 mEq/l, a kálium 2,5 mEq/l és a klorid 79 mEq/l volt, ami elektrolit rendellenességeket mutatott. A daganatmarkerek esetében a karcinoembryoni antigén értéke 6,6 ng/ml volt (1. táblázat). A kolonoszkópiával egy, a végbélben legfeljebb 10 cm átmérőjű, kerületi oldalirányban terjedő daganatot tártak fel. Mivel a biopsziás eredmények villous adenomát jeleztek, a beteget kórházunkba irányították endoszkópos kezelésre.

Asztal 1

Vérvizsgálat eredményei

Felvételkor enyhe vérszegénységet figyeltünk meg 10,7 g/dl hemoglobinnal. Az elektrolitszintet az előző orvos korrigálta, és a normál tartományban volt. A kolonoszkópia során a végbél kerületi villás daganatát találták, amelynek maximális átmérője 10 cm (1a. Ábra). Keskeny sávú képalkotó nagyító endoszkópia hálós kapilláris ereket tárt fel, és a daganatot a IIIA típusba sorolták [3]. Nagy mennyiségű nyálkát választott ki, és diagnosztizálták az elektrolit rendellenességeket okozó elektrolit-kimerülés szindrómát.

1. ábra

a A kolonoszkópia kerületirányú laterálisan terjedő daganatot (szemcsés típusú) mutatott, amelynek maximális átmérője körülbelül 10 cm volt a végbélben. b Gyűrű alakú kerületi boncolást végeztek. c Kolonoszkópos leletek 4 hónappal az ESD után. A boncolt felület zsugorodott, és nem figyeltek meg markáns szűkületet vagy maradék daganatot. d Kolonoszkópos leletek 12 hónappal az ESD után. A boncolt felületet regenerált nyálkahártya borította, és nem észleltek kiújulást vagy szűkületet.

Mivel a nyálkahártya alatti inváziót negatívnak ítélték meg, a beteget és családját elegendő tájékozott beleegyezéssel szerezték meg, és június végén ESD-t hajtottak végre. A kerületi elváltozást gyűrűszerűen boncoltuk. Jelentős vérzés volt, és a vérzéscsillapítás nehéz volt az eljárás során. Körülbelül 12 óra (727 perc) elteltével, amikor a daganat körülbelül felét feldarabolták, az ESD-t ideiglenesen felfüggesztették, figyelembe véve a beteg stresszét és az endoszkópista koncentrációját. Másnap az ESD-t nem lehetett folytatni, mert az endoszkópiás terem beosztásában nem volt üres hely. Az ESD-t a következő napon, 36 órával a szuszpenzió után folytattuk, és a daganatot blokkban eltávolítottuk a maradék fele boncolásával (1b. Ábra). Az eljárás teljes időtartama 1381 perc volt. Mivel kerületi disszekciót végeztek, szteroidot (triamcinolon-acetonid) helyileg injektáltak a submucosába a szűkület megelőzésére.

A kórszövettani vizsgálat során kiderült, hogy a reszektált minta 12,7 × 11,5 cm méretű kerületi daganat volt, és többnyire tubulovillusos adenoma, de részben közepesen differenciált adenocarcinoma volt. A hisztopatológiai diagnózis jól differenciált adenokarcinóma volt az alsó vagy felső végbélben elhelyezkedő magas fokú adenomában, nyirok- vagy vénás invázió nélkül behatolt a nyálkahártyába, az adenokarcinóma esetében negatív, az adenoma esetében pedig pozitív volt.

A szájüregi táplálkozást a 2. posztoperatív napon folytatták, a beteget pedig a 8. posztoperatív napon engedték ki. A szteroid (betametazon) kúpokat 1 mg/nap dózisban adtuk be. A kisülés után az ESD eltűnése előtt jelentkező általános fáradtság és hasmenés, és az elektrolit rendellenességek megszűntek (1. táblázat). A kolonoszkópia 4 hónappal az ESD után a boncolt felület zsugorodását mutatta, és nem figyeltek meg markáns szűkületet vagy a daganat maradványait (1c. Ábra). A szteroid kúpok beadását ekkor abbahagyták. A kolonoszkópián 12 hónappal az ESD után a boncolt felületet regenerált nyálkahártya borította, és nem észleltek kiújulást vagy szűkületet (1d. Ábra).

Vita

A kezelést illetően a dehidráció és az elektrolit rendellenességek korrekciója után a tumor teljes reszekciójára van szükség, de a betegség gyakran nyálkahártya-daganat, vagy nem mutat bonyolult karcinómát, és van egy jelentés, amely szerint az előrehaladott vastagbélrákhoz hasonló eljárás túlkezelést jelenthet [8]. Betegünknél a carcinoma biopsziával nem volt kimutatható, és az ESD-t kevésbé invazív eljárásként hajtották végre.

Mitani és mtsai. [14] 34 beteget értékeltek, akiknél a maximális átmérőjű ≥10 cm-es daganat kiterjedt ESD-n esett át, és megfigyelték, hogy az ESD, amely kevésbé invazív, mint a műtéti reszekció, szintén előnyös a funkcionális megőrzés szempontjából, mivel az endoszkóp könnyen kezelhető a végbélben, a perforáció miatti peritonitis kockázata alacsony volt, és a colostomia elkerülhető volt. Betegünknél az ESD 2 napig meghosszabbodott, de a lézió teljesen reszekálható volt, anélkül, hogy sztómát kellett volna kialakítani. A műtét után az elektrolit rendellenességek megszűntek, a tünetek enyhültek, és nem figyeltek meg rákot vagy szűkületet. Továbbra is javítani kell az ESD technikáját az eljáráshoz szükséges idő lerövidítése érdekében. Azonban a kolorektális adenoma és a nyálkahártya karcinóma esetében még mindig fontolóra kell venni az ESD kevésbé invazív kezelését, még akkor is, ha az eljárás hosszú ideig tart.

Összegzésképpen elmondható, hogy egy nagy vastagbél-karcinómában szenvedő beteget, amely elektrolit-kimerülési szindrómát mutat, ESD-vel sikeresen kezelték kiújulás vagy szűkület nélkül.