Pszichofarmakológia a bulimia nervosa kezelésében

írta: Anne Marie O’Melia, MD, FAAP
Pszichiáter, Denver Eating Recovery Center

A bulimia nervosa összetett probléma, amely gyakran társul orvosi és pszichiátriai kísérő problémákkal. A bulimia nervosa nagyjából megzavarja az ember életét, befolyásolja a testi, társadalmi és fejlődési funkciókat. A bulimia nervosa három elsődleges viselkedésmódban nyilvánul meg: mértéktelen evés, amelyet úgy definiálunk, hogy olyan mennyiségű ételt fogyasztunk, amely határozottan nagyobb, mint amennyit a legtöbb ember hasonló körülmények között fogyasztana; rendkívüli erőfeszítések a súlygyarapodás megakadályozására - például saját kiváltott hányással; és az önértékelés vagy az önértékelés értékelése, amelyet a test súlya és alakja túlságosan befolyásol (lásd 1. táblázat)

A bulimia nervosát multidiszciplináris, többdimenziós megközelítéssel lehet a legjobban kezelni. Ideális esetben a kezelés magában foglalja mind a táplálkozási rehabilitációt, mind a pszichoterápiát. A táplálkozási rehabilitáció célja, hogy csökkentsék a mértéktelen fogyasztási és ürítési epizódokat, valamint az élelmiszer-korlátozási magatartást, tervezett, strukturált és következetes étkezésekkel és harapnivalókkal. Az interperszonális és kognitív viselkedési pszichoterápiák bebizonyosodtak, hogy hatékonyak a bulimia nervosa tüneteinek megértésében és kezelésében.

A gyógyszerek gyakran hasznosak a bulimia nervosa kezelésében, mind az étkezési rendellenességek alapvető tüneteinek kezelésében, mind a bulimia nervosa-val összefüggő gyakori pszichiátriai társbetegségek kezelésében. Bár a gyógyszeres kezelés a leghatékonyabb, ha pszichoterápiával kombinálják, önmagában a gyógyszeres kezelés (vagy önsegítő könyvekkel és oktatási anyagokkal kombinálva) ésszerű alternatíva, ha nem állnak rendelkezésre speciális pszichoterápiás és táplálkozási szolgáltatások.

A bulimia nervosa kezelésére számos gyógyszerosztályt tanulmányoztak. A leghatékonyabbak és a legígéretesebbek az antidepresszánsok, és kisebb mértékben a rohamkontroll gyógyszerek. Egyéb gyógyszeres osztályok, mint például a figyelemzavar/hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) és az addikció elleni (vágy utáni) szerek, szintén hasznosnak bizonyultak a mértéktelen étkezési rendellenességek (BED) kezelésében, és hasznosak lehetnek egyes betegeknél. bulimia nervosa.1

Az antidepresszánsok a legszélesebb körben vizsgált gyógyszerek a bulimia nervosa kezelésére, és ezeket az első vonalbeli farmakológiai beavatkozásnak kell tekinteni. Kimutatták, hogy csökkentik a mértéktelen evési epizódok és a tisztító viselkedés gyakoriságát. Az antidepresszáns gyógyszerek több osztálya hatékonynak bizonyult randomizált, kontrollált vizsgálatokban, szisztematikus áttekintésekben és metaanalízisekben. Ide tartoznak a triciklikus antidepresszánsok (TCA), a szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók (SSRI) és a monoamin-oxidáz inhibitorok (MAOI), a bupropion (Wellbutrin) és a trazodon (Desyrel).

Különösen számos SSRI-ről bizonyítottan következetesen hatékonyan csökkentik a bulimia nervosa magatartási tüneteit, és kedvező biztonsági profilokkal rendelkeznek, amelyek támogatják használatukat. Az egyetlen gyógyszer, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) hagyott jóvá a bulimia nervosa ellen, az SSRI fluoxetin (Prozac). A BN eddigi legnagyobb, randomizált, placebo-kontrollos farmakoterápiás vizsgálatában a 60 mg/nap dózisú fluoxetin magasabb volt a placebónál, mint a binge epizódok (67% versus 33%) és a hányásos epizódok (56% vs. 5%) csökkentésében. A 60 mg/nap fluoxetin a depresszió, a szénhidrát utáni vágy, valamint a kóros étkezési attitűdök és magatartás csökkentésében is felülmúlta a placebót. Jellemzően az SSRI-k magasabb dózisait alkalmazzák a bulimia nervosa kezelésében, mint a depresszió kezelésében. Megállapították, hogy a fluoxetin szokásos, 20 mg/nap antidepresszáns dózisával csak köztes hatások vannak a BN tünetek kezelésére. Mindkét dózisban a fluoxetin jól tolerálható volt, anélkül, hogy súlygyarapodást vagy hangulati instabilitást okozott volna.2 A fluoxetin hatékonynak bizonyult a bulimia nervosa betegeknél is, akiknél a pszichoterápia nem megfelelő válasz 3, valamint az alapellátásban kezelt bulimia nervosa betegeknél.

A bulimia nervosa kezelésében gyakran felmérhetjük a fluoxetinre adott válaszreakciót vagy a hatékony válasz hiányát néhány héten belül, szemben azzal a hónappal vagy annál hosszabb idővel, amelyre a válasz értékelése szükséges, amikor a fluoxetint depresszió és szorongás esetén írják fel. Ez akkor fontos, ha sürgős beavatkozásra és értékelésre van szükség az étkezési rendellenesség orvosilag vagy pszichiátriai szempontból destabilizáló tüneteinek stabilizálásához. A BN-ben szenvedő betegek körében végzett nagy tanulmány azt sugallja, hogy ha a rohamozás és a tisztítás epizódjainak gyakorisága a kezelés harmadik hetére legalább 60% -kal nem csökkent, akkor ez a gyógyszeres vizsgálat haszontalan lesz azon betegek közel 80% -ában, akik teljes körűen teljesítik nyolc hét kezelés.5

Míg a gyógyszerek hatékonyságának legtöbb bizonyítéka csak hetekig tartó vizsgálatokra összpontosul, a fluoxetin és egy másik SSRI, a fluvoxamin (Luvox) kimutatták, hogy tartósabb ideig csökkentik a relapszus gyakoriságát. Az eddigi legnagyobb randomizált, placebo-kontrollos fenntartó farmakoterápiás vizsgálatban a bulimia nervosával járó járóbetegeknél, akik az akut terápiás szakaszban jó választ mutattak a fluoxetin 60 mg/nap dózisú kezelésére, szignifikánsan késleltetett volt a visszaesés mint a kiindulási hányás gyakoriságának visszatérése), amikor továbbra is ezt a gyógyszert szedték, összehasonlítva a placebóra váltottakkal. Kimutatták, hogy a fluoxetin hosszú távú alkalmazása a hányás, a falási epizódok, a rögeszmés-kényszeres tünetek és az általános jólét szempontjából is jobb. Ugyanakkor, hasonlóan a legtöbb étkezési rendellenességgel rendelkező beteghez, ezt a hosszabb vizsgálatot is bonyolította a magas kopási arány. Az 58 hetes vizsgálatban a fluoxetinnel kezelt betegeknél a lemorzsolódás aránya 83% volt, míg a placebóval kezelteké 92%. 6,7

Egyéb SSRI gyógyszerek, amelyek hatékonynak bizonyultak a bulimia nervosa kezelésében, a citalopram (Celexa) és a szertralin (Zoloft). A trazodon, amelyet 200 mg/nap és 400 mg/nap dózisok mellett vizsgáltak, egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban kimutatta, hogy a bulimia nervosa tünetei felett jobb, mint a placebo. Negyvenkét női beteg vett részt a vizsgálatban, kevés káros következményt tapasztaltak, és nem esett ki beteg. Érdekes módon a gyógyszer pozitív hatásai a 9-19 hónapos követés során fennmaradtak

A MAOI-k (pl. Fenelzin) és a TCA-k (például dezipramin, imipramin és nortriptilin) szintén hatékonynak bizonyultak. Azonban a használatukkal összefüggő gyakori és potenciálisan veszélyes nemkívánatos események miatt ezeket a gyógyszereket általában refrakter esetekre és jelentős étkezési rendellenességekkel rendelkező pszichiáterek számára tartják fenn. A B upropion (Wellbutrin) szintén hasznosnak bizonyult a bulimia nervosa tüneteinek szabályozásában, de a rohamok fokozott kockázatával jár, és ellenjavallt a bulimia nervosa és más étkezési rendellenességek kezelésében.

Fontos felismerni, hogy az antidepresszánsok alkalmazása magában foglalja a terhesség alatti alkalmazással járó jelentős kockázatokat, a serdülők és fiatal felnőttek fokozott öngyilkosságának kockázatát, a bipoláris rendellenességben szenvedő betegek mániás tüneteinek kockázatát és mellékhatásként az esetleges súlyváltozást. A farmakoterápia megkezdése előtt tanácsot kell adni a betegeknek ezekről a kockázatokról, és gondosan át kell vizsgálni a további kockázati tényezőket és a társbetegségeket.

Az epilepszia elleni gyógyszer, a topiramát (Topamax), két külön randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban hatásosnak bizonyult a bulimia nervosa kezelésére. A topiramát átlagos adagolása 100 mg/nap és 250 mg/nap között változott. A topiramát felülmúlta a placebót a mértéktelen és a tisztító napok gyakoriságának csökkentésében, és a csökkent testsúlyhoz is társult. 10., 11., 12. Bár az elhízott vagy túlsúlyos bulimia nervosa betegek fogyása nem jelenthet egészségügyi problémát, a kezelés megkezdése előtt meg kell fontolni a fogyás potenciális destabilizáló hatását a bulimia nervosa betegeknél, és az idő múlásával szorosan figyelemmel kell kísérni. . Az FDA nemrég jóváhagyta a topiramátot a migrén megelőzésére serdülőknél. Az étkezési rendellenesség kockázati tényezőinek körültekintése és szűrése ajánlott, mielőtt a topiramátot fejfájás megelőzésére alkalmaznák, mivel vannak olyan beszámolók, amelyek szerint az étkezési rendellenesség tünetei serdülőknél alkalmazhatók erre az indikációra.

Nincsenek empirikus adatok a bipoláris rendellenességben szenvedő bulimia nervosa betegek kezelésére. Bipoláris betegeknél, akiknél elhízás van vagy félnek a hangulatstabilizátor szedésétől az esetleges súlygyarapodás miatt, a mániában vagy bipoláris depresszióban hatékony szerek, amelyek minimális hatást gyakorolnak a testsúlyra, megfontolhatók, mint például a második generációs antipszichotikumok, például a lurasidon (Latuda) vagy az aripiprazol ( Abilify). Súlysemleges antiseizure gyógyszer, a lamotrigin (Lamictal) megfontolható bulimia nervosa bipoláris betegeknél, akik túlnyomórészt depressziósak. Bulimia nervosa bipoláris betegeknél, akiknek hangulatstabilizáló válaszaik vannak, de továbbra is túlzott evési epizódjaik lehetnek, fontolóra lehet venni a topiramáttal történő kiegészítést vagy az antidepresszánsok körültekintő alkalmazását. 1 Az elektrolit-zavarokat monitorozni kell bipoláris, tisztító magatartású betegeknél, akiket lítiummal kezelnek.

A bulimia nervosa betegek farmakoterápiával történő kezelésénél a multidiszciplináris csoportos megközelítést tekintik a legjobb ellátásnak. Fontos, hogy amikor rendelkezésre állnak, a pszichológiai stratégiákat egyszerre valósítsák meg és optimalizálják. Ezért a pszichoterápiát erősen ajánlani kell a pszichofarmakológiai betegek számára, még azok számára is, akik kezdetben elutasítják a pszichoterápiát.

A pszichotrop gyógyszerekkel végzett kezelés során szoros monitorozásra van szükség a káros hatások megjelenése és az objektív információk összegyűjtése érdekében a kezelésre adott válaszról (pl. Súlytendenciák, laboratóriumi monitorozás az elektrolit-zavarokról). Számos okostelefonos alkalmazást fejlesztettek ki a klinikai adatgyűjtés és a HIPPA-kompatibilis információátadás támogatására a beteg és a csapat között. Például a Recovery Record és a Rise Up + Recover ingyenesen letölthető alkalmazások, amelyekkel figyelemmel kísérhetők az önmaga által jelentett rohamozás, tisztítás, korlátozás és testmozgás tünetei. Ezek az alkalmazások nyomon követhetik, összefüggésbe hozhatják és ábrázolhatják ezen viselkedések előfordulását a hangulat, a szorongás változásával, valamint a nem farmakológiai megküzdési stratégiák használatával a stressz és az étkezési rendellenességek sürgetésére.

A bulimia nervosa összetettsége és a gyakran előforduló állapotokkal való kölcsönhatása miatt a farmakoterápia gyakran fontos eszköz a sikeres klinikai kezelésben. Azonban ezekhez a gyógyszerekhez kapcsolódó jelentős kockázatok miatt az alaptünetek gondos értékelése és a mellékhatások kockázatának értékelése fontos a farmakológiai megközelítés adott útjának megválasztásában. A fizikai és pszichiátriai válaszok és mellékhatások szoros figyelemmel kísérése szintén fontos a gyógyszeres kezelés megkezdése után. Minden bulimia nervosa-ban szenvedő beteg potenciális jelölt a gyógyszeres terápiában, különösen pszichoterápiával és táplálkozási rehabilitációs szolgáltatásokkal kombinálva. Azok a betegek, akik nem reagáltak megfelelően a pszichoterápiára, a kísérő pszichiátriai vagy orvosi rendellenességekben szenvedők, valamint a krónikus vagy nehezen kezelhető betegségben szenvedők, különösen előnyösek lehetnek a pszichiátriai gyógyszerek alkalmazásában.

A bulimia nervosa diagnosztikai kritériumai a Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, ötödik kiadás (DSM-5)

Ismétlődő evéses epizódok, amelyekre a következők jellemzőek:
- Nagy mennyiségű étel fogyasztása diszkrét idő alatt (pl. Kétórás időszakon belül).
- Érzés, hogy nincs kontroll az evés felett egy epizód alatt.
Visszatérő nem megfelelő kompenzációs magatartás a súlygyarapodás (tisztítás) megakadályozása érdekében.
A mértéktelen evés és a kompenzációs magatartás átlagosan hetente legalább egyszer fordul elő három hónapig.
Az önértékelést indokolatlanul befolyásolja a test alakja és súlya.
A zavar nem kizárólag az anorexia nervosa epizódjai során jelentkezik.

A szerzőről -

Anne Marie O’Melia, orvos, orvos, FAAP
Pszichiáter, Denver Eating Recovery Center

1 McElroy SL, Guerdjikova AI, Mori N, O’Melia AM. A bulimia nervosa és az étkezési rendellenesség jelenlegi farmakoterápiás lehetőségei. Szakértői vélemény a farmakoterápiáról. 2012 október; 13 (14): 2015–26. PMID 22946772 .

2 FBNCSG. Fluoxetin a bulimia nervosa kezelésében. Multicentrikus, placebo-kontrollos, kettős-vak vizsgálat. Arch Gen Pszichiátria. 1992 február; 49 (2): 139-47.

3 Walsh BT, Agras WS, Devlin MJ és mtsai. Fluoxetin bulimia nervosa esetén a pszichoterápiára adott rossz válasz után. Am J Pszichiátria. 2000 augusztus; 157 (8): 1332-4.

4 Walsh BT, Fairburn CG, Mickley D és mtsai. Bulimia nervosa kezelése alapellátásban. Am J Pszichiátria. 2004 március; 161 (3): 556-61.

5 Sysko R, Sha N, Wang Y és mtsai. Korai válasz az antidepresszáns kezelésre bulimia nervosa esetén. Psychol Med. 2010. június; 40 (6): 999-1005.

6 Fichter MM, Kruger R, Rief W és mtsai. Fluvoxamin a bulimia nervosa relapszusának megelőzésében: Hatások az étkezési specifikus pszichopatológiára. J Clin Psychopharmacol. 1996 február; 16 (1): 9-18.

7 Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP és mtsai. A fluoxetin placebo-kontrollos vizsgálata a bulimia nervosa kezelésének folytatásával a sikeres akut fluoxetin-kezelés után. Am J Pszichiátria. 2002. január; 159 (1): 96-102.

8 HG Jr pápa, Keck PE Jr, McElroy SL, Hudson JI. A trazodon placebo-kontrollos vizsgálata bulimia nervosa-ban. J Clin Psychopharmacol. 1989 augusztus; 9 (4): 254-9.

9 Horne RL, Ferguson JM, ifjabb HG pápa és mtsai. Bulimia kezelése bupropionnal: Többközpontú kontrollált vizsgálat. J Clin Pszichiátria. 1988, július; 49 (7): 262-6.

10 Hoopes SP, Reimherr FW, Hedges DW és mtsai. Bulimia nervosa kezelése topiramáttal randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, 1. rész: A mértéktelen és öblítő intézkedések javulása. J Clin Pszichiátria. 2003. november; 64 (11): 1335-41.

11 Hedges DW, Reimherr FW, Hoopes SP és mtsai. Bulimia nervosa kezelése topiramáttal randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, 2. rész: Pszichiátriai intézkedések javulása. J Clin Pszichiátria. 2003. december; 64 (12): 1449-54.

12 Nickel C, Tritt K, Muehlbacher M és mtsai. Topiramát kezelés bulimia nervosa betegeknél: Randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Int J Eat Disord. 2005. december; 38 (4): 295-300.

13 Lebow J, Chuy JA, Cedarmark K és mtsai. Az étkezési rendellenesség tüneteinek kialakulása vagy súlyosbodása a felsőbbrendű beavatkozás után. Gyermekgyógyászat. 2015. ápr .; 135 (5).