Spontán epehólyag-perforáció esete

Tehát Ya Paik

* Belgyógyászati és patológiai osztályok, Pundang Jesaeng Általános Kórház, Sungnam, Korea

Absztrakt

Az epehólyag-perforáció a kolecisztitisz szinte kizárólagos szövődménye, amely epehólyag súlyos gyulladását kíséri kolelithiasissal vagy anélkül. Akár kalkuláris, akár acalculous eredetű, az epehólyag-perforációnak, mint akut kolecystitis szövődményének, gyakori tünetei, jelei, laboratóriumi adatai, radiológiai leletei és kezelési módjai vannak. Annak ellenére, hogy számos jelentést tettek közzé az epehólyag perforációjáról, kevés jelentés található az epehólyag perforációjáról, klinikai és radiológiai indikációk nélkül. Tapasztaltunk egy 70 éves nő akut hasi esetét, amelyről kiderült, hogy hashártyagyulladás, amelyet spontán epehólyag-perforáció okoz, és amelyben nincsenek utalások erre az állapotra. Bár ritka és szokatlan, ez az eset azt mutatja, hogy ezt a rendellenességet figyelembe kell venni idős betegeknél, akiknek peritonitisük ismeretlen etiológiájú.

BEVEZETÉS

Az epehólyag perforációja, amely sürgős kezelést igényel, általában a kolecisztitisz szövődménye 1). Beszámoltak arról, hogy az akut kolecisztitisz epehólyag-perforációjának incidenciája 2 és 18% között mozog. 1) A kalkuláris és az acalculou kolecisztitisz között az acalculous cholecystitis okozta epehólyag-perforáció gyakorisága magasabb, megközelítőleg 10-20% -ot ér el 2, 8). Bár a kolecisztitisz két formája között különbségek vannak az etiológiában, a progresszióban, a kezelésben és a prognózisban, az epehólyag-perforáció klinikai megjelenése hasonló, függetlenül a kiváltó októl 3, 7, 9) .

Azonban idiopátiás vagy spontán epehólyag-perforációként reprotált esetek nemcsak ritkák, hanem olyan jellemzőkkel is rendelkeznek, amelyek eltérnek a kolecisztitisz szövődményeként jelentkezőektől. Különböző tulajdonságaik leírhatók az epehólyag perforációja által okozott peritonitiszként, amelynek hiányzik a kolecystitis vagy az epehólyag perforációjának klinikai megnyilvánulása, radiológiai és hisztopatológiai jellemzői. Ennek eredményeként a diagnózis gyakran késik, vagy akár kimarad. A jelentett esetek klinikai eredménye azonban a peritonitis súlyossága ellenére is jó volt, mivel a peritonitist és a sürgősségi műtétet rövid időintervallumon belül gyorsan felismerték 12, 13) .

Beszámolunk erről a ritka peritonitis esetről, amelyet spontán epehólyag-perforáció okoz, anélkül, hogy erre utalna, a kapcsolódó szakirodalom áttekintésével.

Az epehólyag ultrahangvizsgálata nem mutat kóros eredményeket, az epehólyag falának folytonossága jól megmaradt.

Az ultrahangvizsgálat a vékonybél diffúz megvastagodását és dilatációját mutatja be.

A számítógépes tomográfiai vizsgálat normál kinézetű epehólyagot (nyíl), valamint diffúzan megvastagodott és kitágult vékonybélet mutat (nyílfejek).

A felső mesenterialis artéria angiográfiája diffúz görcsöt és többszörös szűkületet mutat (nyilak).

Az epehólyag alapos vizsgálata élesen meghatározott, hüvelykujjnyomatot mutat, mint a sötétvörös mélyedés (nyíl). A fennmaradó nyálkahártya durván normális.

A Photomicrograph transzmurális ischaemiás nekrózist mutat akut gyulladással és vaszkuláris torlódással az adventiában és a perimuscularis kötőszövetben (H&E folt, × 40) (A). Az életképes régió és az iszkémiás nekrotikus elváltozás (nyíl) között éles elhatárolás van (H&E festés, × 100) (B).

VITA

Az epehólyag-perforáció legmegbízhatóbb mechanizmusai, amelyek bonyolítják az akut kolecisztitist: 2) az epehólyag vaszkuláris károsodása a viszkusz meghúzódása, a mögöttes szisztémás betegség, például szepszis, sokk, érelmeszesedés miatt; és 3) az ischaemiás nekrózis és az epehólyag falának perforációja. Az epehólyag perforációja leggyakrabban a szemfenéken történik, amelynek a legkevesebb a vérellátása. Ez a tény jelzi az epehólyag-perforáció iszkémiás mechanizmusának fontosságát 1, 3, 11). Az egyébként normális epehólyag spontán vagy idiopátiás epehólyag-perforációjának mechanizmusáról azonban nem számoltak be 15–17) .

Az idiopátiás eset diagnózisa gyakran késik vagy elmulasztja, a többség csak műtéten történik, az epe színű ascites megfigyelésével 13, 14). Úgy gondolják, hogy ennek oka az epehólyag-perforáció vagy kolecisztitisz szempontjából releváns klinikai megnyilvánulások hiánya, valamint a képalkotó vizsgálatok korlátozott hasznossága, beleértve az ultrahangvizsgálatot (USA) és a számítógépes tomográfiát (CT). Ismeretes, hogy az USA, a CT, a hepatobiliary scan és az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) felhasználható az epehólyag perforációjának vagy a kolecystitis 3, 5, 9, 10–12 kimutatására. A diagnosztizálás azonban idiopátiás esetekben nehéz olyan tipikus radiológiai leletek hiányában, mint a megvastagodott epehólyagfal hibája (lyukjel), pericholecystás folyadékgyűjtés és tályogképződés 10–13) .

Minoru T és mtsai. számoltak be arról, hogy ezeknek a képalkotó vizsgálatoknak az érzéketlensége az epehólyag enyhe gyulladásának volt köszönhető 12). Valóban, az epehólyag gyulladása enyhe volt, és általában a perforáció területére korlátozódott az idiopátiás esetekben (12, 13). Habár a máj- és epebenyvizsgálat és az ERCP hasznos lehet 4, 5, 13, 14), úgy gondolják, hogy szinte lehetetlen elvégezni az ilyen vizsgálatokat anélkül, hogy bármilyen előzetes jelzés utalna a diagnózisra.

Az epehólyag-perforáció mortalitási aránya kolecisztitisz esetén magas 3, 4, 6). Az ilyen rossz prognózis okai késleltetett diagnózisnak és kezelésnek tűnnek, az akut kolecystitis perforáció nélküli klinikai hasonlósága miatt, és az orvos nincs tudatában a kialakuló helyzetnek. Ezért fontos a perforáció klinikai gyanúja és a megfelelő kezelés folytatása, nem pedig felesleges és hatástalan vizsgálatok elvégzése a perforáció megerősítésére 3, 4, 9, 11). A műtéttel összefüggő mortalitásról azonban még nem számoltak be az epe által kiváltott peritonitis súlyossága ellenére idiopátiás esetekben. epekultúra 12, 13) .

Ebben az esetben a pontos diagnózis megfoghatatlan volt, mivel az epehólyag perforációjára utaló gyenge utalások következtek be. Az epe színű ascites, amely elvezetett minket a kolecystectomia elvégzéséhez, volt az egyetlen nyom. Figyelembe véve a képalkotó vizsgálatok eredményét, valószínűleg a vékonybél iszkémiája is jelen volt, bár nem elég súlyos ahhoz, hogy nekrózist okozzon. Úgy gondolják, hogy ezt ismeretlen szisztémás ischaemiás sértés vagy epe-peritonitis okozta másodlagos keringési elégtelenség okozhatja. A kivágott epehólyag durva vizsgálata normális volt, nyílt perforáció nélkül. Ezenkívül egy kóros vizsgálat csak a gyulladás fokális területét mutatta ki iszkémiás nekrózissal és vaszkuláris torlódással, amely a mikroszkóposan perforált helyre korlátozódott.

Az idiopátiás epehólyag-perforáció esettanulmányaihoz képest ez az eset sok hasonlóságot mutat a klinikai megnyilvánulás, a radiológiai leletek és a progresszió tekintetében. Az epehólyag falának ischaemiás nekrózisának kóros megállapításai és a vékonybél ischaemia radiológiai megállapításai alapján lehetséges, hogy ebben az esetben az ischaemiás sértésnek kulcsszerepe volt. Az ischaemia feltételezhető okai lehetnek ateroszklerózis, fokális vazospasmus vagy lokalizált vasculitis vagy más ismeretlen tényezők. Ezért úgy gondolják, hogy ez spontán epehólyag-perforáció, valószínűleg ischaemiás ok miatt. Ezért a klinikusoknak figyelembe kell venniük ezt a rendellenességet, amikor olyan idős betegeknél találkoznak, akiknek ismeretlen eredetű akut hasuk van.