Perforált nyombélfekélyek diagnosztizálása és kezelése a Roux-En-Y gyomor megkerülés után: Két eset jelentése és az irodalom áttekintése

1 Sebészeti Osztály, a Sínai-hegyi Beth Israel Medical Center, New York, NY 10003, USA

perforált

Absztrakt

A perforált nyombélfekély ritka szövődmény, amelyet a roux-en-Y gyomor bypass (RYGP) után észlelnek. Gyakran diagnosztikai dilemmaként jelentkeznek, mivel a radiológiai értékelés során ritkán jelentkeznek pneumoperitoneummal. Nincs egyetértés ezen fekélyek patofiziológiájában; azonban gyors kezelésre van szükség. Két perforált nyombélfekélyt és távoli RYGP-kórt mutató beteget mutatunk be, akiket sikeresen kezeltek. Megvitatják egyéni műtéti kezelésüket, valamint egy szakirodalmi áttekintést. Arra a következtetésre jutunk, hogy azoknál a betegeknél, akiknél akut hasi fájdalom és anamnézisben RYGB szerepel, a perforált fekélynek a pneumoperitoneum hiányában is nagyon magasnak kell lennie a differenciáldiagnózisban. Ezekben a betegeknél a korai műtéti feltárás a legfontosabb a betegek diagnosztizálásában és kezelésében.

1. Bemutatkozás

A peptikus fekélybetegség és különösen a perforált nyombélfekély a kizárt gyomorban vagy nyombélben nagyon ritkán fordul elő RYGP-n átesett betegeknél. Évente jóval több mint százezer gyomor bypass eljárást hajtanak végre az USA-ban [1], de az irodalomban csak huszonegy perforált nyombélfekély-esetről számoltak be (1. táblázat) [2–8]. Sőt, a jelentett esetek többsége a gyomor megkerülésének kezdeti napjainak felel meg, amikor a protonpumpa inhibitorokat (PPI) nem használták olyan bőségesen. A perforált nyombélfekély diagnózisa egy RYGP-ben szenvedő beteg számára kihívást jelenthet, és a műtéti kezelés változékonyságot mutat, különösen, ha a gyomormaradvány eltávolításának lehetséges szerepéről van szó. Két perforált duodenális fekély esetét mutatjuk be a roux-en-Y gyomor bypass után, és megvitatjuk ezen betegek kezelését.

2. 1. eset


A kezdeti feltárás során epés ascites került elő, amelyet öntöztek és elszívtak. A duodenum első részének gondos vizsgálata során egy 8 mm-es perforációt tártak fel, amelyet az epehólyag középső fala részben lezárt. A hibát laparoszkóposan, elsősorban nem felszívódó varratokkal zárták le, és omentummal hagyták. Két zárt szívócsatorna maradt a duodenum melletti subhepatikus térben. Helicobacter pylori (H. pylori) a szerológia negatív volt. A műtét után hepatobiliaris iminodiacetsav (HIDA) vizsgálatot végeztek annak biztosítása érdekében, hogy a perforáció zárva maradjon. A műtét utáni negyedik napra a beteg teljesen felépült, és a csatornákat eltávolították. 1 héttel látták, miután elbocsátották posztoperatív ellenőrzésre, majd visszatért hazájába.

3. 2. eset

Egy 37 éves férfi, akinek kórelőzményében 2002-ben laparoszkópos roux-en-Y gyomor bypass volt, egy külső intézménynél egy héten át fokozatosan növekvő, éles epigasztrikus hasi fájdalommal, új diffúz minőséggel jelentkeztek a sürgősségi osztályon. A hátul történő sugárzással, hányinger és hányás kialakulásával társult a bemutatást megelőző 24 órában. Tagadta a lázat, a székrekedést, a székrekedést és az NSAID-ot. Előzete jelentős volt a peptikus fekélybetegség és az anasztomotikus eróziók okozta gyomor-bélvérzés szempontjából. Naponta egy üveg bort fogyasztott, és két negatív felső endoszkópiája volt a gyomortáskáján és a jejunumán, az utolsó hét hónappal a felvétel előtt.

Vizsgán kórosan elhízott maradt a BMI 47; lázas volt, és az életjelek a normális határokon belül voltak. Lágy hasa volt, enyhe epigasztrikus érzékenységgel és peritoneális tünetekkel nem rendelkezik. WBC-je 9,3 volt, 79% neutrofil mellett. H. pylori a szerológia negatív volt. A mellkasi és hasi röntgenfelvételek nem mutattak ki pneumoperitoneumot. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat során a nyombél, a jejunum és a keresztirányú vastagbél első részének markánsan kitágult, folyadékkal töltött kizárt gyomrát és ödémáját mutatták ki. Mérsékelt ascites volt, és pneumoperitoneumra utaló bizonyíték nem volt, és a radiológiai diagnózis enteritis volt (2. ábra).


A harmadik posztoperatív napon a beteget ki tudták exubálni és leszoktatni a vazopresszorokról. Kórházi kezelését bonyolította az antikoagulációt igénylő felső végtagi mélyvénás trombózis, dialízis nélkül megszűnő akut veseelégtelenség és a szilikon katéterek nagy teljesítményű epeürítése. A műtét utáni 25. napra alacsony rosttartalmú étrendet toleráltak orális protonpumpa-gátlóval, antikoagulánssal és antibiotikumokkal. A 8. posztoperatív hétre a fistula kimenete elhanyagolható volt. Ezt követően a csöveket befogták, és egy HIDA-vizsgálat alapján az epe preferenciális áramlását mutatták ki a duodenumba, és egyik sem a fistulába. A csöveket eltávolították, és a betegnek azóta jól megy.

4. Megbeszélés

A perforált nyombélfekély diagnosztizálása a páciensben a gyomor bypass eljárását követően kihívást jelenthet. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban gyomor bypass volt, akut fájdalom jelentkezett és akut hasa volt, indokolt a feltárás. Hemodinamikailag stabil, peritonitis nélküli beteg esetén azonban a képalkotás értékes információkat nyújt az operatív vagy nem operatív kezelés megtervezéséhez. Jellemzően a pneumoperitoneum hiányzik a röntgenfelvételekből, mert a bevitt levegő előnyösebben a gasztrojojunosztómián keresztül áramlik, nem pedig a biliopankreás végtagba jut vissza. Az irodalom áttekintése során csak egy olyan beteg van, ahol a radiológiai értékelés során pneumoperitoneumot találtak [3]. Minden más betegnél a röntgenfelvétel nem mutatta ki a szabad levegőt. A számítógépes tomográfia (CT) a legpontosabb teszt a kizárt gyomor vagy biliopancreatikus végtag perforációjának diagnosztizálásában. A CT-felvételek szabad peritonealis folyadékot mutatnak, gyulladásos folyamattal a jobb felső negyedben. Általában nem lesz pneumoperitoneum vagy a szájon át történő kontraszt extravazációja. Ezenkívül a CT-vizsgálat segít azonosítani az akut műtéti has egyéb lehetséges okait egy betegben a RYGB után, például a belső sérv (1. ábra).

Számos mechanizmust javasoltak a peptikus fekélybetegség patofiziológiájának magyarázatára a kizárt gyomorban és a vékonybélben. Helicobacter pylori egyértelműen szerepet játszott a gyomor bypass populációjában fekélyképződésben a nyálkahártya védőgátjainak gyengítésével [9]. A nyálkahártya sérülése a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) beviteléből vagy a túlzott alkoholfogyasztásból is származhat. A jelenlegi esetekben mindkettő H. Pylori és az NSAID-k nem járultak hozzá, de a második esetben a túlzott alkoholfogyasztás szerepet játszhatott a fekélyképződésben. Bjorkman a sérülés másik mechanizmusát javasolta [4]. Úgy vélte, hogy a kizárt gyomorban termelt savat az élelmiszer nem semlegesíti, mint általában a normális anatómiában történne. Ezenkívül a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát felszabadulásának késése lehetővé teheti a nyálkahártya hosszabb ideig a gyomorsavnak való kitettségét. Ugyanakkor az epe visszafolyása károsíthatja a nyálkahártyát, fokozva a nem pufferolt sav hatását.

5. Következtetés

A RYGB-t követő perforált nyombélfekély ritka esemény, és diagnosztikai kihívást jelenthet, mivel szinte soha nem vezet szabad levegő kialakulásához. Laboratóriumi rendellenességek hiányában is magas gyanakvási indexet kell fenntartani, mivel a CT-felvételen a szabad folyadék jelenléte lehet az egyetlen radiológiai lelet. A sebészeti feltárás továbbra is az akut hasi fájdalom diagnosztizálásának és kezelésének alappillére RYGB-betegeknél. A perforált nyombélfekélyben szenvedő betegek, akiket vészhelyzetben bezárással kezeltek, részesülhetnek a gyomor maradványának reszekciójában az ismétlődések megelőzése érdekében, de hosszú távú PPI terápiát kell folytatniuk.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Hivatkozások

  1. M. Eidy, A. Pazouki, F. Raygan, Y. Ariyazand, M. Pishgahroudsari és F. Jesmi: „Funkcionális hasi fájdalom szindróma kórosan elhízott betegeknél laparoszkópos gyomor bypass műtétet követően”. A traumakutatás archívuma, köt. 3. szám 1, cikkazonosító: e13110, 2014. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  2. E. E. Moore, C. Buerk és G. Moore: „Gyomor bypass műtét a kóros elhízás kezelésére” Sebészet Nőgyógyászat és szülészet, köt. 148. sz. 5, 1974, 764–765. Megtekintés: Google Scholar
  3. I. Charuzi, A. Ovrat, J. Peiser, E. Avinoah és J. Lichtman: „A nyombélfekély perforációja a kóros elhízás gyomorelzáró műtétjét követően” Journal of Clinical Gastroenterology, köt. 8. sz. 5, 605–606., 1986. Megtekintés: Google Scholar
  4. D. J. Bjorkman, J. R. Alexander és M. A. Simons: „Perforált nyombélfekély gyomor bypass műtét után” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 84. sz. 2, 1989. 170–172. Megtekintés: Google Scholar
  5. A. M. C. Macgregor, N. E. Pickens és E. K. Thoburn: „Perforált peptikus fekély az elhízás gyomor bypass-ját követően” Az amerikai sebész, köt. 65. sz. 3, 222–225, 1999. Megtekintés: Google Scholar
  6. R. Mittermair és O. Renz: „A gyomor bypass szokatlan szövődménye: perforált nyombélfekély” Elhízási sebészet, köt. 17. sz. 5, 701–703., 2007. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. J. M. Snyder: „Peptikus fekély a gyomor megkerülését követően” Elhízási sebészet, köt. 17. sz. 10. o. 1419, 2007. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  8. B. J. Gypen, G. J. A. Hubens, V. Hartman, L. Balliu, T. C. G. Chapelle és W. Vaneerdeweg: „Perforált nyombélfekély laparoszkópos gyomor bypass után”. Elhízási sebészet, köt. 18. sz. 12., 1644–1646., 2008. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. I. G. M. Cleator, A. Rae, C. L. Birmingham és E. E. Mason: „Az elhízás gyomorműveleteit követő ulcerogenezis Elhízási sebészet, köt. 6. szám 3, 260–261, 1996. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. M. R. Wendling, J. G. Linn, K. M. Keplinger és mtsai: „Az Omental tapaszjavítás hatékonyan kezeli a perforált peremfekélyt a Roux-en-Y gyomor bypass után”. Sebészeti endoszkópia és egyéb beavatkozási technikák, köt. 27. sz. 2, 2013. 384–389. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas