Perioperatív folyadékkezelés a helyreállítás fokozása érdekében

Anesztézia Tanszék, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, New York, USA

Professzor és elnök

Anesztézia Tanszék, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, New York, USA

Levelezés: T. J. Gan

Anesztézia Tanszék, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, New York, USA

Professzor és elnök

Anesztézia Tanszék, Stony Brook Egyetem Orvostudományi Kar, Stony Brook, New York, USA

Levelezés: T. J. Gan

Összegzés

A „fokozott gyógyulás a műtét után” protokollok perioperatív beavatkozások sorozatát valósítják meg, amelyek célja a nagyobb műtétek utáni gyógyulás javítása, amelyek egyik aspektusa a folyadékkezelés. Az operáció előtti cél egy hidratált, euvolaemiás beteg előkészítése a rutinszerű bélkészítés elkerülése és az anesztézia indukciója előtt legfeljebb két órával tiszta folyadékok fogyasztására ösztönzés. Az intraoperatív cél a „nulla” folyadékegyensúly elérése a bonyolult műtét végén: célzott folyadékterápia ajánlott gyengén felkészült vagy beteg betegeknél, vagy bonyolultabb műtéten átesőknél. A posztoperatív cél az evés és ivás intravénás folyadékinfúziók nélkül. A posztoperatív oliguriára számítani és elfogadni kell, mivel a vizeletmennyiség nem jelzi a folyadék általános állapotát.

Bevezetés

A posztoperatív „gyorsított” programok „fokozott gyógyulás a műtét után” útvonalakká fejlődtek, amelyek egy sor preoperatív, intraoperatív és posztoperatív beavatkozást hajtanak végre a nagyobb műtétek utáni gyógyulás fokozása érdekében. A cél a posztoperatív mellékhatások minimalizálása és a betegek aktivitásának ösztönzése. A perioperatív ellátást bizonyítékokon alapuló protokollok segítségével koordinálják, a műtét előtti rendelőtől a posztoperatív ellátásig. A bizonyítékokon alapuló ellátás megbízható nyújtása a fokozott gyógyulás alapja.

A perioperatív ellátás fontos szempontja a folyadékkezelés. A perioperatív folyadék túlterhelés a megnövekedett morbiditással 1 járt, és ennek elkerülése javíthatja az eredményeket a nagyobb választható gyomor-bélrendszeri és mellkasi műtétek után Egy többközpontú dán tanulmány kimutatta, hogy az intraoperatív folyadékkorlátozás, függetlenül a műtét előtt vagy után adott folyadékmennyiségtől, felére csökkentette a posztoperatív szövődmények arányát 3. Az első posztoperatív napon beadott kristályoid literekkel összefüggésben volt a posztoperatív ileus és a késleltetett kórházi mentesítés 4. A kristályoid infúzió által okozott hipoproteinémia késleltetheti a gyomor ürülését, a vékonybél tranzitját és a posztoperatív ileus 5-7-et okozhatja. A perioperatív folyadékkezelés fokozottabb vizsgálatot érdemel aneszteziológusok, sebészek és az egészségügyi csapat többi tagja részéről.

Ebben a felülvizsgálatban kiértékeljük a folyadékmenedzsment bizonyítékát olyan betegeknél, akiket műtéten átesnek egy fokozott gyógyulási úton.

Operáció előtti folyadékkezelés

A betegnek „táplált”, euvolémiás állapotban kell a műtőbe érkeznie, mivel ez csökkenti az anesztézia kiváltása által okozott hemodinamikai hatásokat, összehasonlítva az „éhezett”, hipovolémiás állapottal 8. Az irányelvek az átlátszó folyadékok fogyasztását javasolják az érzéstelenítés előtt két órával 9. A 12,5% maltodextrin szénhidrát ital a víz alternatívája, amelynek 400 ml-ét a gyomorból 90 percen belül kiürítik a 10, 11 bevitele után. A szénhidrátitalok csökkentik az éhséget, a szomjúságot és a szorongást 12, és csökkentik a posztoperatív inzulinrezisztenciát13. Bár egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat arról számolt be, hogy a preoperatív szénhidrátitalok nem befolyásolták a kórházi tartózkodást 14, a megfigyelési adatok nemrégiben készült többközpontú elemzése szerint a műtét előtti szénhidrátterhelés függetlenül társult a kolorektális reszekció utáni csökkent tartózkodási idővel 15 .

A rendszeres mechanikus bélkészítés növeli a preoperatív dehidratáció előfordulását és súlyosságát, míg elkerülése nem növeli a szövődményeket 14, 16. A mechanikus bélkészítés kellemetlen a beteg számára. Nem csökkenti a mortalitást, de növelheti a cseppfolyósított béltartalom kiömlése következtében fellépő fertőzés és szepszis arányát, szemben a szilárd székletével, és növelheti az anasztomotikus szivárgás mértékét 17. A mechanikus bélkészítés hátrányait orális antibiotikumok enyhíthetik. A 8415 kolorektális reszekció retrospektív elemzése arra a következtetésre jutott, hogy az orális antibiotikumok hozzáadása a bélkészítéshez jelentősen csökkentette a műtéti hely fertőzésének arányát 12,0% -ról 6,5% -ra, p. 18. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az orális antibiotikumok nélküli mechanikus bélkészítést el kell hagyni, de az antibiotikumokkal történő preparálás jobb, mint egyáltalán nem a bélkészítés. Továbbra is hiányzik az egyetértés arról, hogy melyik betegnek kell mechanikusan előkészíteni a bélet 19 .

Intraoperatív folyadékkezelés

Az intraoperatív folyadékkezelésnek euvolémiás állapotban kell tartania a beteget. Kerülni kell a túlzott folyadékmennyiséget (kolloid vagy kristályoid). A fenntartó folyadék infúziója kicsi (200–250 ml) folyadékbolusszal együtt eléri ezt a célt. A „korlátozó” folyadékterápiával szemben, amely szándékos hipovolaemiát feltételez 20, a cél a „nulla egyensúlyú” folyadékkezelés, amelynek célja a folyadékfelesleg elkerülése, valamint a műtét előtti hidratáció és súly fenntartása 21 .

Fenntartó folyadék terápia

Karbantartó folyadékot kell beadni a páciens műtét előtti súlyának megőrzésére, pótolva a vizelet, verejték és egyéb utak veszteségeit. A kiegyensúlyozott kristályoid infúziói nem haladhatják meg a 3 ml.kg −1 .h −1 értéket, mivel a párolgási veszteségek általában csak 0,5–1,0 ml.kg −1 .h −1 nagyobb hasi műtétek alatt, alacsonyabbak, mint azt eredetileg gondolták. A „harmadik tér” veszteség pótlását, amely egy nem funkcionális rekeszt ír le, amely jelentős mennyiségű folyadékot képes megkötni operáción belül, 22 nem támasztják alá a nyomjelző vizsgálatok: a folyadék intravaszkuláris vagy interstitialis 20, 23 .

A túlzott folyadékadagolás jelentősen károsíthatja a beteget 3, 4. A hipervolaemia növeli az intravaszkuláris hidrosztatikus nyomást, károsítja az endotheliális glycocalyxot, amely közvetíti az érek permeabilitását, hozzájárulva a folyadék visszatartásához az intersticiális térben 24. A bélfal ödémája az eredő ileussal a bélműtét utáni túlzott folyadékterápia leggyakoribb megnyilvánulása. A túlzott folyadékadagolás patkányokban a bél reszekcióját követően jelentős bélödémát okoz, és jelentősen csökken a bél anastomosisának szerkezeti stabilitása 25. Embereknél az elektív vastagbél-reszekció után bekövetkezett szerény 3 kg folyadéktömeg-növekedés a gyomor-bélrendszer működésének késleltetett helyreállításával, a szövődmények megnövekedett gyakoriságával és a hosszan tartó kórházi tartózkodással jár .

Bolus folyadék terápia

A vérveszteséget és a folyadékeltolódást szükség szerint számolni kell és pótolni kell. Az intravaszkuláris hipovolaemia jeleit vagy tüneteit 5-10 perc alatt, folyadék gyors infúziójával kell kezelni 26. A hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegek nem feltétlenül vannak kimerült mennyiségben, és gyors infúziót csak akkor szabad beadni, ha nyilvánvaló vagy valószínű a hypovolaemia. Ennek ellenére a gyors infúzió csak a betegek kevesebb mint felénél javítja a hemodinamikai stabilitást, és nem szabad feltételezni, hogy a válaszadó betegek hipovolémiásak 27. A vazopresszorok további beadása segíthet meghatározni a csökkent vaszkuláris tónus hatását a relatív hypovolaemia kialakulásában.

A pulzusszám, a vérnyomás, a vizeletmennyiség és a központi vénás nyomás nem megbízható mértéke a térfogat állapotának. A keringő térfogat 25% -áig terjedő akut vérveszteség például nem jár a pulzus és/vagy a vérnyomás gyors vagy jelentős változásával, mert a splanchnicus érszűkület fenntartja a mag perfúzióját 28. A szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a központi vénás nyomás nem pontosan azonosítja, hogy melyik betegnek volt szüksége folyadékterápiára, mennyit igényel, vagy hogy a központi vénás nyomás rutinellenőrzése értékes-e a műtőben, az ügyeleten vagy az intenzív osztályon 29. A műtéti stresszre adott neurohormonális válaszok csökkentik a vizeletmennyiséget 0,5 ml.kg −1 .h −1 alá, anélkül hogy jeleznék a folyadék beadásának szükségességét 30 .

Célorientált folyadékterápia

A célorientált folyadékterápia extrapolálja a folyadék reakcióképességét a mérhető hemodinamikai változásoktól, a miokardiális betegségben szenvedő betegeknél a Frank – Starling-törvény szerint 31. Számos tanulmány több metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy a célzott folyadékterápia 25–50% -kal csökkenti a szövődményeket, mint például az émelygést, a posztoperatív hemodinamikai instabilitást, és rövidíti a kórházi tartózkodást a nagy műtét után 32, 33 .

A folyadék reakciókészsége is megjósolható folyadék bolus beadása nélkül. Számos kardiovaszkuláris mérés változik a ventillációs ciklus során, mint például a stroke térfogata, a pulzusnyomás és a szisztolés nyomás, variációik amplitúdója a hipovolaemia mértékét jelzi. Ezek érzékenyebbek a hipovolaemiára, mint a pulzus és a vérnyomás változásai, lehetővé téve a korábbi terápiás beavatkozást 34, 35. A löket térfogatának vagy pulzusnyomásának legalább 13% -os változása megjósolja a folyadék reakciókészségét 31, bár meglehetősen állandó R-R intervallumok 36, állandó intratorakális nyomással és 7 ml-nél nagyobb árapálytérfogattal.kg -1 36 szükséges a pontos értelmezéshez. Alacsonyabb árapálytérfogatok alkalmazásakor, amint ez a klinikai gyakorlatban gyakran előfordul, ezeknek a dinamikus indexeknek a prediktív értéke lényegesen csökken 37. Ezeket az indexeket nem szabad elkülönítve használni, hanem más klinikai mérésekkel kombinálva kell meghatározni a hipovolaemia jelenlétét.

Célirányú folyadékterápia a fokozott gyógyulás érdekében

Úgy tűnik, hogy a célorientált folyadékterápia kevésbé hatékony a fokozott gyógyulási protokoll összefüggésében, valószínűleg azért, mert a beteg valószínűleg nem hipovolémiás az anesztézia indukciója során. A célorientált folyadékterápia csökkentette a gyomor-bélrendszeri szövődmények gyakoriságát és a kórházi tartózkodás időtartamát (két nappal) a nagyobb választható műtét után azoknál a betegeknél, akik nem követték a fokozott gyógyulási protokollt 38. Az anesztézia indukciója során hipovolémiás éhgyomri betegek hasonló vizsgálatában a célzott folyadékterápia szintén két nappal csökkentette a kórházi tartózkodást, annak ellenére, hogy az intraoperatívan beadott folyadék mennyisége megegyezett (kb. 3,7 l), mint azoknál a betegeknél, akik nem volt folyadék a nyelőcső Doppler-leolvasásai alapján 39. Ebben a tanulmányban a célirányos terápiás betegeknél a műtét végén magasabb volt az átlagos (SD) szívindex, mint a kontrolloknál: 3,8 (1,3) l.min −1 vs. 3,2 (1,2) l.min −1, p = 0,01 . Kevesebb volt a posztoperatív szövődmény is, 1/50 vs. 8/51, p = 0,043. A kolorektális műtét utáni fokozott gyógyulási protokoll részeként a célorientált folyadékterápia más vizsgálatai kevesebb folyadékadagolást (kb. 1,5 l) jártak, és nem találtak javulást a 9., 28. kimenetelben. .

Műtét utáni folyadékkezelés

A posztoperatív folyadékkezelés célja az euvolaemiás állapot fenntartása, és folytatja a folyadék reakciókészségének értékelését, különösen a magas kockázatú betegeknél 40. A legtöbb beteg kevésbé képes folyadékot és nátriumot kiválasztani a műtét után, amit megtartanak 4 .

Ösztönözni kell a gyomor-bélrendszeri reszekció után nem sokkal történő étkezést és ivást, mivel az etetés a fertőzés kockázatának csökkenésével és a tartózkodási idő csökkenésével jár együtt anastomotikus dehiszkencia kockázatának növekedése nélkül Az intravénás folyadékokat abba kell hagyni, és nem szabad újraindítani, kivéve, ha klinikai indikáció áll fenn. Azoknak a betegeknek, akiknek nincs folyadékhiányuk vagy veszteségük, legalább 1,75 liter vizet kell inniuk minden nap A neuraxiális érzéstelenítéssel hipotenzív állapotba került normovolaemiás betegeket nem szabad folyadékkal infundálni 14. Ehelyett csökkenteni kell az epidurális helyi érzéstelenítő adagját, vazopresszor infúzióval együtt. A posztoperatív oliguria nem indíthatja el az intravénás folyadékinfúziót, mivel a folyadékretenció normális neurohormonális válasz a stresszre.

Folyékony választás

Kiegyensúlyozott kristályoid oldatok, például Ringer-laktát-oldat, ajánlott a műtéten áteső infúzióhoz 42, míg a csökkentett sóoldatok, például a dextróz-sóoldat a műtét után előnyösek 20. Kerülni kell a normál sóoldatot, mint kristályoidat vagy egy kolloid részét, mert a hiperklórémiás acidózishoz társult a gyomor véráramlásának csökkenése, a gyomor intramucosalis pH-értékének csökkenése, a vese véráramlási sebességének csökkenése és a vesekérgi szöveti perfúzió csökkenése. 47, bár a gasztrointesztinális felső műtét során előnyös lehet a hipoklórémiás metabolikus alkalózis kijavítása 20 .

Nincs egyetértés abban, hogy a célzott folyadék bolusokhoz kristályoidot vagy kolloidot alkalmazzon-e. Elvileg úgy gondolják, hogy a kolloidok gyorsabban helyreállítják a vérnyomást, tehát a szervi perfúziót, mint a kristályosok 20. A kristályos bolust kapó betegek általában nagyobb kumulatív térfogatot kapnak, mint a kolloid bolust kapó betegek, de anélkül, hogy befolyásolnák az eredményt 47. A kolloidok előnyösebbek lehetnek, mint a 20-as kristályosok, de növelik a vérzés kockázatát, különösen, ha nagyobb mennyiségű régebbi típusú hidroxietil-keményítőt használnak 48, 39, összehasonlítva az újabb 49, 50 keményítőkkel .

A keményítők növelik a vesekárosodás arányát a kritikus betegeknél, bár ez a probléma nem mutatkozott be az ütemezett műtéteknél 51, 52. 2013 júniusában az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala azt javasolta, hogy ne alkalmazzanak hidroxietil-keményítőt olyan betegeknél, akiknek veseműködése már fennáll. Azt is javasolta, hogy a hidroxi-etil-keményítő beadása után legalább 90 napig ellenőrizzék a vesefunkciót, és a vesekárosodás vagy koagulopátia első jeleinél állítsák le azt 53. Ezek az ajánlások a Crystalloid kontra hidroxi-etil-keményítő „CHEST” és a Scandinavian Starch for Severe Sepsis „6S” vizsgálatán alapultak, amelyek 1,21 (1,00–1,45) és 1,35 (1,01–1,80) relatív kockázatokat (95% CI) jelentettek, illetve a keményítő infúzió utáni vesepótló kezelésre 49, 50 .

Nem világos, hogy a kritikus betegek populációjának keményítőhasználatra vonatkozó eredményei vonatkoznak-e a tervezett perioperatív ellátásra. A 6% -os hidroxi-etil-keményítőről kiderült, hogy az orthotopikus májtranszplantáció után 54 nefrotoxikus, de a prosztatektómia után 55, bár ez azzal magyarázható, hogy a transzplantált betegek hajlamosabbak a keményítő által okozott vesekárosodásra.

Gyakori klinikai kihívások

Folyadékkezelés laparoszkópos műtétben

Az egyszerű laparoszkópos eljárásokat kísérő korlátozott folyadékeltolódás egészséges felkészült betegek számára könnyen elviselhető, célirányos terápia nélkül. A folyadékbevitel bonyolultabb laparoszkópos eljárások során betegebb betegek számára előnyös lehet a célirányos terápia szempontjából. A pneumoperitoneum és a feje lehajtott pozíciók azonban megnehezítik a célorientált folyadékterápiás indexek értelmezését. A megnövekedett intraabdominális nyomás csökkenti a ventillációs megfelelést, ami megnöveli az 56-os árapálytérfogat leadásához szükséges szellőzőnyomást, ami viszont növeli a hemodinamikai indexek variációját a térfogat-szabályozott lélegeztetés során anélkül, hogy a vérmennyiség változik 57, 58. Például Høiseth és mtsai. számolt be a pulzusnyomás változásából, amely meghatározta a folyadék reakciókészségét 20,5%, 26 Hgmm intraabdominális nyomás mellett, de 11,5% volt 7 Hgmm intraabdominális nyomás mellett, 58 csak 25 Hgmm intraabdominális nyomás alatt létezett, ellentétben Kambhampati et al. amely nem talált nyomásküszöböt az összefüggés 59 számára .

Perioperatív vizeletmennyiség

Hagyományosan az intraoperatív vizeletmennyiség feltételezhetően korrelál az intravaszkuláris térfogattal, az oliguria pedig a postoperatív veseelégtelenséget jelzi előre. A posztoperatív akut veseelégtelenséget általában a vese előtti akut tubuláris nekrózisnak tulajdonítják, amelyet úgy kezelnek, hogy fenntartják a vese véráramlását folyadék és vazokonstriktorok intravénás infúzióival. Egy több mint 65 000, nem szívműtéten átesett betegnél végzett megfigyelési tanulmány szerint azonban ezek a feltételezések tévesek, és nem találtak szignifikáns összefüggést a posztoperatív akut veseelégtelenség prevalenciája és a 0,5 ml-nél kisebb intraoperatív vizeletmennyiség között. Kg −1. H - 1, függetlenül az akut veseelégtelenség kialakulásának preoperatív kockázatától. Ezenkívül a posztoperatív pozitív folyadékmérleg az akut vesekárosodás és a gyomor-bélrendszeri működési zavarok fokozott kockázatával jár együtt 59. Ezek azt sugallják, hogy egy továbbfejlesztett helyreállítási protokollon belül az oliguriára számítani kell és meg kell engedni, anélkül, hogy ez hátrányosan befolyásolná az eredményt.

Következtetés

A továbbfejlesztett helyreállítási protokollok jobb eredményekhez és csökkent intravénás perioperatív folyadék mennyiséghez kapcsolódnak. A hipovolaemia káros hatásainak hangsúlyozását, amely a hagyományos beteg-előkészítést kísérte, felváltotta a hipervolaemia és a hyperchloraemia káros hatásaival kapcsolatos aggodalom. A túlzott folyadékadagolás ödémát és posztoperatív ileust okoz. A betegeket euvolaemiás „táplált” állapotban kell altatni, és a protokoll szerint intraoperatív folyadékot kell kapniuk a szövődmények kockázatának csökkentése és a gyógyulás meggyorsítása érdekében. Az operáción belüli célzott folyadékprotokollok csökkentették a posztoperatív szövődményeket és a kórházi tartózkodás időtartamát, különösen az érzéstelenítés indukálását követően hipovolémiás, éhező betegeknél, de a fokozott gyógyulási vizsgálatokban még nem mutattak hasonló előnyöket, kivéve a betegeket, akiknél komplex műtétet végeztek. A betegeknek egyénre szabott folyadékkezelési terveket kell kapniuk, amelyek figyelembe veszik a társbetegségeket és az operatív bonyolultságot. A nulla egyensúlyú folyadék megközelítést kell alkalmazni, kiegyensúlyozott sókristályos oldatokkal, nem pedig 0,9% -os sóoldattal a folyadék fenntartásához. Az evést és az ivást ösztönözni kell a műtét után, és el kell fogadni az oliguriát.

Versenyző érdeklődés

Nincs bejelentve külső finanszírozás vagy versengő érdek.