Portomesentericus vénatrombózis, bélgangréna és bilaterális tüdő artériaembólia két héttel a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia után

David G. Darcy

Sebészeti Osztály, Montefiore Medical Center, New York, NY 10467, USA

Ali H. Charafeddine

Sebészeti Osztály, Montefiore Medical Center, New York, NY 10467, USA

Jenny Choi

Sebészeti Osztály, Montefiore Medical Center, New York, NY 10467, USA

Diego Camacho

Sebészeti Osztály, Montefiore Medical Center, New York, NY 10467, USA

Absztrakt

A hüvelyes gasztrektómia és a gyomor bypass műtét népszerű és hatékony lehetőség a súlycsökkentő műtét számára. A portomesenterialis véna trombózis (PMVT) a bariatrikus műtét dokumentált, de ritka szövődménye. A megfelelő műtéti technika, a gondos posztoperatív profilaxis és a korai mozgósítás elengedhetetlen az esemény megelőzéséhez. A PMVT diagnosztizálása a posztoperatív időszakban magas gyanakvási indexet és korai irányított beavatkozást igényel az esetleges halálos kimenetel megelőzése érdekében. Bemutatunk egy PMVT-esetet, amelyet vékonybél ischaemia bonyolít, ami gangrént eredményez, amely reszekciót igényelt.

1. Bemutatkozás

A hüvelyes gasztrektómia a közelmúltban nagyon népszerű súlycsökkentő műtétté vált [1], és a portomesentericus vénatrombózis (PMVT) ritka, de dokumentált szövődmény e műtét után [2]. A diagnózis kihívást jelenthet, és a korai beavatkozás kulcsfontosságú e betegek kezelésében. Az általunk beszámolt eset egy PMVT, amelyet vékonybél gangréna bonyolít, ami reszekciót és primer anasztomózist tett szükségessé. A hiperkoagulálható állapot további feldolgozása negatív volt; a vénás trombózis gyanújának magas indexét mindenkor fenn kell tartani a műtéti bariatrikus betegnél, beleértve a műtét után néhány héttel is.

2. Esetismertetés

Betegünk 55 éves nő, testtömeg-indexe (BMI) 41,1, többféle egészségügyi problémával, köztük koszorúér-betegséggel, diabetes mellitusszal, magas vérnyomással és hiperlipidémiával. Diétával és testmozgással nem sikerült a súlycsökkentés nem sebészeti kísérletei, és laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG) alá esett.

A beteget fekvő helyzetben a műtőasztalra helyezzük, mindkét alsó végtagon szekvenciális kompressziós eszközökkel (SCD). A szubkután heparint preoperatív módon, valamint 2 gramm cefoxitint adunk harminc perccel a metszés előtt. A sebész a beteg jobb oldalán áll, az asszisztens pedig bal oldalon. A hasüreget széndioxidtal töltik be, hogy 15 Hgmm nyomáson pneumoperitoneumot érjenek el. LigaSure készüléket (Covidien, Dublin, Írország) használnak a gyomor nagyobb görbületének boncolására a pylorustól 5 cm-re. 34F bougie-t vezettünk be, és a kisebb görbület mentén helyeztük el. A gyomor reszekcióját Tri-Staple (Covidien, Dublin, Írország) készülékekkel végezzük, fekete és lila terheléssel, a His szöge felé irányítva. A reszektált gyomrot végül úgy extrahálják, hogy a szupraumbilicalis középvonalban 12 mm-es trocar bemetszést 2-3 cm-rel meghosszabbítják. Az operációs idő 53 perc volt.

A posztoperatív periódus alatt a beteg szubkután heparint kapott, mint kémiai profilaxist a mélyvénás trombózis ellen, és SCD-je a kórház teljes tartózkodása alatt volt. Az első posztoperatív napon tiszta folyékony étrendet tolerált, és minimális fájdalommal ambulánsan mozgott. A műtét utáni napon (POD) # 2 haza küldték. Egy héttel a mentés után látták a klinikán, és jól ment, fájdalomtól mentesen, és tolerálta az étrendjét.

A POD # 14-nél a páciens akut hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással jelentkezett (nem véres, nem mérgező). Életjelei a normális határokon belül voltak, és a fizikai vizsga jelentős volt egy puha has esetében, amely nem volt függő, a jobb felső negyedben pedig gyengédség volt. A hasi ultrahang megvastagodott vékonybél hurkokat mutatott. Laboratóriumai jelentősek voltak a leukocitózis és az acidózis szempontjából, és a pulzusa nőtt, amikor a sürgősségi osztályon tartózkodott. Döntés született arról, hogy a has és a medence CT-jét PO és IV kontrasztot kapjuk a további értékelés céljából. A CT kiterjedt superior mesenterialis véna trombózist mutatott (1. ábra), nonkluzív trombákat a lépvénában, a jobb oldali közös iliac vénát, valamint annak külső és belső iliac ágait. Ezenkívül aggályok merültek fel a iszkémia/nekrózis miatt a vékonybél hosszú szakaszán (2. ábra).

Koronális nézet PO és IV kontrasztokkal, amely nagy portális vénás trombózist és a vékonybél kitágult hurkait mutatja a bal alsó negyedben.

Koronális nézet PO és IV kontrasztdal, amely a vékonybél kitágult hurkát mutatja, a fal megvastagodása és az ischaemia jelzi a pneumatosist.

A PMVT kezelésére azonnal heparincseppet kezdtek, és a beteg hozzájárult egy feltáró feltáró laparotómiához. A feltáró laparotómián a jejunum közepén gangrenos béleket találtak és reszekciót végeztek (43 cm), és a bél folytonosságát elsődleges kapcsos anastomosissal érték el. A hüvelyes gasztrektómia kapcsokat megvizsgáltuk és épek voltak.

A beteg jól tolerálta a műtétet; azonban a POD # 2-nél intubálást igénylő légzési elégtelenségbe került. Annak ellenére, hogy terápiás szinten heparin csepegtette, kétoldali tüdőartériás embóliája alakult ki. Klinikailag javult, és IVC szűrőt helyeztek a POD # 5-re; őt 6-os POD-on exubálták, a bariatrikus étrenden kezdték a POD # 8-at és a warfarint a POD # 9-nél, és végül jó állapotban, warfarinnal engedték haza. V faktorának Leiden- és thrombophilia-tesztjei mind negatívak lettek. A beteg egy héttel a mentés után visszatért a klinikára; jól ment, fájdalom nélkül tolerálta a bariatriás étrendet. A visszafogadás után 1, 3 és 6 hónappal a hematológiai klinikán látták, jól alkalmazva a warfarint. A hematológia azt javasolta, hogy továbbra is élethosszig tartó antikoagulációt alkalmazzon tartós portál trombózis miatt.

3. Megbeszélés

Az LSG után a PMVT előfordulását 1% -ban jelentik [3], és a Roux-en-Y gyomor megkerülés után az előfordulás még alacsonyabb [4]. A PMVT etiológiája az LSG után még mindig nem világos. A klasszikus Virchow-triász megmagyarázza, hogy az endothel károsodása, a vénás vér pangása és a hiperkoagulálható állapot okozza a trombus kialakulását. Felvetették, hogy a pneumoperitoneum indukciója a csökkent splanchnicus keringéssel jár, ami hozzájárul az alvadék kialakulásához; ez a művelet azonban nem igényel nagyobb nyomást, mint mások [5]. A kóros elhízás és a metabolikus szindrómában szenvedő betegek fokozottan veszélyeztetik a vérrögképződést, és a kórosan elhízott betegekről azt gondolják, hogy kiindulási gyulladásos állapotban vannak, ami tovább hozzájárul a vérrögképződéshez [6, 7]. Gyakorlatunk, hogy 60 hét feletti BMI-vel rendelkező betegeket küldjünk haza profilaktikus enoxaparinra két hétre, és akkor a klinikán látják őket.

Bár az IVC szűrő elhelyezését már korán megfontolták, a beteget bélrezekciója és PMVT után heparin csepegtetéssel kezelték, tekintettel arra, hogy maguk a szűrők is trombogének. A mélyvénás trombózis önmagában nem jelzi az IVC szűrő elhelyezését, amikor terápiás heparin csepegtetés alkalmazható. A kétoldali tüdőembólia kialakulása terápiás heparinnal történő kezelésre ösztönözte az IVC-szűrő elhelyezését.

A műtét után PMVT-ben szenvedő betegek sokféle tünettel jelentkeznek [8]. Betegünknek a jobb felső negyedében volt érzékenysége, és olyan tünetei voltak, amelyek összetéveszthetők akut kolecisztitissel, de általános klinikai képe jobban megfelelt a bél ischaemiájának. Mint a mi esetünkben, a PMVT is katasztrofális kimenetelhez vezethet, beleértve nekrotikus bél, szeptikus sokk és halál. Noha az artériás elégtelenség a bél ischaemia gyakoribb oka, az ebben a betegben kialakult gangréna a vénás kiáramlás zavara volt. Ezért a korai diagnózis és a beavatkozás (antikoaguláció és szükség esetén gyors műtéti feltárás) kritikus fontosságú az erősen kóros és esetleg halálos szövődményekkel küzdő betegek ezen részének megmentésében.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.