Polyuria

, MD, David Geffen Orvostudományi Kar, UCLA

3D modellek (0)
Audió (0)
Számológépek (0)
Képek (0)
Labor teszt (0)
Oldalsávok (0)
Asztalok (1)
Videók (0)

A poliuria a vizeletmennyiség> 3 L/nap; meg kell különböztetni a vizeletgyakoriságtól, amely azt jelenti, hogy nappal vagy éjszaka sokszor kell vizelni, de normális vagy a normálnál kisebb mennyiségben. Bármelyik probléma tartalmazhatja a nokturiát.

Kórélettan

A víz homeosztázisát a vízbevitel (önmagában összetett szabályozás kérdése), a vese perfúzió, a glomeruláris szűrés és az oldott anyagok tubuláris reabszorpciója, valamint a vese gyűjtőcsatornákból történő vízfelszívódása szabályozza.

Ha nő a vízbevitel, nő a vér térfogata és csökken a vér ozmolalitása, csökkentve az antidiuretikus hormon (ADH; más néven arginin vazopresszinnek) felszabadulását a hipotalamusz-agyalapi mirigy rendszeréből. Mivel az ADH elősegíti a víz visszaszívódását a vese gyűjtőcsatornáiban, az ADH csökkent szintje növeli a vizelet mennyiségét, lehetővé téve a vér ozmolalitásának normalizálódását.

Ezenkívül a vese tubulusokban található nagy mennyiségű oldott anyag passzív ozmotikus diurézist (oldott diurézist) és ezáltal a vizelet térfogatának növekedését okozza. Ennek a folyamatnak a klasszikus példája a glükóz által kiváltott ozmotikus diurézis kontrollálatlan diabetes mellitusban, amikor a magas vizeletbeli glükózszint (> 250 mg/dl [13,88 mmol/L]) meghaladja a tubuláris visszaszívódási képességet, ami magas veseelégtelenséghez vezet; a víz passzívan követi, ami glükózuriát és megnövekedett vizeletmennyiséget eredményez.

Ezért a poliuria minden olyan folyamatból származik, amely magában foglalja

A vízbevitel tartós növekedése (polydipsia)

Csökkent perifériás ADH érzékenység (nephrogén diabetes insipidus)

Etiológia

A polyuria leggyakoribb oka felnőtteknél

A polyuria leggyakoribb oka (lásd a polyuria néhány okát bemutató táblázatot) felnőtteknél és gyermekeknél

Diabetes mellitus hiányában a leggyakoribb okok

Nefrogén diabetes insipidus

A poliuria néhány oka

Szerzett (sérülés, daganatok vagy egyéb elváltozások miatt)

A szomjúság és a poliuria hirtelen vagy krónikus megjelenése

Néha traumát, hipofízis műtétet vagy hipoxiás vagy ischaemiás cerebrovaszkuláris sértést követ, vagy az élet első heteiben fordul elő

Vízmegvonási teszt ADH kihívással

ADH mérés, ha a diagnózis továbbra sem egyértelmű

Nephrogén diabetes insipidus

Gyógyszerek (lítium, cidofovir, foszkarnet)

Hypercalcaemia (rák, hyperparathyreosis vagy granulomatous betegség miatt)

A szomjúság és a polyuria fokozatos megjelenése olyan betegeknél, akiknek kórelőzményében lítiumot használtak bipoláris rendellenességek vagy hiperparatiroidizmussal összefüggő hiperkalcémiában, vagy olyan családtagokkal rendelkező gyermeknél, akik felesleges mennyiségű vizet isznak mögöttes paraneoplasztikus rendellenességgel, vagy az első néhány évben az életé

Vízmegvonási teszt ADH kihívással

Elsődleges (hipotalamusz elváltozások a hipotalamusz szomjúságközpontjában)

Szorongó, középkorú nő

A pszichiátriai betegségek története

A hipotalamusz beszivárgó elváltozásai (általában szarkoidózis)

Vízmegvonási teszt ADH kihívással

Túlzott hipotonikus IV folyadék adagolás

IV. Folyadékot kapó kórházi beteg

Felbontás a folyadék leállítása vagy az adagolás sebessége után

A közelmúltban diuretikum indítása a volumen túlterheléséhez (pl. Szívelégtelenség vagy perifériás ödéma miatt)

Azok a betegek, akik valószínűleg titokban használnak diuretikumokat fogyás céljából (pl. Étkezési rendellenességekkel küzdők vagy súlyproblémákkal küzdők, sportolók, serdülők)

Adipsziás diabetes insipidus

Polyuria túlzott szomjúság nélkül

Néha elváltozások a hipotalamusz régiójában, például germinoma vagy craniopharyngioma, vagy a közelmúltban elülső kommunikáló artéria helyreállítása

Néha hiperoszmolalitás (pl. 300-340 mOsm/kg [vagy mmol/kg]) és hypernatremia túlzott szomjúság nélkül

Gesztációs diabetes insipidus (a megnövekedett ADH anyagcsere eredményeként)

Polydipsia (túlzott szomjúsággal) és polyuria, amelyek először alakulnak ki a 3. trimeszterben

Nem megfelelően normális plazma-nátrium (normál esetben kb. 5 mEq/L [vagy mmol/L] csökken a terhesség végén), a vizelet ozmolalitása alacsonyabb, mint a plazma ozmolalitása

Felbontás 2-3 héttel a szülés után

Szomjúság és poliuria kisgyermeknél vagy elhízott felnőttnél, családjában 2-es típusú cukorbetegségben

Ujjbot glükóz mérése

Izotóniás vagy hipertóniás sóoldatok

IV. Folyadékot kapó kórházi beteg

Laboratóriumi vizsgálatok (pl. 24 órás vizeletgyűjtés, amely kimutatja az ozmol teljes kiválasztódását [ozmolalitás × vizelet térfogata])

Az adagolás leállítása vagy lassítása (annak megerősítésére, hogy a polyuria megszűnik)

Magas fehérjetartalmú csövek etetése

Bármely páciens, aki tubusos etetést kap

Váltás alacsonyabb fehérjetartalmú tubusos etetésre (annak megerősítésére, hogy a poliuria megszűnik)

Polyuria a hólyag katéterezése után a hólyag kivezetésének elzáródása esetén

* A legtöbb betegnek meg kell mérnie a vizelet és a plazma ozmolaritását, valamint a szérum nátriumszintjét.

† A vizelet ozmolalitása tipikusan 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) víz diurézisben és> 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) oldott diurézisben.

ADH = antidiuretikus hormon.

Értékelés

Történelem

A jelenlegi betegség története tartalmaznia kell az elfogyasztott és ürített folyadék mennyiségét, hogy meg lehessen különböztetni a poliuria és a vizelet gyakoriságát. Ha polyuria van jelen, akkor a betegeket meg kell kérdezni a megjelenés koráról, a megjelenés sebességéről (pl. Hirtelen vagy fokozatos) és a közelmúltbeli klinikai tényezőkről, amelyek polyuriát okozhatnak (pl. IV folyadékok, tubusos táplálás, a vizeletelzáródás megszűnése, agyvérzés, fej trauma, műtét). A betegeket meg kell kérdezni a szomjúság mértékéről.

A rendszerek áttekintése a lehetséges okokra utaló tüneteket kell keresnie, beleértve a szemszárazságot és a szájszárazságot (Sjögren-szindróma), a fogyást és az éjszakai izzadást (rák).

Korábbi kórtörténet felül kell vizsgálni a polyuria-val összefüggő állapotokat, beleértve a cukorbetegséget, pszichiátriai rendellenességeket, sarlósejtes betegségeket, szarkoidózist, amiloidózist és hiperparatireoidizmust. Meg kell jegyezni a polyuria és a túlzott vízivás családi kórtörténetét. A kábítószer-előzményeknek figyelembe kell venniük a nephrogén diabetes insipidus-hoz társuló gyógyszerek használatát (lásd a Polyuria néhány oka című táblázatot) és a vizeletmennyiséget növelő szereket (pl. Diuretikumok, alkohol, koffeintartalmú italok).

Fizikális vizsgálat

Az általános vizsgálatnak figyelembe kell vennie az elhízás jeleit (mint a 2-es típusú diabetes mellitus kockázati tényezőjét), illetve az alultápláltságot vagy a cachexiát, amelyek tükrözhetik a mögöttes rákot vagy étkezési rendellenességet, valamint a burkolt diuretikumot.

A fej- és nyakvizsgálat során figyelembe kell venni a szemszárazságot vagy a szájszárazságot (Sjögren-szindróma). A bőrvizsgálat során figyelembe kell venni bármilyen hiperpigmentált vagy hipopigmentált elváltozás, fekély vagy szubkután csomó jelenlétét, amelyek szarkoidózist sugallhatnak. Az átfogó neurológiai vizsgálatnak figyelembe kell vennie azokat a fokális hiányokat, amelyek mögöttes neurológiai sértésre utalnak, és fel kell mérni a mentális állapotot a gondolkodási rendellenesség jeleire vonatkozóan. A kötet állapotát fel kell mérni. A szélsőségeket meg kell vizsgálni ödéma szempontjából.

piros zászlók

A következő megállapítások különös aggodalomra adnak okot:

Az élet első néhány évében hirtelen megjelenik

Éjszakai izzadás, köhögés és fogyás, különösen akkor, ha kiterjedt dohányzási előzmények vannak

A megállapítások értelmezése

Az előzmények gyakran megkülönböztethetik a polyuriát a gyakoriságtól, de ritkán 24 órás vizeletgyűjtésre lehet szükség.

A klinikai értékelés okot javasolhat (lásd a Polyuria néhány oka című táblázatot), de a tesztelésre általában szükség van. A Diabetes insipidus előfordulását rák vagy krónikus granulomatózus betegség (hiperkalcémia miatt), bizonyos gyógyszerek (lítium, cidofovir, foszkarnet, ifosfamid) és kevésbé gyakori állapotok (pl. Sarlósejtes betegség, vese amiloidózis, szarkoidózis, Sjögren) sugallják. szindróma), amelyeknek megnyilvánulásai gyakran hangsúlyosabbak, mint a poliuria.

A poliuria hirtelen fellépése egy pontos időpontban központi diabetes insipidusra utal, valamint a rendkívül hideg vagy jeges víz előnyben részesítése. Az élet első néhány évének kezdete általában az öröklődő központi vagy nephrogén diabetes insipidus-szal vagy az 1-es típusú kontrollálatlan diabetes mellitusszal függ össze. Az oldott diurézis okozta polyuriát a diabetes mellitus kórtörténete sugallja. A pszichogén polydipszia inkább azoknál a betegeknél fordul elő, akiknek kórtörténetében pszichiátriai rendellenességek (elsősorban bipoláris rendellenesség vagy skizofrénia) szerepelnek, nem pedig kezdeti megnyilvánulásként.

Tesztelés

Miután a felesleges vizeletmennyiséget előzményekkel vagy mérésekkel igazolták, a szérum vagy az ujjbetét glükóz-meghatározását el kell végezni az ellenőrizetlen cukorbetegség kizárása érdekében.

Ha hiperglikémia nincs jelen, akkor vizsgálatra van szükség:

Szérum- és vizeletkémia (elektrolitok, kalcium)

A szérum és a vizelet ozmolalitása, néha a plazma antidiuretikus hormon (ADH) szintje

Ezek a tesztek hiperkalcémiát, hipokalémiát keresnek (rejtett diuretikus alkalmazás miatt) és hipernatrémiát vagy hiponatrémiát:

A hipernatrémia (nátrium> 142 mEq/L [142 mmol/L]) felesleges szabad vízveszteségre utal a központi vagy nephrogén diabetes insipidus miatt.

A hiponatrémia (nátrium 137 mEq/L [137 mmol/L]) a polidipszia miatt másodlagos szabad vízfelvételre utal.

A vizelet ozmolalitása tipikusan 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) víz diurézissel és> 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) oldott diurézissel.

Ha a diagnózis továbbra sem egyértelmű, akkor a szérum és a vizelet nátrium- és ozmolalitásának mérése a vízhiányteszt és exogén ADH beadást kell végezni. Mivel ez a teszt súlyos dehidrációt okozhat, a tesztet csak akkor kell elvégezni, ha a betegek állandó felügyelet alatt állnak; kórházi kezelésre általában szükség van. Ezenkívül meg kell figyelni azokat a betegeket, akiknél pszichogén polydipszia gyanúja merül fel, hogy megakadályozzák a titkos ivást.

Különböző protokollok használhatók a vízhiányos tesztekben. Minden protokollnak vannak bizonyos korlátai. A tesztet általában reggel kezdik a páciens lemérésével, vénás vér megszerzésével a szérum elektrolit-koncentrációjának és ozmolalitásának meghatározásához, valamint a vizelet ozmolalitásának mérésével. Óránként összegyűjtik az ürített vizeletet, és megmérik ozmolalitását. A dehidratálást addig folytatjuk, amíg az ortosztatikus hipotenzió és a testtartási tachycardia megjelenik, a kezdeti testtömeg ≥ 5% -a elveszett, vagy a vizelet koncentrációja nem növekszik> 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) szekvenciálisan ürített mintákban. A szérum elektrolitokat és az ozmolalitást ismét meghatározzuk, és 5 egység vizes vazopresszint injektálunk szubkután. Az ozmolalitás mérésére szolgáló vizeletet egy utolsó alkalommal, 60 perccel összegyűjtjük az injekció beadása után, és a tesztet befejezzük.

A normális válasz maximális vizelet ozmolalitást eredményez dehidratálás után (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), és az ozmolalitás nem növekszik további 5% -nál többet vazopresszin injekció után .

Ban ben központi diabetes insipidus, a betegek általában nem képesek koncentrálni a vizeletet nagyobbra, mint a plazma ozmolalitása, de a vazopresszin beadása után képesek növelni a vizelet ozmolalitását. A vizelet ozmolalitásának növekedése 50–100% a centrális diabetes insipidus-ban, míg 15–45% a részleges centrális diabetes insipidusban.

Ban ben nephrogén diabetes insipidus, a betegek nem képesek koncentrálni a vizeletet nagyobbra, mint a plazma ozmolalitása, és nem mutatnak kiegészítő választ a vazopresszin beadására. Esetenként részleges nephrogén diabetes insipidus esetén a vizelet ozmolalitásának növekedése akár 45% is lehet, de összességében ezek a számok jóval alacsonyabbak, mint a parciális centrális diabetes insipidusban előforduló számok (általában 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]).

Ban ben pszichogén polidipszia, a vizelet ozmolalitása 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). A vízfogyasztás fokozatos csökkenése a vizeletmennyiség csökkenéséhez, a plazma és a vizelet ozmolalitásának és a szérum nátriumkoncentrációjának növekedéséhez vezet.

A keringő ADH mérése a legközvetlenebb módszer a központi diabetes insipidus diagnosztizálására. A vízhiányteszt végén (a vazopresszin injekció előtt) lévő szintek alacsonyak a központi diabetes insipidusban, és megfelelően emelkednek a nephrogén diabetes insipidusban. Az ADH-szintek azonban rutinszerűen nem állnak rendelkezésre. Ezenkívül a vízhiány olyan pontos, hogy ritkán van szükség az ADH közvetlen mérésére. Ha megmérik, akkor az ADH-szinteket a vízhiány-teszt kezdetekor ellenőrizni kell, amikor a beteg jól hidratált; Az intravaszkuláris térfogat csökkenésével az ADH-szintnek növekednie kell.

Kezelés

A kezelés okonként változik. A nokturia zavarása olyan intézkedésekkel kezelhető, mint lefekvés előtti folyadékfogyasztás csökkentése, dezmopresszin alkalmazása és/vagy az alváshigiéné javítása.

Főbb pontok

A diuretikumok és az ellenőrizetlen diabetes mellitus használata a poliuria gyakori oka.

Diabetes mellitus és vizelethajtó alkalmazás hiányában a krónikus polyuria leggyakoribb okai az elsődleges polydipsia, a központi diabetes insipidus és a nephrogen diabetes insipidus.

A hypernatremia központi vagy nephrogén diabetes insipidusra utalhat.

A hyponatremia inkább a polydipsziára jellemző.

A polyuria hirtelen megjelenése központi diabetes insipidusra utal.

A vízhiányos teszt segíthet a diagnózis felállításában, de csak szoros felügyelet mellett szabad a pácienssel együtt elvégezni.