Sikeres kezelés ceftriaxon indukcióval és minociklin fenntartással az emésztőrendszeri Whipple-kórban

Caroline Derrick, Bryan L. Love, Kamla Sanasi-Bhola, Sikeres kezelés ceftriaxon indukcióval és minociklin fenntartással az emésztőrendszeri Whipple-kórban, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71. évfolyam, 4. szám, 2016. április, 1123–1125. Oldal, https: // doi .org/10.1093/jac/dkv422

A Whipple-kórt (WD) először George Hoyt Whipple írta le 1907-ben, és periodikus sav-Schiff (PAS) festéssel diagnosztizálják, amely a szövetekben a poliszacharidokat detektálja. 1, 2 1949-ben ezt a betegséget kezdetben WD-nek hívták, és 1991-ben azonosították a kórokozót, a Tropheryma whipplei-t. A WD főleg a férfiakat érinti, és elsősorban a gyomor-bélrendszeri felszívódási betegség; a WD azonban befolyásolhatja más szervrendszereket, beleértve a szívet, a tüdőt, az agyat, az ízületeket, a bőrt és a szemeket. Ha nem diagnosztizálják azonnal, a WD-nek négy domináns tünete van a diagnózis elősegítésére: arthralgiák, fogyás, hasmenés és hasi fájdalom. 3, 4 központi idegrendszeri lelet is gyakori, beleértve a demenciát, a nystagmust és a myoclonusot. 4, 5 Itt bemutatjuk a WD esetét, amelyet önmagában minociklinnel kezeltek 10 hónapig, 2 hét indukciós terápia után, napi 2 g ceftriaxonnal intravénásan.

A betegek adatai a kórházi kezelés előtt, a minociklin terápia alatt és a meghosszabbított követési időszak alatt

. Vérnyomás (Hgmm). Hemoglobin (g/dL). Hematokrit (%). Albumin (mg/dl). Súly (kg) .

A felvétel előtt	-	8.9	28.	2.5	77
1. kórházi nap	90/61	9.1	28.3	1.7	71.
Kórházi mentesítés	102/72	8.6	27.7	3	76
Idő a mentesítés után
1 hónap	-	10.8	34.1	2.9	-
7 hónap	99/59	14.2	43.7	-	83.
13 hónap	-	14.8	44.5	3.5	-
17 hónap	112/68	15.6	47	3.6	91.

. Vérnyomás (Hgmm). Hemoglobin (g/dL). Hematokrit (%). Albumin (mg/dl). Súly (kg) .

A felvétel előtt	-	8.9	28.	2.5	77
1. kórházi nap	90/61	9.1	28.3	1.7	71.
Kórházi mentesítés	102/72	8.6	27.7	3	76
Idő a mentesítés után
1 hónap	-	10.8	34.1	2.9	-
7 hónap	99/59	14.2	43.7	-	83.
13 hónap	-	14.8	44.5	3.5	-
17 hónap	112/68	15.6	47	3.6	91.

A betegek adatai a kórházi kezelés előtt, a minociklin terápia alatt és a meghosszabbított követési időszak alatt

. Vérnyomás (Hgmm). Hemoglobin (g/dL). Hematokrit (%). Albumin (mg/dl). Súly (kg) .

A felvétel előtt	-	8.9	28.	2.5	77
1. kórházi nap	90/61	9.1	28.3	1.7	71.
Kórházi mentesítés	102/72	8.6	27.7	3	76
Idő a mentesítés után
1 hónap	-	10.8	34.1	2.9	-
7 hónap	99/59	14.2	43.7	-	83.
13 hónap	-	14.8	44.5	3.5	-
17 hónap	112/68	15.6	47	3.6	91.

. Vérnyomás (Hgmm). Hemoglobin (g/dL). Hematokrit (%). Albumin (mg/dl). Súly (kg) .

A felvétel előtt	-	8.9	28.	2.5	77
1. kórházi nap	90/61	9.1	28.3	1.7	71.
Kórházi mentesítés	102/72	8.6	27.7	3	76
Idő a mentesítés után
1 hónap	-	10.8	34.1	2.9	-
7 hónap	99/59	14.2	43.7	-	83.
13 hónap	-	14.8	44.5	3.5	-
17 hónap	112/68	15.6	47	3.6	91.

Ez a beteg 2 g ceftriaxont kapott intravénásan 14 napig, majd 100 mg minociklint szájon át, naponta kétszer, csak a dokumentált 1. típusú szulfonamid allergia miatt. 1 hónapos követés után az ízületi fájdalom enyhe volt, és 10 hónap múlva megszűnt, ami a minociklin abbahagyását eredményezte. Egy év utánkövetéses értékelések szerint a tünetek és a súlygyarapodás javult (1. táblázat). A páciensnek nem voltak panaszai vagy neurológiai betegség jelei, és a diagnózis felállításától számított 17 hónapon belül nem állt vissza. A tünetek javulásával (csökkent hasi fájdalom és normális bélmozgás) való időbeli összefüggés miatt a ceftriaxon indukciót és a minociklin fenntartást ebben az esetben hatékony kezelésnek tekintették.

A WD kezelésének optimális megválasztásáról és időtartamáról évek óta vitatkoznak. A terápia alappillére 2–4 hétig az indukciós terápia volt, ceftriaxonnal vagy penicillinnel, a dózis módosítása indikációként (CNS, gyomor-bélrendszeri, endokarditisz vagy általános fertőzés). Ha az allergia kizárja ezen antibiotikumok alkalmazását, akkor szulfametoxazol/trimetoprim sztreptomicinnel kombinálva alkalmazható. Történelmileg a szulfametoxazolt/trimetoprimot tartották a fenntartó terápia elsődleges terápiás kezelésének, bár kudarcokról számoltak be. 4–10 Ezenkívül a jelenlegi adatok alátámasztják a doxiciklint hidroxi-klorokinnal kombinálva a baktericid hatás érdekében, és ha az allergia kizárja a szulfonamid-kezelést. 11 Emonet és mtsai. A 8. ábra részletesen bemutatja a T. whipplei endocarditis visszaesését, amelyet szulfametoxazol/trimetoprimmal kezeltek és hidroxi-klorokin és doxiciklin gyógyított.

Sejtkultúrában valós idejű PCR-assay alkalmazásával végzett in vitro érzékenységvizsgálat korábban azt mutatta, hogy a doxiciklin, makrolidok, aminoglikozidok, penicillin, rifampicin, teicoplanin, klóramfenikol és szulfametoxazol/trimetoprim aktivitása 0,25–2 mg/l volt. 11–13

A terápia befejezése utáni relapszusról szóló jelentések Keinath et al. 5 az eredmények áttekintésére 1 évvel a terápia befejezése után vagy 2 évvel a diagnózis után. A követett 88 beteg közül 57 klinikailag jól maradt, 31-en pedig visszaestek. Nem központi idegrendszeri relapszus 18/31 betegnél fordult elő. Az egy gyógyszeres kezeléssel kezelt személyek közül 21/49 csak tetraciklinnel kezelt beteg relapszusba került, míg 3/8 csak penicillinnel kezelt beteg. Ebben a jelentésben a szerzők a visszaesésről vitatkoztak, és fennállhat a kezdeti központi idegrendszeri károsodás lehetősége, amely a kezelés előtt visszafordíthatatlan volt. A szerzők azonban arra a következtetésre jutottak, hogy az egy gyógyszeres kezelés tetraciklinnel vagy penicillinnel nem elegendő a kezdeti gyógyszeres kezeléshez. 5.

Az egy gyógyszeres minociklin fenntartó terápia alkalmazásának döntése ebben a beteg esetben több tényezőn alapult. A doxiciklin az akkori országos kábítószerhiány miatt nem volt elérhető, és a napi többszöri adagolású gyógyszerek betartásával kapcsolatos aggodalmak miatt a tetraciklin opcióként megszűnt. Az optimális kezelés magában foglalná a hidroxi-klorokint kombinációban, szakértői vélemény alapján; ezt azonban elkerülte a megnövekedett káros hatások és az egyértelmű adagolási javaslatok miatt enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél.

A központi idegrendszer vagy a nem központi idegrendszeri megbetegedések minociklinnel történő egyetlen gyógyszeres kezeléséről nem számoltak be sikeresen. A szakirodalom nem támogatja a minociklint (önmagában vagy kombinált terápiaként) a központi idegrendszerrel összefüggő WD esetén. Betegünknél nem voltak központi idegrendszeri változások, a fej képalkotása nem volt figyelemre méltó, ezért a központi idegrendszer értékelését nem végezték el. Pollock és mtsai. 14 a CNS WD esetét jelentette naponta kétszer 100 mg minociklinnel és naponta 40–60 mg prednizonnal 3 hónapig. A kiindulási dementia nem fejlődött, de az ismételt CT-vizsgálat egyre több javító elváltozást mutatott. A terápiát naponta négyszer 250 mg tetraciklinre váltották, a CT-felvételen az elváltozások feloldódtak. 14 Egy francia jelentés egy kombinált kezelési lehetőségeket (doxiciklin és hidroxi-klorokin ± szulfadiazin vagy trimetoprim/szulfametoxazol) hasonlított össze csak szulfametoxazollal/trimetoprimmal, és nulla kezelési kudarcot talált a kombinált terápiával. Jelenleg a WD kezelése megfigyelésen és tapasztalaton alapul, és nincsenek kontrollált vizsgálatok, amelyek alapján a kezelési döntéseket meg lehetne alapozni.

A WD késleltetett felismerése és/vagy kezelése súlyos klinikai szövődményekhez vezethet. A központi idegrendszeri érintettség után a halál progressziója gyorsan bekövetkezik. A súlyos allergiás reakciók megfelelő dokumentációjára van szükség, amelyet el kell ismerni a kezelés meghatározó tényezőjeként. A WD helytelen felismerése vagy kezelése súlyos klinikai szövődményekhez vezethet. Mivel a minociklint önmagában nem értékelték a T. whipplei szempontjából, a klinikai eredmények körültekintő monitorozása szükséges.

Finanszírozás

Ezt az esetjelentést rutinmunkánk részeként készítettük el.