Proteinuria és a Dobrava-Belgrád Hantavirus fertőzés klinikai lefolyása

Dr. Markus Meier, PhD

hantavírus-fertőzés

Nefrológiai Központ Reinbek és Geesthacht

Am Ladenzentrum 8

DE – 21465 Reinbek (Németország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Világszerte évente körülbelül 60 000–150 000 ember kerül kórházba hantavírusos fertőzésekkel. Németországban évente legfeljebb 3000 hantavírusos megbetegedést regisztrálnak [1]. A hantavírusok (Bunyaviridae család) egyszálú, negatív érzékű RNS vírusok, amelyek tünetmentesen tartózkodnak kicsi állatokban, mint természetes gazdaszervezetek, és a fertőzött állatok aeroszolos vizeletén, nyálán vagy ürülékén keresztül terjednek át az emberre. Emberben két potenciálisan végzetes lázas betegséget okoznak, nevezetesen vese-szindrómás vérzéses lázat (HFRS) és hantavírus-kardiopulmonáris szindrómát [2, 3]. Az ember-ember érintkezés útján történő átvitel eseteiről csak anekdotikusan számoltak be Dél-Amerikából.

A különböző hantavírusok különböző patogenitást mutathatnak az emberekben, az esetek halálozási aránya akár 50% is lehet [3]. Európában a Puumala-vírus (PUUV) és a Dobrava-Belgrade-vírus (DOBV), amelyet természetesen banki pólók és különböző Apodemus az egérfajok a legfontosabb kórokozók [3, 4]. A DOBV fajok különböző vírustípusokat ölelnek fel, emberekben meglehetősen eltérő virulenciával; ezek egyrészt a Dobrava, másrészt a Sochi okoznak közepesen súlyos vagy súlyos HFRS-t a Balkánon és Dél-Európa Oroszországában, másrészt a Kurkino típusúak [5]. Eddig a DOBV-Kurkino által fertőzött HFRS-betegcsoportokról számoltak be Oroszország Oroszországából [6] és Északkelet-Németországból [7]. Úgy tűnik, hogy a DOBV-Kurkino fertőzés utáni klinikai lefolyás meglehetősen enyhe, az eset halálozási aránya körülbelül 0,5%, hasonlít a PUUV fertőzésekre [6-8]; azonban olyan súlyos eseteket is leírtak, amelyek nemcsak vese-, hanem tüdőelégtelenséget is mutatnak [9].

Mivel a PUUV (más néven nephropathia epidemica [NE]) és a DOBV-Dobrava által okozott HFRS átfogó klinikai jellemzését néhány főként finn, svéd, német és délkelet-európai szerző publikálta, sürgősen meg kell becsülni a klinikai kritériumokat, beleértve a betegség súlyosságának és prognózisának paramétereit a Németországban keringő DOBV-Kurkino vírussal fertőzött betegek számára.

A HFRS tünetei általában 2-3 héttel a fertőzés után jelentkeznek, és a betegség előrehaladását több szakaszba sorolják: a lázas, a vérnyomáscsökkentő, az oligurikus és a vizelethajtó fázisokba, majd a lábadozás következik be. A kezdeti tünetek közé tartozik a láz, a testfájdalom, valamint a légzési és gyomor-bélrendszeri rendellenességek, majd a vérlemezkeszint csökkenése, a proteinuria és a veseelégtelenség kialakulása. A PUUV és a DOBV vesekárosodással járó akut interstitialis nephritist okozhat [7, 10]. A betegség klinikai diagnózisa azonban nehéz, és általában a szerológiai vizsgálatokat, például a vírus elleni specifikus IgG és IgM antitestek felmérését alkalmazzák a diagnózisra [1].

A tubuláris proteinuria interstitialis vesebetegségben fordul elő, és az alacsony molekulatömegű fehérjék (α1- és β2-mikroglobulin) csökkent visszaszívódása okozza, amelyek általában glomeruláris szinten ultraszűrődnek, és a tubuláris epitheliák visszaszívják [11]. A proteinuria kvalitatív elemzését általában cellulóz-acetáton vagy agarózon végzett elektroforézissel végezzük a fehérje koncentrációja után. A proteinuria DOBV-fertőzésben és annak prediktív értékét a kezdeti hemodialízis (HD) és a prognózis értékelésére mindeddig nem végezték el. Ebben a tanulmányban elemeztük a klinikai tüneteket és a proteinuriát Közép-Európa legnagyobb DOBV-fertőzött betegsorozatán belül. Beszámolunk a vizelet fehérje paramétereinek, például az albumin, az IgG, valamint az α1- és a β2-mikroglobulin szintjének a prognosztikai markereként történő felhasználásáról Dobrava-Belgrád hantavírus-fertőzésben.

Betegek és módszerek

Betegek

Összesen 34 ismeretlen eredetű akut veseelégtelenségben szenvedő beteget vettek fel a Lübecki Egyetem sürgősségi osztályára 1997 és 2012 között. Minden beteget (23 férfi, 11 nő; életkor: 22–60 év, átlag ± SD: 41 ± 14 év) ) vidéki területeken lakott és a vírusfertőzés előtt egészséges volt. Minden beteg tagadta a vesebetegség korábbi kórtörténetét, előzetes gyógyszeres kezelését és ideiglenes külföldi munkavégzését a feltételezett fertőzés idején. HD-re 34 betegből 4-ben volt szükség hiperkalémia (2 beteg) és súlyos acidózissal járó urémiás tünetek (2 beteg) miatt; vese biopsziát 6 betegnél végeztek (a biopsziákat a hamburgi egyetemi klinika, Németország patológiai osztályán elemezték), mivel a szerológiai vizsgálatok kétértelmű eredményeket szolgáltattak, és a vesekárosodás nem mutatott javulást a kórházi felvételt követő első 7 napon belül. A felvétel napján rutin laboratóriumi paramétereket határoztak meg, beleértve a szérum kreatinin, karbamid, kálium, valamint a vér gáz és trombocita szintjének mérését. Spontán vizeletet, valamint összegyűjtött vizeletet (legalább 8 órás gyűjtési periódus) használtunk a vizeletelemzéshez.

Vizeletvizsgálat és szerológiai vizsgálatok

2. táblázat.
3. táblázat.

Vesefunkció és proteinuria a felvételkor

A vizeletvizsgálat megemelte az albumin (711 ± 579 mg/g kreatinin), a β2-mikroglobulin (11 ± 29 mg/g kreatinin), az α1-mikroglobulin (92 ± 199 mg/mg kreatinin) és az IgG (144 ± 83 mg/g) szintjét. g kreatinin) (4. táblázat). Az α2-makroglobulin vizeletszintje szintén emelkedett a kiindulási értéknél, ami posztglomeruláris proteinuriara utal, mivel az α2-makroglobulin nem jut át ​​a glomeruláris alapmembránon (3. táblázat) [17]. Az összes fenti paraméter azonban fokozatosan visszaállt az élettani szintre az 1 éves követés során, amely egybeesett a betegek tüneteinek és egészségi állapotának javulásával (4. táblázat).

4. táblázat.

A vizelet fehérje elemzése

Négy beteg HD és 6 beteg vesebiopszián esett át (1., 3. táblázat). A vesepótló kezelésben részesülő 4 beteg közül csak 2-nél történt biopszia. A vese biopsziákat az ügyeletes szenior nefrológus szakértelmének megfelelően végezték el az adott beteg kórházi felvétele során.

Valamennyi vese biopsziában a mononukleáris sejtek diffúz intersticiális infiltrációi mutatkoztak a vesekéregben (az érintett parenchima> 25% -a), a tubulusok aktív inváziójával, összhangban az akut tubulus gyulladás súlyos jeleivel. A trichromfestés sejtes interstitialis infiltrátumokat mutatott a külső medullában, de vese érrendszeri endothelialis sérülést is okozott eritrocita extravazátokkal a kéreg-medulláris határon. Ez utóbbi hisztopatológiai megállapítás szorosan összhangban áll az akut hantavírus fertőzéssel [18]. Az elektronmikroszkópia nem mutatott súlyos glomeruláris károsodást.

Egy keresztmetszeti prospektív vizsgálat 456 PUUV-fertőzött betegen Németországban feltárta, hogy 88% -uk AKI-vel rendelkezik. 7–35 hónapos követés után minden betegnél kimutatható volt a hantavírus-specifikus IgG, 25% -uknál hematuria volt, míg csak 7% -uk proteinuria volt. Ezért a proteinuriának nem tekintették hosszú távú klinikai következményeit, ellentétben a hematuriával [24]. Azonban a kreatinin csúcsszintje magasabb volt, és proteinuria volt jelen a súlyos thrombocytopeniában szenvedő betegeknél, amely az NE jellemző [24-26]. Ezek az eredmények összhangban vannak azzal a megfigyeléssel, hogy a glomeruláris és tubuláris proteinuria mennyisége nem befolyásolja a DOBV-vel társult AKI-ban szenvedő betegek hosszú távú eredményét és vesefunkcióját.

Rasche és munkatársai tanulmányában. [30] alacsony vérlemezkeszám (9/L) 15 NE-ben szenvedő betegnél az akut veseelégtelenség súlyos klinikai lefolyásának prediktív markerként jelent meg. Ezzel szemben eredményeink hasonló thrombocyta-koncentrációt mutattak DOBV-fertőzött betegeknél HD-terápiával vagy anélkül, jelezve, hogy a thrombocyták nem prediktívek a DOBV-vel összefüggő vesekárosodásban.

Vizsgálatunk során több olyan tényezőt azonosítottunk, amelyek felhasználhatók a DOBV-fertőzés súlyosságának és progressziójának értékelésére. Noha a DOBV-Kurkino és a PUUV fertőzések kezdeti tünetei Németországban hasonlóak, a DOBV megnyilvánulását a nagyobb betegpopulációban eddig nem jelentették, ezért prognosztikai jellemzőinek meghatározása elengedhetetlen volt. Hasonlóan a PUUV-fertőzés által kiváltott AKI-hez, a DOBV-fertőzéssel összefüggő vesekárosodás stádiumát és súlyosságát számos fehérje (α1- és β2-mikroglobulin) szintjeivel lehet megjósolni a vese reabsorpcióval károsodott betegek vizeletében. Érdekes módon az α1- és a β2-mikroglobulin szintje magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknek HD-kezelésre volt szükségük, mint azoknál, akiknek nem volt szükségük HD-re, ami azt jelzi, hogy ezek a paraméterek helyesen jósolták meg a betegség súlyosságát, és ezért felhasználhatók a diagnózis felállításához és a mód meghatározásához. kezelésének. A proteinuria becslése azonban összekapcsolható más kapcsolódó markerek, például az uPAR és az uNGAL meghatározásával is a pontosabb prognózis érdekében.

Etikai nyilatkozat

A tanulmányt a Lübecki Egyetem etikai bizottsága hagyta jóvá.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük, és nem kaptak támogatást. Az ebben a cikkben bemutatott eredményeket nem közöltük korábban, részben vagy egészben, kivéve absztrakt formában.