Ragasztó vékonybélelzáródás: Meddig tolerálják a betegek a konzervatív kezelést?

Levelezés: Dr. Shou-Chuan Shih, Gasztroenterológiai Szakosztály, Belgyógyászati Osztály, Mackay Emlékkórház és Mackay Junior College of Nursing, 92. sz., 2. szakasz, Chang-San North Road, Taipei, Tajvan, Kína. wt.gro.hmm.2sm@nauhcss

Telefon: + 886-2-25433534 Fax: + 886-2-27752142

Absztrakt

CÉL: Annak értékelése, hogy a posztoperatív adhéziók okozta vékonybélelzáródásban szenvedő betegek meddig tolerálják a konzervatív kezelést.

MÓDSZEREK: A posztoperatív adhéziók miatt vékonybélelzáródásban szenvedő betegek nyilvántartását retrospektív módon felülvizsgáltuk. Az összegyűjtött adatok magukban foglalták a felvételek számát, az egyes felvételek kezelésének típusát, a konzervatív kezelés időtartamát, az ismételt laparotómiák számát és az operatív eredményeket.

EREDMÉNYEK: Százötvenöt ilyen állapotú beteget 1999 januárjától 2001 decemberéig, összesen 293 felvételt vontak be ebbe a vizsgálatba. Egyedül az orvosi kezelést 220 felvétel alkalmával, az ismételt laparotómiát 73 felvételnél végezték el. Az orvosilag kezelt betegek megfigyelési periódusa 2 és 12 nap között volt (átlag: 6,9 nap), míg a műtéten átesettek esetében ez a tartomány 1 és 14 nap volt (átlagosan 5,4 nap). A műtét során az adhéziók voltak az egyetlen megállapítás 46 esetben, míg a bél szövődményei 27-ben, vagyis a 293 felvétel 9,2% -ában fordultak elő. A láz és a 15 000/mm 3 -nél nagyobb leukocitózis a bél szövődményeinek előrejelzése volt.

KÖVETKEZTETÉS: Szoros monitorozással a legtöbb posztoperatív adhézió miatt vékonybélelzáródásban szenvedő beteg tolerálhatja a szupportív kezelést és átlagosan jól gyógyulhat 1 héten belül, bár egyes betegeknél 10 napnál hosszabb megfigyelés szükséges.

BEVEZETÉS

A műtét utáni tapadások gyakran felmerülő problémák. Ezek a leggyakoribb oka a vékonybél elzáródásának felnőtteknél [1-3]. Klinikailag az obstrukció életveszélyes szövődményekké válhat, vagy jóindulatúbb folyamatot követhet. Vita folyik az optimális kezelésről: műtéti vagy orvosi kezelésről. Egyes szerzők hangsúlyozták a korai műtét fontosságát a bélelzáródás bármely támadásában, a késleltetett kezeléssel járó súlyos következmények lehetősége miatt [4-6]. Kétségtelen azonban, hogy a probléma spontán módon visszavonul a betegek jelentős részénél, akiknek ezért nem kell újraoperálniuk [7–9]. Vállaltuk ezt a retrospektív vizsgálatot annak felmérésére, hogy a betegeket meddig lehet biztonságosan kezelni konzervatív módon, valamint hogy milyen tényezők utalhatnak a műtéti beavatkozás szükségességére.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Általános adatok

EREDMÉNYEK

A vizsgálati időszak alatt 155 beteget vettek fel adhézióval összefüggő vékonybélelzáródás diagnózisával. A férfi és a nő aránya 75 és 80 között volt, és az életkor 18 és 80 év közötti volt. A kezdeti laparotómiákban részt vevő szervek 36 esetben a női nemi szervek voltak (beleértve az esetleges vakbélműtétet 5 esetben); függelék 27 esetben; vastagbél és végbél 25 esetben (beleértve a vakbélműtétet 3 esetben); gyomor és nyombél 19 esetben; vékonybél 14 esetben; epehólyag, epeúti és hasnyálmirigy 13 esetben; és mások (beleértve a lágyrész traumát, a vese és a lépet) 21-ben (táblázat (1. táblázat 1).

Asztal 1

Szervek/típusok	Esetek száma
OB-GYN	36. cikk (5a) bekezdés
Függelék	27.
Vastagbél/végbél	25. cikk (3a) bekezdés
Gyomor/nyombél	19.
Vékonybél	14
Epehólyag/epevezeték/hasnyálmirigy	13.
Mások (lép, trauma stb.)	21
Teljes	155

A 155 beteget összesen 293 felvételen vették át, 1 beteget 11 alkalommal vettek fel. A kezdeti laparotomia és az azt követő felvételek közötti intervallum nagyban változott. A legrövidebb 2 hét volt, míg a leghosszabb megközelítette a 30 évet. A 293 felvétel közül egyedül az orvosi menedzsmentet alkalmazták 220 (75,1%) felvétel során. A megfigyelés időtartama a bélelzáródás megszűnéséig 2 és 12 nap között mozgott (átlagosan 6,9 nap, 2. táblázat 2).

2. táblázat

A megfigyelés időtartama ragasztó vékonybélelzáródásban

A megfigyelés időtartama (napokban)	Orvosi kezelés: (n = 220)	Egyszerű akadály (n = 46)	Komplikált obstrukció (n = 27)
A megfigyelés időtartama (napokban)	Felvételi	Felvételi	Felvételi
1	0	2	4
2	15	3	5.
3	18.	5.	3
4	20	6.	5.
5.	26.	4	3
6.	25	8.	2
7	30	6.	1
8.	19.	2	2
9.	18.	3	1
10.	15	2	1
11.	19.	1	0
12.	15	2	0
13.	0	1	0
14	0	1	0

Átlagos időtartam: orvosi 6,9 nap; minden újraraparotomia 5,4 nap, egyszerű 6,1 nap, bonyolult 4,1 nap.

73 felvételt hajtottak végre, amelyek során ismételt laparotómiát hajtottak végre az obstrukció kezelésére (ebből kettő kétszer 2 betegnél és háromszor 1 betegnél). A műtét előtti megfigyelés időtartama több órától 14 napig terjedt (átlagosan 5,4 nap, 2. táblázat). 2). A műtétnél 46 esetben volt egyszerű obstrukció, a másik 27-ben pedig bonyolult obstrukció (az összes felvétel 9,2% -a). Az átlagos preoperatív megfigyelési periódus rövidebb volt a bonyolult obstrukcióban, mint az egyszerű obstrukcióban (4,1 vs. 6,1 nap). A preoperatív jellemzők összehasonlítását egyszerű és bonyolult obstrukcióban a 3. táblázatban mutatjuk be. 3. A kezdeti laparotomia helye nem látszott befolyásolni a szövődmények jelenlétét vagy hiányát (az egyszerű összehasonlítás érdekében a kezdeti laparotomiák típusait egyszerűen felosztották a felső és az alsó hasra, 3. táblázat). 3). Bonyolult obstrukcióban szenvedő betegeknél 18 esetben (67%) volt láz, 20 esetben (74%) leukocytosis (15 000/cu mm-nél nagyobb). Az egyszerű elzáródást szenvedő betegek egyike sem rendelkezett ilyen megállapításokkal. Sorozatunkban egyetlen beteg sem halt meg.

3. táblázat

Egyszerű és bonyolult obstrukció összehasonlítása

Egyszerű (n = 46)	Komplikált (n = 27)
Kezdeti laparotómiás hely
Felső has	17 (37%)	9 (33%)
Alsó has	29 (63%)	18 (67%)
Preoperatív klinikai leletek
Visszapattanó gyengédség	29 (63%)	25 (93%)
Láz> 38 ° C	0 (0%)	18 (67%)
Tachycardia	15 (33%)	20 (74%)
Leukocytosis> 15000/cumm	0 (0%)	20 (74%)
↑ hematokrit/↑ zsemle	20 (43%)	24 (89%)
↑ Szérum amiláz	2 (4,3%)	10 (37%)
↑ Lúgos foszfatáz	3 (6,5%)	7 (26%)
Metabolikus acidózis	0 (0%)	4 (15%)

VITA

A tapadások kialakulása transzperitoneális műtét után egyaránt lehet hasznos és káros [10-13]. Egyrészt az adhéziók lokalizálhatják a varratvonal szivárgását, vagy izolálhatnak egy gyulladásos folyamatot, megakadályozva ezzel a szélesebb körű betegségeket. Másrészt hozzájárulhatnak a morbiditáshoz, az obstrukció a legfőbb súlyos szövődmény. A posztoperatív adhéziók következtében kialakuló vékonybélelzáródás az összes laparotómián átesett beteg 6–11% -ában alakul ki [9]. A kezdeti laparotómiát követően bármikor előfordulhat, és a következő években gyakori ismételt felvételt eredményezhet [14,15]. Vizsgálatunk során a ragasztó vékonybél elzáródása a kezdeti laparotómiát követte akár 2 hét alatt, akár közel 30 év alatt is. Bár bármilyen típusú laparotómiát követhet, leggyakrabban az alsó has és a medenceüreg (függelék, nőgyógyászati szervek és végbél, 1. táblázat 1. táblázata) manipulálása után következik be [16-18].

Folyamatosan folynak a viták a ragasztó vékonybélelzáródással járó betegek ideális megközelítéséről [6,9]. Az obstrukcióhoz vezető folyamat dinamikus, az adhéziók által csapdába esett bélszegmensek megcsavarodnak és kicsavarodnak [12,13]. Egyelőre nincsenek teljesen megbízható klinikai prediktorok, amelyek megkülönböztethetik azokat az epizódokat, amelyek spontán megoldódnak, és azok, amelyek műtétet igényelnek. A bélfojtás küszöbön álló megjelenése ellenére sem mindig vannak ilyen súlyos állapotra utaló jelek, például láz, leukocitózis és peritoneális tünetek [14,19]. Ez megnehezíti annak megállapítását, hogy mennyi ideig kell kipróbálni a konzervatív kezelést az ismételt műtét választása előtt.

Az irodalomban a spontán gyógyulás előfordulási gyakorisága konzervatív kezelés mellett 20% és 60% között mozog [7,8,14]. Egyes szerzők csak korlátozott 24–48 órás megfigyelési időszakot javasolnak [4,5], mások szerint azonban egy hosszabb időszak biztonságos, bár az ajánlott felső határ 5 nap [20,21]. Tapasztalataink szerint azonban átlagosan 6,9 napra volt szükség a spontán feloldódáshoz. A leghosszabb periódus 15 esetben 12 nap volt (táblázat (2. táblázat) .2). Mindezen esetekben a betegek következmények nélkül gyógyultak meg. Ez arra utalt, hogy a laparotómiát biztonságosan késleltetheti az irodalomban ajánlottnál hosszabb ideig. Ha minden nap műtöttünk volna 5 nap elteltével, akkor a 220 spontán remisszióban szenvedő 220 beteg közül 141-nek műtétre volt szüksége

Miért lehet meghosszabbítani a konzervatív kezelést egyes betegeknél, másoknál nem, valószínűleg az egyéni változóktól függ. A korábbi műtéti beavatkozást ajánló jelentésekben a legtöbb olyan betegnek, akiknél végül bél szövődményei alakultak ki, már a kezdeti bemutatáskor komolyabb obstrukció jelei voltak [4-6]. Sorozatunkban a műtéttel kezelt betegek átlagosan rövidebb megfigyelési idővel rendelkeztek, 5,4 nap és 6,9 nap azok számára, akik spontán megoldódtak (2. táblázat). Ez arra utalt, hogy ezeknek a betegeknek viszonylag korán jelentkeztek a szövődményekre utaló jelek. A beszámolt sorozatokban, amelyekben konzervatív kezelést javasolnak, a legtöbb spontán felépült betegnek a kórházi tanfolyam alatt nem voltak nyilvánvaló toxikus tünetek [14,20,21]. Az újbóli működéssel kapcsolatos tapasztalataink szerint 73 eljárásból csak 27 esetben volt tényleges bélbetegség. Elképzelhető, hogy a többi 46 közül néhányan spontán felépülhettek volna, ha hosszabb ideig megfigyeltük volna őket. Valójában e 46 epizód egyikét sem jellemezte láz vagy leukocitózis. A betegek elsősorban azért választottak műtéti beavatkozást, mert kórházi kezelésbe kerültek.

Bár a vékonybélelzáródás epizódjai konzervatív módon kezelhetők, a tapadások megmaradnak. Tehát a megismétlődés lehetősége továbbra is fennáll [12,15]. Sajnos az adhéziók kivágásának újbóli működése (adhesiolysis) nem egyértelműen előnyös, mivel maga az ismételt műtéti eljárás több adhéziót okozhat [22]. Ezenkívül a műtéttel történő belépés átlagos költsége jóval magasabb, mint a csak orvosi kezeléssel járó felvétel költsége [23,24]. A műtét tehát nem csodaszer ennek az állapotnak, és az elvégzéséről csak azután kell dönteni, hogy minden tényezőt alaposan megfontoltak. A peritoneális tünetek, a láz és a leukocytosis jelenléte minden bizonnyal a korai műtét szükségességére utal. Ezen jelek hiányában az éber várakozás ésszerű.

Összefoglalva: a posztoperatív adhéziók miatt vékonybélelzáródásban szenvedő betegeknél a súlyos szövődmények tényleges előfordulása alacsony. A legtöbb beteg orvosilag kezelhető. Szoros figyelemmel és komplikációkra utaló jelek hiányában a műtéti beavatkozás előtt 10 napnál hosszabb megfigyelési időszak biztonságosnak tűnik.