Pszichológiai javallatok, ellenjavallatok és a bariatrikus műtét nyomon követése

Szerzői):

	Elisabeth Ardelt-Gattinger
	Pszichológiai Tanszék, Párizs Lodron Egyetem, Salzburg, Ausztria Elhízás Akadémia Ausztria
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

	Erich Gattinger
	Pszichológiai Tanszék, Párizsi Lodron Egyetem, Salzburg, Ausztria; Elhízás Akadémia Ausztria
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

	Susanne Ring-Dimitriou
	Elhízás Akadémia Ausztria Sporttudományi és kineziológiai tanszék, Párizs Lodron Egyetem, Salzburg, Ausztria
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

	Daniel Weghuber
	Assoc. Professzor (Priv. Doz.) Gyermekgyógyászat Gyermekgyógyászati Osztály
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

Bariatri műtét serdülők számára

A gyermekek és serdülők ma „ugyanolyan idegenkedést mutatnak a túlsúlyos gyermekektől és serdülőktől”, mint azt egy 1961-es tanulmány megállapította (1). A serdülőket különösen veszélyeztetik e negatív vélemények kialakulása pubertáskor alatt. Ez idő alatt a magas érzelmi instabilitás sebezhetőséghez vezet a személyes, szexuális és társadalmi fejlődésben (2, 3). Különböző tanulmányok azt mutatják, hogy a mentális rendellenességek, mint például a fóbiák és depressziók, inkább az elhízás következményei, nem pedig az okok, de kétirányú összefüggést is bizonyítottak (4, 5). A gondozók aggódnak amiatt, hogy maga a pubertás instabilitása téves döntésekhez vezethet a műtéti beavatkozás típusával kapcsolatban, valamint a bariatrikus beavatkozások posztoperatív, hosszú távú következményeinek nem megfelelő értékeléséhez.

Ebben a fejezetben bemutatjuk a szakirodalom áttekintését, majd az elvégzett vizsgálatok eredményeit annak érdekében, hogy javítsuk a bariatrikus műtétet kereső elhízott serdülők értékelését, ellátását és nyomon követését.

Prezentáció letöltése

Pszichológiai javallatok, ellenjavallatok és a bariatrikus műtét nyomon követése

A műtét előtti értékelés

Mivel a bariatrikus műtétet nem fogadták el teljes mértékben az elhízás kezelésére a serdülők körében, az eddigi legtöbb tanulmány felnőtteket tartalmaz. Az életet meghosszabbító és egészségbiztosító műtéti beavatkozások alapján értékelt betegektől eltérően a bariatrikus sebészjelölteket pszichológiai vagy pszichiátriai értékelésnek vetik alá a műtéti alkalmasság megállapítása érdekében (6).

Az elhízást olyan betegségnek ismerik el, amely az elhízott embereket számos ok miatt képtelen hagyományos módszerekkel hosszú távú súlykontrollt elérni (7). Ennek ellenére az elhízott embereket pszichoszomatikus szakemberek célozzák meg „a pszichopatológia értékelésére és a személyiségvizsgálatra” (8). Még a közelmúltban publikált munka rámutat a hipochondriára, a szorongásra, az intelligencia szintjére, a depresszióra és a rögeszmés-kényszeres betegségre, mint az elhízott felnőttek és tizenévesek tényezőire (9).

Előnyös értékelési eszközök a Minnesota Multiphasic Personality Inventory vagy a Minnesota Clinical Multiaxial Inventory (MMPI, MCMI) és a Personality Assessment Inventory (PAI) (8-11). Annak ellenére, hogy az 1960-as évek óta Stunkard & Wadden (12), Latner & Stunkard (13) és Pudel & Westenhöfer (14) széles körű teszteket végeztek a speciális étkezési magatartást meghatározó kérdőívek kidolgozása érdekében, a személyiségi eszközök továbbra is széles körben elterjedtek. A mai napig empirikus bizonyítékok hiányoznak az elhízott betegek speciális preoperatív pszichopatológiai értékelésének szükségességéhez (15,16). Ehelyett a felhalmozott bizonyítékok arra utalnak, hogy ezek az értékelések „egyszerűen nem elégségesek” a műtéti siker, az elegendő súlycsökkenés, a társbetegségek vagy az életminőség javulásának előrejelzéséhez (17–20).

A tesztelési protokollokat klinikai interjúk egészítették ki, amelyek kétértelmű válaszokat adnak. Például a klinikai kérdezőbiztosok feladata a betegek felmérése a műtét hatékonyságát potenciálisan (sic) zavaró tényezőkre (21), amelyek „befolyásolhatják (sic) az OP utáni súlycsökkenést” (22). Sőt, a népszerű pszichoanalitikai kérdések a „pszichológiai tűzfalra, amelyet a kövér kínál” (23). A bostoni interjút a gyomor megkerüléséhez, amelynek kritériumai erősen vitathatók, az operáció előtti értékelés céljából megvalósították (24).

Sőt, tudományos vizsgálatok azt mutatják, hogy a műtét jóváhagyásának vágya hamis válaszokhoz vezet a klinikai interjú során. A második vizsgálat egyik tanulmányában, miután egy pszichológus a betegek számára engedélyt adott a műtétre, a depressziók súlyossága jelentősen megnőtt (25).

Összefoglalva: Walfish és mtsai. (26) azt állította, hogy a műtét előtti műszerek és a vizsgálati gyakorlatok pszichológusok között nagyon eltérőek. A publikált szakirodalom gyakran ellentmondásos és „korántsem meggyőző” a bariatrikus műtét utáni siker előrejelzőit illetően (27). Egyes szerzők határozottan ajánlják, hogy végezzenek tanulmányokat a „klinikai döntéshozatal változékonyságával” kapcsolatban (28).

Az értékelési módszerek következetlensége ellenére a bariatrikus műtétet kísérő életmód radikális megváltozása során jelentkező pszichológiai tényezőket nem szabad elvetni. Bár a posztoperatív intézkedések relevánsabbak a műtét utáni terápia szempontjából, preoperatív látogatásra van szükség, hogy értékeljük a beteget a műtét előtti teszteléshez, és döntsünk a legmegfelelőbb műtéti módszerről.

Meg kell vizsgálni az elhízással szorosan összefüggő mentális rendellenességeket is, amelyek a zavart étkezési viselkedés tüneteivel jelentkeznek. A mértéktelen étkezési rendellenesség a felnőttek 30% -ában és a tinédzserek 24% -ában fordul elő, míg a bulimia a felnőttek 7% -ában és a tizenévesek 6% -ában fordul elő 540 elhízott tinédzserből és 1200 elhízott felnőttből álló reprezentatív osztrák mintában. Különösen fontos a preklinikai étkezési rendellenességek (testsúly és forma, valamint pre-klinikai bulimia) kimutatása, amelyek ugyanannak a mintának a tinédzsereinek 30% -ában voltak elterjedtek (17).

A műtét előtti pszichés rendellenességek és a gyermekkori elhízás szempontjából releváns fóbiák értékelésére használt eszközök, az ECOG állásfoglalásában (29) ajánlottak szerint, az 1. táblázatban találhatók.

1. táblázat: Mérlegek és SA gyermekkori elhízás értékelésében releváns pszichológiai tényezőket tesztelő ubscales

egy pszichológiai

Az elhízás előtti és utáni étkezési és mozgásmintákat kontrolláló kogníciókra összpontosító kutatási tanulmányok nagyon szükségesek. Elsősorban az elhízott emberek túlfogyasztásának tudományosan jól dokumentált addiktív aspektusát kell megvizsgálni (30). A függőség ebben az összefüggésben az étvágyat és a túlfogyasztástól való függést jelenti (31).

A salutogén étkezési viselkedés fontos szempontjai: „az étkezési magatartás rugalmas irányítása”, „hedonikus étkezés”, „a táplálkozási szakértők ajánlásainak betartása”, „a testmozgással és az étrenddel kapcsolatos javaslatok gyakorlatba ültetésének képessége”, „egészséges táplálkozási preferenciák” helyett zsíros ételek fogyasztása, valamint „külső” és „belső sportmotiváció” (17) az egészségnövelő fizikai tevékenység folytatására.

Az elhízás sebészetének nemzetközi szövetségének szakértői és képviselői - európai fejezet (IFSO-EC), az elhízás vizsgálatának európai szövetsége (EASO) és az EASO elhízáskezelő munkacsoportja (OMTF) nemzetközi iránymutatást adtak ki 2013-ban az Európai Elhízásról szóló kongresszus (ECO) a gyermekek és fiatalok bariát megelőző sebészeti követelményeiről, amelyek kifejezetten nemcsak orvosi, hanem „pszichológiai” értékelést is nyújtanak (lásd a 4. pontot) és egy „műtét utáni multidiszciplináris programot”.

2. táblázat: Interdiszciplináris európai irányelvek a metabolikus és a bariatrikus műtétekről (6).

Súlyos elhízásban szenvedő serdülőknél a bariatrikus műtét fontolóra vehető, ha a betegnek a következő jellemzői vannak:

BMI-je> 40 kg/m2 (vagy az adott kor 99,5. percentilis) és legalább egy társbetegség van
Legalább 6 hónapos szervezett súlycsökkentő kísérletet követett egy speciális klinikán
Megmutatja a csontváz és a fejlődés érettségét
Képes átfogó orvosi és pszichológiai értékelésre kötelezni a műtét előtt és után
Hajlandó részt venni egy posztoperatív multidiszciplináris kezelési programban (Ez a szempont különösen eltér a felnőttekre vonatkozó speciális irányelvektől.)
Hozzáférhet a műtéthez egy gyermekorvosi támogatással (ápolás, érzéstelenítés, pszichológia, posztoperatív ellátás)

Ezek a betegek, akiknek BMI ≥ 40 kg/m2 és BMI 35–40 kg/m2, és társbetegségek, amelyekben a műtéti úton kiváltott fogyás várhatóan javítja a rendellenességet (például anyagcserezavarok, kardiorespirációs betegség, súlyos ízületi betegségek, az elhízással összefüggő súlyos pszichológiai problémák) engedélyt kapnak a műtétre. Ezenkívül a műtét előtti intenzív kezelés következtében bekövetkező fogyás (olyan betegek, akiknek a testtömege eléri a műtéthez szükséges BMI-t) nem ellenjavallat a tervezett bariatrikus műtét számára. Ugyanez vonatkozik azokra a betegekre is, akik konzervatív kezelési programban jelentős súlycsökkenést mutattak, de ismét hízni kezdtek. Gyermekek és serdülők számára a bariatrikus műtétet csak olyan klinikákon szabad elvégezni, akik „nagy tapasztalattal rendelkeznek” az ilyen kezelésről felnőtteknél, és akik képesek valódi multidiszciplináris megközelítést kínálni, amely magában foglalja a műtéttel, a dietetikával és a pszichológiai kezeléssel kapcsolatos gyermeki készségeket ( 6).

A genetikai szindrómák, például a Prader-Willi-szindróma bariatrikus műtéte ugyanazoknak a kritériumoknak a teljesülését igényli, ideértve az orvosi, gyermek- és sebészeti szakértői csoport gondos mérlegelését is (6).

A bariatrikus műtét kockázatainak és előnyeinek értékelése

A bariatrikus műtétet serdülőknek értékelő tanulmányokból származó ajánlások gyakran elavult személyiségmodelleken alapulnak (8, 9, 37). Így néhány megállapításuk megkérdőjelezhető. Ezért Felix és mtsai. (8) kimutatta, hogy a betegek mentális állapota a műtét előtt is fóbiás vagy depressziós diagnózis után 6–33 hónapon belül jelentősen javult. Parikh és mtsai. (39) nem talált különbséget a testsúlycsökkentés között a preoperatív terápiát nem igénylő betegcsoportok és azok között, amelyeknél a preoperatív terápia kötelező volt. Loux (40) ezután bizonyítékot talált arra, hogy a morbid elhízott serdülők életminősége, akik azt állították, hogy ugyanolyan életminőségűek, mint a rákban szenvedők, jelentősen emelkedett a műtéti úton kiváltott fogyás után.

Az 1955 és 2013 között végzett 23 vizsgálat meta-analízisében (637 beteg; gyomorszalag, hüvelyes gasztrektómia, gyomor bypass vagy biliopancreaticus eltérítés) Black et al. (41) arról számolt be, hogy a műtéti beavatkozások 13,5 kg-os súlycsökkenést eredményeztek egy éven belül, és csökkentették a társbetegségeket. Azt állították azonban, hogy a kiválasztott vizsgálatokban a lehetséges szövődményeket nem határozták meg megfelelően. Jen és mtsai. (42), Michalsky és mtsai. (43), valamint Inge és mtsai. (44) azt sugallják, hogy a serdülők gyógyulási folyamata, az azt követő együttes morbiditás csökkenése és a műtét utáni szövődmények összehasonlíthatók a felnőtteknél tapasztaltakkal. A nem kielégítő eredmények miatt alaposabban dokumentált hosszú távú tanulmányokat és irányelveket ajánlottak.

Bár „kevés tanulmányt végeztek tudományosan megalapozott kritériumoknak megfelelően”, Treadwell és mtsai. (45) tendenciát talált a jelentős fogyás felé. A tanulmány résztvevőinek azonban csak 13% -a tartotta be az étkezési és a fizikai tevékenységre vonatkozó utasításokat.

Általánosságban elmondható, hogy a műtét utáni kezeléshez szigorúbb megfigyelés szükséges a serdülőknél, mivel a magas kalóriatartalmú ételfogyasztás gyakorisága komplikációkhoz és kudarcokhoz vezethet (9, 46-48). Egyes szerzők kevésbé aggódnak a műtét előtti fogyás előrejelzői miatt, és jobban aggódnak a műtét utáni tényezők miatt, amelyek befolyásolják a kezelés sikerét. A műtét utáni terápia általános útmutatása helyett ezek a szerzők az orvosi és pszichológiai problémák pontos értékelését javasolják, ideértve az étkezési rendellenességeket és a hátrányos vagy érzelmileg indukált étkezési késztetéseket (49–52).

A műtéti módszert és a műtét utáni ellátást, valamint a szociodemográfiai tényezőket, például a jövedelmet és az oktatást (53), figyelembe kell venni a bariatrikus műtét sikerének értékelésekor (15). Pull (54) azt javasolja, hogy a műtét pszichológiai hatásait meg kell vizsgálni azon tényezők azonosítása érdekében, amelyek befolyásolják a műtét utáni fogyást, az orvosi kísérő betegségek változását és az életminőséget.

A 2001-ben népszerűségnek örvendő „Egészség bármilyen méretben” kampány (55) tekintetében az étkezési szokásokat és az egészségnövelő fizikai tevékenységeket befolyásoló változók értékelést érdemelnek (56), mivel a betegek a műtétet követően is elhízottak vagy túlsúlyosak (57). Noha az 1995-ös SOS-tanulmány (58) interdiszciplináris megközelítést (59) ért el a rövid skálák operacionalizálásával, a kutatást nem fejlesztették jelentősen. Még a tudományosan megalapozott „Kieler Adipositaspraeventionsstudie” (Kieler Obesity-Prevention Study) (60), amely orvosi adatok kiértékelését, étkezési szokásait és fizikai aktivitási magatartását tartalmazta, nem tudta megváltoztatni az interdiszciplináris diagnosztika és a műtét utáni értékelés megkövetelésének nem kielégítő színvonalát. Fenton (61) megjegyzi, hogy az étkezési rendellenességekkel és az elhízással kapcsolatos tudományos vizsgálatok viszonylag hiányoznak, és a salutogenezisre összpontosítanak az elkerülési stratégiák felett (62).

Ha a szabványosított vizsgálatok azt mutatnák be, hogy a bariatrikus műtét nemcsak a testsúly, hanem az étkezési szokások és a fizikai aktivitás hosszú távú attitűdjének és magatartásának változásai szempontjából is előnyös lehet a betegek számára, akkor az egészséget elősegítő terápiát kapna.

Prospektív tanulmány a pre- és posztoperatív bariatrikus műtétek interdiszciplináris értékeléséről

A bariatrikus műtétek interdiszciplináris egészségre gyakorolt kórokozó és szalutogén hatásainak vizsgálatához a szerzők 6600 felnőtt és 4400 8-18 éves korú egy reprezentatív vizsgálatát készítették egy újonnan kifejlesztett interdiszciplináris eszközzel (AD-EVA, Adiposity assessment) a meglévő eljárások alapján (12, 14, 63, 64); új szalutogén módon megfogalmazott kérdőíveket (17) adtak hozzá. Meghatároztuk a teszt kritériumait és kiválasztottuk a kritériumoknak megfelelő elemeket. A 3. táblázat az egyes kérdőívek vagy alskálák tartalmát, példapéldányait és tesztminőségi információkat tartalmaz.

3. táblázat: Az AD - EVA (Adiposity Evaluation) kérdőív, alskálák és statisztikai jellemzők: Interdiszciplináris vizsgálati rendszer az elhízás és egyéb étkezési szokások és fizikai viselkedés által befolyásolt betegségek diagnosztizálására és értékelésére, két mintadarabbal.

Consis-

QPEC kérdőív a patogén étkezési kogníciókról; QSEC kérdőív a szalutogén étkezési megismerésekről; QATO kérdőív a túlevés függőségéről; QPED kérdőív a preklinikai étkezési rendellenességekről; QCED kérdőív a klinikai étkezési rendellenességekről; QL kérdőív az életminőségről; QEM kérdőív a testmozgás motivációjáról; SNP Táplálkozási preferenciák skálája (62).

Az értékelést műtét előtt és 18–24 hónappal műtét után végezték. Mivel a gyomorszalag (GB) és a gyomor bypass (GBP) a leggyakrabban végzett bariatrikus sebészeti beavatkozások (59), és különböző műtét utáni viselkedési adaptációkat igényelnek, ezt a két módszert hasonlítottuk össze. Kérdőíveket 120 betegnek (33 férfi és 87 nő, 16-65 éves kor között) kaptak kóros elhízás (BMI 45,70 ± 6,30 kg/m²) műtét előtt és műtét után (M = 26,8 hónap). Nyolcvan betegnél (22 férfi és 58 nő, 41,2 ± 11,6 évesek) gyomor bypass műtéten, 40-en pedig gyomorszalag-műtéten estek át. Nyolc (4 férfi és 4 nő) gyomorszalaggal rendelkező résztvevő 16-18 éves volt (preoperatív BMI standard deviációs pontszám (BMI_SDS): 3,55 ± 0,44); 24 hónappal a műtét után.

A műtét előtt az étkezési szokások, a testmozgás motivációja vagy az étkezési rendellenességek nem befolyásolták a műtét utáni súlykülönbséget a regresszióanalízisben (R = 0,63; R 2 = 0,40; F = 0,943, p = 0,76). A műtét utáni értékelés azonban azt mutatta, hogy a 16 meghatározó tényező közül 7-hez társult a fogyás: bulimia (r = -45, p 40)

Betegek t1

Mean & SD

Betegek t2

A műtét utáni terápiához korszerű felszereléssel rendelkező klinikákra (92, 93) és egy fejlett intézményhálózatra van szükség, beleértve a gyermekvédelmi szolgálatokat, a társadalombiztosítási irodákat, a sportklubokat, valamint az elhízott betegek kezelésére kiképzett pszichológusokat és pszichoterapeutákat. (94-96). Ilyen módon a műtéten átesett serdülőnek van a legnagyobb esélye, hogy súlyvesztés után „egészséges elhízássá” váljon (7).