Kismedencei/szeméremérti fájdalom

Kismedencei/pubra alatti fájdalom

I. Probléma/állapot.

A kismedencei/szeméremtéri fájdalomnak széles és változatos differenciáldiagnózisa van. Ezt a különbséget a fedő struktúrák (bőr), valamint a medencei és a szeméremtéri területet benépesítő belső szervek vezérlik. Fontos megérteni a fájdalom minőségét (állandó versus colicky, tompa versus éles), és figyelembe kell venni azt az időbeli lefolyást, amely alatt a fájdalom kialakult. A kismedencei/szeméremtéri fájdalom élesebben következik be traumából, fertőzésből és perforációból, míg a szubakut és krónikus fájdalom gyulladásos, nyirok- és érrendszeri szövődményekből származik. Ezeknek a struktúráknak a laboratóriumi vizsgálattal, képalkotással és alapos kivizsgálással történő alapos átgondolása lehetővé teszi a kórházi szakember számára, hogy a széles különbséget érett differenciává szűkítse, amelyet a bizonyítékok és az előzetes valószínűség vezet.

II. Diagnosztikai megközelítés.

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

A kismedencei/szeméremtéri fájdalom leggyakoribb diagnózisa a méh, az ivarmirigy, a vese és a hólyag szövődményeihez kapcsolódik. A kismedencei/szeméremfeletti fájdalom másik, kevésbé gyakori oka lehet az elsődleges dermatológiai és mozgásszervi problémák, valamint a csigolya és a gerincvelő mögöttes szövődményekkel kapcsolatos hivatkozott fájdalom és neuropátiák. Pontosabban, a leggyakoribb méhbetegségek közé tartozik a terhesség és a dysmenorrhoea. A petefészek- és petevezeték-szövődmények közé tartozik a tubo-petefészek tályog, a petefészek ciszta, az endometriózis, a salpingitis és a méhen kívüli terhesség. A pubéria alatti fájdalom gyakori vese okai a pyelonephritis, a perinefricus tályog és a nephrolithiasis. Végül a húgyhólyag/hólyag szövődményei magukban foglalják az urogenitális traktus fertőző mechanizmusait, úgymint cystitis, urethritis és prosztatagyulladás.

B. Írjon le egy diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára.

A kismedencei/szeméremtéri fájdalom diagnosztizálása alapos kórelőzményt, fizikai vizsgálatot, valamint megfelelő laboratóriumok és képalkotás kiválasztását igényli.

Az alapos kórelőzmény, amint azt az alábbi szakasz részletezi, kritikus fontosságú a kismedencei/szeméremtéri fájdalom élességének meghatározásához, mivel számos műtéti vészhelyzet jelentkezhet vele. A fájdalom élességének, súlyosságának és jellemzésének megértésével célzott fizikai vizsga végezhető.

Számos megközelítés létezik a kismedencei/szeméremtéri fájdalom differenciáldiagnosztikai listájának elkészítésére. Az egyik megközelítés a felületes vagy hivatkozott fájdalom okainak megfontolása, majd a fájdalom peri-pubicus okainak összpontosítása. A fájdalom peritonealis kiváltó okai közé tartoznak a dermatológiai betegségek, például a cellulitis, a mozgásszervi okok, például a kismedencei csonttörés, a neuropátiák, és a férfiak nemi nemi mirigyéből származó utalott fájdalom. Az intra-peritonealis és retroperitoneális okok a kismedencei/szeméremfeletti régiót benépesítő szervekhez kapcsolódnak, amelyek magukban foglalják a petefészkeket, a heréket, a hólyagot, a vese és a méh.

Amint az orvos elkészíti a differenciáldiagnózisok listáját, az egyes diagnózisokhoz előzetes valószínűségeket kell rendelni, figyelembe véve a diagnózisok élességét is, amelyeket nem lehet kihagyni. Végül laboratóriumok és bizonyítékokon alapuló képalkotás is megrendelhető. Ha klinikai gyanú merül fel az eljárás indokolására vonatkozóan, konzultálni kell az alspecialistákkal, beleértve a sebészetet, az urológiát, a nőgyógyszert és az intervenciós radiológiát.

1. A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

Miután mérlegelte a fájdalom helyét és az érintett rendszereket, elengedhetetlen, hogy részletes előzményeket kapjon a betegtől, amelyek a következőket tartalmazzák: a fájdalom gyakorisága, a kapcsolódó tünetek, sugárzás, a fájdalom jellemzése, a megjelenés ideje, a fájdalom helye, időtartama súlyosbító és enyhítő tényezők. Ezek a leírók fogják meghatározni, hogy mely szervek vesznek részt valószínűleg. A legfontosabb kérdések a következőket emelik ki:

A kócos fájdalom az állandó fájdalommal szemben luminalis obstrukcióra utal. A régióban a leggyakoribb lumen a petevezeték (szalpingitis), az ureter/húgycső (nephrolithiasis) és a méh (dysmenorrhoea). Ezzel szemben az állandó fájdalom és a kóros fájdalom egy szilárd szerv (perinefricus tályog, tubo-petefészek tályog, mióma) vagy egy elzáródott lumen betegségére utal.

Részletes szexuális előzmények. A nemi úton terjedő betegségek története, az alkalmazott fogamzásgátlás típusa, a szexuális partnerek neme, dyspareunia.

Részletes szülészeti és nőgyógyászati előzmények. A menstruációs ciklus társulása fájdalom tüneteivel, a menstruációs ciklus időtartama és gyakorisága, nehéz/könnyű áramlás, rendszeres/szabálytalan áramlás, amenorrhoea.

Olyan betegségek családi kórtörténete, mint emlőrák, petefészekrák, vastagbélrák és policisztás vesebetegség.

A vizelet részletei. Dysuria, hematuria, fecaluria, megnövekedett gyakoriság, hiányos ürítés, csökken a vizeletáram ereje, inkontinencia.

Szisztémás tünetek, mint láz, hidegrázás, éjszakai izzadás, fogyás, étvágyváltozások.

Sebészettörténet. A tapadások okozhatják a fájdalmat, vagy egy másik posztoperatív komplikációt jelenthetnek.

Legutóbbi trauma. A bél perforációja, a here torziója.

2. Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A kismedencei/szeméremtéri fájdalommal járó beteg fizikai vizsgálata két részből áll: a vizsga első része a szeméremfeletti régió értékeléséből áll, beleértve egy alap hasi vizsgálatot, amelyet egy másik fejezet ismertet. A második rész egy genitourináris (GU) vizsga, akár férfinak, akár nőnek.

A szemérem fölötti vizsgálat elvégzése során a beteget le kell teríteni a suprapubicus régió feltárása érdekében, lapos feküdt az ágyon, térdre hajolva, a lábak pedig laposak, hogy ellazulhassanak a hasizmai. Először szemrevételezéssel ellenőrizze a szemérem és a has alsó részét traumák, elváltozások, zúzódások, vénák és műtéti hegek szempontjából.

Másodszor, hallgassa meg az alsó hasat - hallgassa meg a bélhangok hiányát/jelenlétét. Ezután enyhén tapogassa meg az alsó hasat és a szemérem felett. Ha bármilyen tömeg felértékelődik, végezzen mélyebb tapintást a méret jellemzésére. Ha a betegnél fellángolódás vagy önkéntelen védekezés jelei mutatkoznak, ez nagyon fontos az akut has esetében, és haladéktalanul konzultálni kell a műtéttel.

A vesék tapintása nem mindig lehetséges; azonban ököl formálásával és enyhén kopogtatva a hátsó bal oldalon található costoverterbrális határon, felmérheti, hogy ödémásak vagy duzzadtak-e. Ha a costovertebrális szög (CVA) érzékenysége fennáll, ez pyelonephritisre vagy perinefricus tályogra utalhat. Végül ütje meg az alsó hasat; timpan hangok jelzik a bél levegőjét. A tompa hangú has összhangban áll a székletben töltött bélrel, ascitesszel vagy hasi tömeggel.

A nőknél a GU vizsga egy speculum vizsgából áll, amelyet egy bimanual vizsga követ. A speculum vizsga kitöltésekor az orvosnak figyelnie kell a nyálkahártya rendellenességeire, a hüvelyi szekréció jelenlétére és jellemzésére, valamint a méhnyak vizsgálatára. Meg kell szerezni az endocervicalis tenyészeteket. A bimanual vizsga során a nyaki mozgás érzékenysége és az adnexalis érzékenység leggyakrabban kismedencei gyulladással (salpingitis, tubo-petefészek tályog) társul. Adnexális tömeg jelenléte petefészek torzióra vagy tubo-petefészek tályogra utalhat. A férfiak GU-vizsgájával külön fejezet foglalkozik.

A férfiaknak és a nőknek is végbélvizsgán kell részt venniük; a gyengéd prosztata prosztatagyulladást jelez a férfiaknál; nőknél végzett véres vizsgálat azt jelezheti, hogy az endometriosis miatt a bél lumenébe behatolnak.

3. Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Laboratóriumi tesztek

Teljes vérkép (fertőzést jelző leukocitózis, HELLP, méhen kívüli terhesség, Hbg/Hct-vérvesztés vérszegénység)

Alapvető anyagcsere-profil (veseelégtelenség, BUN: creat arány utalhat a vese előtti versus vese kontra vese utáni etiológiára)

Májfunkciós tesztek (a megnövekedett fehérje-rés hepatitisre vagy HIV-re, HELLP-re utalhat)

Vizeletvizsgálat és vizelettenyésztés (nephrolithiasis, húgyúti fertőzés - hólyaghurut, urethritis, prosztatagyulladás)

HIV, akut hepatitis panel, RPR, HSV, szifilisz - a kismedencei gyulladásos megbetegedések, szalpingitis, tubo-petefészek tályog, pyelonephritis, perinefricus tályog fertőző okai

Nukleinsav amplifikációs tesztek és/vagy endocervikális tenyészetek - GC/chlamydia vizeletben vagy tamponokból (kismedencei gyulladásos betegség, salpingitis, urethritis, cystitis)

Vizelet terhességi teszt (terhesség)

Soros hCG-titerek (méhen kívüli terhesség)

Típus és képernyő (terhesség, ha transzfúzióra van szükség)

Vérkultúrák (a fertőzés szisztémás terjedése)

Képalkotás

A képalkotás kritikus fontosságú a kismedencei/szeméremtéri fájdalom lehetséges okainak jellemzésében. Elengedhetetlen a helyes képalkotási mód kiválasztása az előzetes valószínűség alapján. A fogamzóképes korú nők számára a legfontosabb szempont a vizelet terhességi tesztjének megszerzése; pozitív eredmény korlátozni fogja az orvos rendelkezésére álló képalkotási módokat. A nőgyógyászati diagnózisokkal kapcsolatos képalkotási módok közül sok korlátozott értékű, és gyakran invazívabb módszereket igényel a végleges diagnózis felállításához. A módok és a jelzések a következőket tartalmazzák:

Hasi röntgen - (bélelzáródás, nephrolithiasis - a legtöbb típus)

Hasi ultrahang Doppler képalkotással (nephrolithiasis, pyelonephritis hydronephrosissal, perinefricus tályog, petefészek ciszta/tályog, salpingitis, méhen kívüli terhesség (korlátozott érték)

Transvaginalis/medencei ultrahang (endometriózis, méhen kívüli terhesség> 6 hét, tubo-petefészek tályog, petefészek torzió)

A has spirális komputertomográfiás (CT) vizsgálata - (nephrolithiasis)

Hasi/kismedencei CT (perinefricus tályog, pyelonephritis)

Egyéb teszt: herék ultrahangja Doppler-rel (here torzió) - a megfelelő fejezet tárgyalja.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

Sx: Menstruációs fájdalom ovulációs ciklusokkal, hullámszerű görcsös kismedencei fájdalom, amely sugározhat a hátsó vagy belső combig, kapcsolódó hányinger és hányás, fejfájás, kipirulás

Laboratóriumok: Vizelet terhességi teszt

Képalkotás: Laparoszkópiára gyakran van szükség az endometriózis és a kismedencei gyulladásos betegségek megkülönböztetéséhez

Sx: Amenorrhoea, hányinger és hányás, emlő érzékenység, vizelési gyakoriság és sürgősség

Laboratóriumok: Vizelet terhességi teszt, vizeletvizsgálat, CBC, szerológiai vizsgálatok szifilisz, rubeola, varicella, Rh típus, vércsoport, HIV szűrés, Hepatitis szűrés, nyaki kultúra

Képalkotás: Magzati ultrahang a jelzés szerint

Kismedencei gyulladásos betegség/Salpingitis/Tubo-petefészek tályog (betegség spektruma):

Sx: méh/adnexalis/nyaki mozgás érzékenysége, alsó hasi fájdalom, derékfájás, hüvelyi váladékozás, láz, kiütés, rendellenes méhvérzés, RUQ fájdalom (perihepatitis)

Laboratóriumok: Vizelet terhességi teszt, vizeletvizsgálat, NAAT/endocervicalis tenyészet GC/CT-hez, STD-szűrés (HIV, szifilisz), a hüvelyi váladék mikroszkópiája (> 15 wbcs)

Képalkotás: Transvaginalis ultrahang, CT-has/medence

Sx: Nem specifikus hasi diszkomfort, puffadás

Laboratóriumok: A CA125 szint emelkedése hasi tömeg jelenlétében

Képalkotás: A transzvaginális ultrahang hasznos a magas kockázatú nők szűrésében. A műtéti értékelést rosszindulatú tömeg gyanúja esetén kell elvégezni.

Sx: kismedencei fájdalom, hányinger/hányás, láz, rendellenes nemi szervi vérzés, potenciális adnexális tömeg

Labs: terhességi teszt (terhes nőknél fennálló kockázat)

Képalkotás: Medencei USA Doppler-áramlással: a csökkent/hiányzó áramlás torzióra utalhat, a petefészek ödémájával/vérzésével együtt. A petefészek megőrzése érdekében műtéti értékelést kell végezni.

Sx: Kismedencei fájdalom, dysmenorrhoea, dyspareunia, rektális fájdalom vérzéssel (ha bélinvázió)

Laboratóriumok: CBC (vérveszteséges vérszegénység)

Képalkotás: Az ultrahang korlátozott értékű, mivel a cisztákat nem lehet megkülönböztetni a neoplazmától. A diagnózist laparoszkópia igazolja

Sx: Amenorrhoea, hirtelen, éles és szakaszos jellegű kismedencei/mellékoldali fájdalom, hátfájás, sokk az esetek 10% -ában, hüvelyi vérzés/foltosodás

Laboratóriumok: CBC (vérszegénység), kvantitatív b-hCG/ml

Képalkotás: Transvaginalis ultrahang (az utolsó menstruációs ciklustól számított 6 hét) - terhességi zsák hiánya.

A laparoszkópia a megerősítő és terápiás eljárás

Sx: Irritatív ürítési tünetek (gyakoriság, sürgősség, dysuria), afebrile, fájdalom teljes hólyaggal

Laboratóriumok: vizeletvizsgálat, vizeletkultúra, vérkultúra, CBC differenciálművel, szifilisz, HIV, endocervicalis tenyészet

Képalkotás: Hasi ultrahang vagy cisztoszkópia férfiaknál, mivel ritka, és indokolt a munka

Sx: Irritatív ürítési tünetek (gyakoriság, sürgősség, dysuria)

Laboratóriumok: vizeletvizsgálat, vizeletkultúra, CBC differenciálművel, GC/CT NAAT, szifilisz, HIV, endocervicalis tenyészet

Sx: Láz, alsó húgyúti tünetek (tétovázás, megnövekedett gyakoriság, csökkent vizelési nyomás), szupraszubrikus fájdalom, gyengéd prosztata a végbélvizsgálat során

Laboratóriumok: Vizeletvizsgálat, vizeletkultúra, CBC differenciálművel

Képalkotás: Hasi ultrahang (értékelje a vizeletretenciót)

Pyelonephritis - a tünetek általában 5 napig tartanak:

Sx: Láz, oldalsó fájdalom, dysuria

Laboratóriumok: leukocitózis bal oldali eltolódással, pozitív vizeletanalízis (+ nitritek, + leukocita-észteráz, WBC gipszek) és vizeletkultúra, vérkultúrák

Képalkotás: Hasi CT IV kontrasztdal - a választás módja

Sx: Kóros oldalsó fájdalom, hányinger és hányás, a fájdalom különböző területekre utalhat, ahogy az ureteren lefelé halad, hematuria

Laboratóriumok: Elektrolit rendellenességek (Ca, Phos, húgysav), vizeletvizsgálat (hematuria, pH)

Képalkotás: Hasi CT és vesekő protokoll - a választás módja, mivel az összes követ megjeleníti, kivéve az indinavir okozta ritka kalkulumokat

Hasi röntgen - a legtöbb kő diagnosztizálható, kivéve a húgysavat vagy a struvitot

Vese ultrahang Dopplerrel

D. A probléma kiértékeléséhez kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

A transzvaginális ultrahang bizonyos betegeknél nem tolerálható vagy korlátozottan alkalmazható. Így további modalitások, például a transzabdominális ultrahang, a CT Scan vagy az MRI érzékenyebb és specifikusabb eredményeket hozhatnak.

Az ESR és a CRP érzékeny, de nem specifikus kritériumok a PID diagnózisában.

PSA - A PSA mint szűrővizsgálat bizonyítékai ellentmondásosak. A PSA használata a digitális rektális vizsgálattal együtt az American Urology Association szerint bizonyítékokon alapszik.

CA125 - Nem hasznos szűrővizsgálat petefészekrák esetén. Ez azonban hasznos, ha ultrahanggal együtt használják a petefészek-cisztában szenvedő posztmenopauzális nők értékelésében.

III. Kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyik.

A. Klinikai probléma kezelése kismedencei/pubertás alatti fájdalom.

A beteg kezdeti kezelése a következőkből áll:

Légutak védelme (ha van ilyen).

IV antibiotikumok (amelyek Gram-negatív rudakat, beleértve a pseudomonákat is) fertőzés gyanúja esetén.

Korai célzott terápia folyadék újraélesztéssel és kardiovaszkuláris stabilizációval.

Minden betegnek NPO-nak kell maradnia mindaddig, amíg a klinikai stabilitás meg nem határoz, és az étvágy visszatér.

Haladéktalanul végezzen vizelet terhességi tesztet, ha a beteg gyermekkorú.

Értékelje, hogy a betegnek akut/műtéti hasa/medencéje van-e. A páciens kezdeti vizsgálata során a legkiemelkedőbb szempontok a méhen kívüli terhesség, a tubo-petefészek tályog, a pyogén nephrolithiasis, a here torziója, az atipikus vakbélgyulladás, a szeptikus abortusz, a vérzéses vagy megrepedt petefészek ciszták vagy daganatok, valamint az akut has, amely másodlagos egy másik diagnózis, például perforált zsigerek.

A sürgős képalkotásnak tartalmaznia kell a legkritikusabb és legvalószínűbb diagnózisokat. A medence ultrahangja olcsó, könnyen elvégezhető teszt, amely nem teszi ki a potenciális magzatot sugárzásnak. Ezenkívül ez az előnyös képalkotási mód nőgyógyászati etiológia gyanúja esetén. A hasi és transzvaginális ultrahang segíthet diagnosztizálni a méhen kívüli terhességet, az endometriózist, a tubo-petefészek tályogot, a kismedencei gyulladásos betegségeket, a petefészek-cisztákat, a pyelonephritis-t, a pyogén nephrolithiasisot és a perinefricus tályogot. A végleges diagnosztizáláshoz azonban gyakran szükséges további CT-képalkotás, vagy invazívabb eljárások, például laparoszkópia. A CT akkor hasznos, ha a GI vagy a húgyúti patológia valószínűbb.

Azonnali nőgyógyászati konzultációt javasolnak a Sürgősségi osztályon is, ha méhen kívüli terhesség gyanúja merül fel. Ezenkívül sebészeti vagy urológiai konzultációra lehet szükség, ha a páciensnek atipikus vakbélgyulladás, perforált bél, enterális fistulizáció vagy heretorzió miatt másodlagos akut hasa van. Az intervenciós radiológusok olyan kezelési lehetőségeket kínálhatnak, mint a perkután vízelvezetés (perinefricus tályog).

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

Az immunhiányos és idős betegek általában a fent leírt diagnózisoknál nem jelentkeznek. Tekintettel gyengült immunrendszerükre és képtelenségükre a fertőzésre adott megfelelő reakció kialakítására, az orvosnak ezt mindig figyelembe kell vennie a diagnózis felállításakor.

IV A kismedencei/szeméremfeletti fájdalom elleni antibiotikum-választásnak kezdetben széles körű lefedettséget kell tartalmaznia a gram-pozitív (beleértve az MRSA-t), a gram-negatív (kettős fedésű Pseudomonas esetén, ha szükséges) és az anaerob baktériumok körében. A forrás azonosítása és specifikálása után a rend tovább finomítható.

IV. Mi a bizonyíték?

Cates, W, Rolfs, RT, Aral, SO. „Nemi úton terjedő betegségek, kismedencei gyulladás és meddőség: járványügyi frissítés”. Epidemiol Rev. köt. 1990. 12. 199–220.

Donaldson, CK. „Akut nőgyógyászati rendellenességek”. Radiol Clin North Am. köt. 2015. november 53., 1293-307. (Ez egy olyan tanulmányok áttekintése, amelyek az akut nőgyógyászati rendellenességek különböző képalkotó módozatait vizsgálják.)

Houry, D, Abbott, JT. „Petefészek torziója: tizenöt éves áttekintés”. Ann Emerg Med. köt. 38. 2001. 156-159.

Greenberger, NJ, Blumberg, RS, Burakoff, R. „Aktuális diagnózis és kezelés: gasztroenterológia, hepatológia és endoszkópia”. 2012.

Knudson képviselő. „Akut hasi fájdalom értékelése felnőtteknél”. Am Fam orvos. köt. 77. 2008. április 1., 971–8.

Longo, DL, Fauci, AS, Kasper, DL. „Harrison belgyógyászati alapelvei”. 2008.

McCormack, WM. „Kismedencei gyulladásos betegség”. N Engl J Med. köt. 330. 1994., 115–119.

McGee, S. „Bizonyítékokon alapuló fizikai diagnózis”. 2007.

Tenore, JL. „Méhen kívüli terhesség”. Am Fam orvos. köt. 61. 2000. 1080-1088.

Workowski, KA, Berman, SM. „A nemi úton terjedő betegségek kezelési irányelvei, 2006”. MMWR Ajánlás Rep. köt. 55. 2006. 1-94.

Sleisenger, MH, Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, LJ. „Sleisenger és Fordtran gasztrointesztinális és májbetegségei: kórélettan, diagnózis, kezelés”. 2010.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.