Egy olyan nő esete, akinek késői terhességi kezdete DKA, és normális glükóz toleranciája volt az első trimeszterben

Összegzés

A terhesség alatti diabéteszes ketoacidózis (DKA) súlyos szövődmény mind az anyában, mind a magzatban. A legtöbb előfordulás késői terhesség alatt fordul elő 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nőknél. Ritka esetről számolunk be egy olyan 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nőről, akinek az első trimeszterben normális volt a glükóz toleranciája, de a késői terhesség alatt DKA alakult ki. Bár az első trimeszterben kezdetben pozitívnak bizonyult a terhességi cukorbetegség szűrése szempontjából, a későbbi diagnosztikus 75 g-os orális glükóz tolerancia tesztek normális glükóz toleranciát mutattak. A DKA súlyos általános fáradtsággal fejlődött ki a terhesség végén. A beteg általános állapota javult a ketoacidosis kezelése után, és hüvelyi úton egészséges csecsemőt adott le. Figyelembe kell venni a DKA jelenlétét, amelyet a cukorbetegség kialakulása okoz, még akkor is, ha a beteg normális glükóz toleranciát mutat az első trimeszterben.

Tanulási pontok

Figyelembe kell venni a DKA jelenlétét, amelyet a cukorbetegség kialakulása okoz, még akkor is, ha a beteg normális glükóz toleranciát mutat az első trimeszterben.

Az olyan tünetek, mint a súlyos általános fáradtság, hányinger és fogyás, fontos jelek a DKA gyanítására. Tipikusak olyan megállapítások is, mint a ketotikus szagú légzés Kussmaul.

Fontos a vizeletvizsgálat, a pitvari gázelemzés és az anionrés. Ha a pH normál értéket mutat, fontos az anionrés kiszámítása. Ha az anionrés értéke meghaladja a 12-et, akkor a szakembernek mérlegelnie kell a metabolikus acidózis jelenlétét.

Háttér

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) akut metabolikus szövődmény (1). Terhesség alatt az anyai és a magzati halálozással jár, és azonnali orvosi ellátást igényel. A csökkent glükóztolerancia-terhes nők körülbelül 1-2% -a tapasztal DKA-t (2). A terhességgel összefüggő DKA elsősorban az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél fordul elő, és kisebb mértékben a 2-es típusú cukorbetegségben, terhességi cukorbetegségben, sőt az újonnan diagnosztizált 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél is. Javított klinikai ellátással, ideértve az inzulinanalógok beadását és a folyamatos s.c. inzulin infúzió mind az antepartumban, mind az intrapartumban, a terhességgel összefüggő DKA előfordulása fokozatosan csökkent. Ez azonban továbbra is kritikus probléma, mert általában alacsonyabb vércukorszintnél fordul elő, mint a nem terhes cukorbetegeknél (3). Ezenkívül a közelmúltban beszámoltak fulmináns 1-es típusú diabetes mellitusról (4). Ritka esetről számoltunk be, amikor 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nő normális glükóztoleranciával rendelkezett az első trimeszterben, de a késői terhesség alatt DKA alakult ki.

Eset bemutatása

Egy 32 éves japán nő (3G2P) 28. terhességi hetében 3 héten át tartó általános fáradtsággal és fokozott szomjúsággal jelentkezett. A terhesség előtt nem diagnosztizáltak kóros glükóz toleranciát, és családjában nem volt cukorbetegség. 20 éves korában egyoldalú tubektómián esett át méhen kívüli terhesség miatt.

Miután természetes módon teherbe esett, terhesgondozásban részesült egy magánklinikán. Véletlen plazma glükózszintje 140 mg/dl volt a terhesség 8. hetében, de a 11. héten végzett, 75 g-os orális glükóz tolerancia teszt (75 g OGTT) azt mutatta, hogy a glükóz toleranciája normális volt. A terhesség 28. hetében súlyos általános fáradtság és véletlenszerű 489 mg/dl plazma glükózszint miatt kórházba utalták. A terhesség előtti BMI 19,9 volt. Vérnyomása 110/84 Hgmm, pulzus 106 ütés/perc, testhőmérséklet 36,5 ° C volt. A fizikai vizsgálat kimutatta, hogy Kussmaul ketotikus szaggal lélegzik. A laboratóriumi eredményeket az 1. táblázat foglalja össze. Fontos, hogy az anionrés 21,9-et mutatott, ami metabolikus acidózis jelenlétére utal. Nyilvánvaló, nem megnyugtató magzati állapotot nem ismertek fel.

Asztal 1

Laboratóriumi eredmények a felvételkor

CBC
fehérvérsejtek	7300/μl
vörös vérsejtek	417 × 10 4/μl
Hemoglobin	12,4 g/dl
Hematokrit	36,0%
Trombocita	20,4 × 10 4/μl
Szénhidrát anyagcsere
Szőlőcukor	348 mg/dl
Glikoalbumin	45%
HbA1c	13,6%
Anti-GAD antitest	25,0 U/ml
Anti-IA-2	1,5 U/ml
CPR	1,3 μg/l
1,5AG	1,3 μg/l
Biokémiai teszt
TP	6,6 g/dl
Albumin	3,4 g/dl
T-bilirubin	0,5 mg/dl
AST	13 NE/l
ALT	11 NE/l
LDH	170 NE/l
HAVASI LEVEGŐ	245 NE/l
Amiláz	72 NE/l
CK	43 NE/l
KONTY	10 mg/dl
Kreatinin	0,49 mg/dl
UA	6,5 mg/dl
Na	132 mEq/l
K	3,8 mEq/l
Cl	98 mEq/l
Ca	8,8 mg/dl
CRP	0,1 mg/dl
Pitvari vérgáz
pH	7.450
pCO2	17,1 Hgmm
pO2	120 Hgmm
HCO3	12,1 mmol/l
LENNI	−9,8 mmol/l
Vizeletvizsgálat
pH	5.5
Fehérje	1+
szőlőcukor	3+
Keton	3+
RBC	-

Vizsgálat

A 75 g OGTT eredményei a 11. terhességi héten 77, 137 és 134 mg/dl voltak éhgyomorra, 1, illetve 2 órával. Kórházunkba történő felvételkor artériájának pH-ja 7,45 volt, a bázistöbblet pedig -9,8 mmol/l volt. Véletlen ketonok esetén a véletlenszerű plazma glükózszint 348 mg/dl volt. Szérum-nátrium-tartalma (Na) 132 mmol/l, kálium (K) 3,8 mmol/l, klór (Cl) pedig 98 mmol/l volt, ami azt mutatja, hogy az anionrés 21,9. Ezen eredmények alapján diagnosztizálták DKA-val. Ezenkívül a cukorbetegséggel kapcsolatos antitestek, beleértve az anti-glutaminsav-dekarboxiláz (GAD) antitestet és az anti-tirozin-foszfatáz (IA-2) antitestet, 25,0, illetve 1,5 U/ml voltak (1. táblázat). A klinikai lefolyást és ezeket az adatokat figyelembe véve DKA-t diagnosztizáltak felnőttkori 1-es típusú diabetes mellitusban.

Kezelés

A DKA diagnosztizálása után azonnal megkezdték a fiziológiás sóoldattal történő kezelést és az intenzív inzulinkezelést. A terápia után a vércukorszint normalizálódott. Kezdetben legfeljebb 58 E inzulinra volt szüksége, de a glükotoxicitás eltávolítása után csak 10 egységre volt szükség (1. ábra).

Klinikai tanfolyam. A folytonos vonal mutatja az éhomi vércukor (FBS) szintjének változását, a megtört vonal a glikoalbumin (GA) szintjének változását, a láncvonal pedig a HbA1c szint változását. FBS, éhomi vércukorszint; GA, glikoalbumin.

Eredmény és nyomon követés

A ketoacidózis javulása után diétaterápián és intenzív inzulinkezelésen esett át. A terhesség 34. hetében engedték ki a kórházból. A terhesség folyamata a születésig eseménytelen maradt. A terhesség 38. hetében spontán módon egészséges, 3,006 g súlyú babát adott világra, amelynek Apgar-pontszáma 9/9 volt. Terhességi súlygyarapodása 3 kg volt. Anya 1,5 évvel a szülés után inzulinterápiát kapott.

Vita

Az első trimeszterben normális GTT-vel rendelkező nőknél szokatlan, hogy később a terhesség alatt 1-es típusú diabetes mellitus alakul ki. A legtöbb esetben a terhesség előtti vagy alatti szénhidrátprofil nem ismert. A terhesség 11. hetében azonban páciensünk normális glükóz toleranciát mutatott. A DKA-t a harmadik trimeszterben fejlesztette ki. Legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan eset, amikor normál glükóz toleranciával rendelkező nőt igazolt az első trimeszterben 75 g OGTT, a terhesség késői szakaszában DKA fejlődött ki. A vérvizsgálatok pozitívak voltak az anti-GAD antitest és az 2 sziget-sejt antitest (ICA2) szempontjából. Ezért ez a beteg a DKA-t a terhességgel összefüggő autoimmun cukorbetegség eredményeként nyilvánította meg. Ebben az esetben a differenciáldiagnózisra koncentráltunk.

A késői terhességet az inzulinrezisztencia állapota jellemzi. Az inzulinérzékenységről ismert, hogy a terhesség 36. hete alatt 56% -kal csökken (5). Az inzulin antagonista hormonok, például az emberi placenta laktogén, prolaktin és a kortizol termelése hozzájárul az inzulinrezisztenciához. Ezenkívül a zsírszövet gyulladásos változása összefügg az inzulinrezisztenciával a terhesség végén (6). Ezért, ha a DKA a késői terhesség alatt jelentkezik, gondos diagnózisra van szükség.

Az autoimmun cukorbetegségnek legalább három különálló fenotípusa van felnőtteknél: látens autoimmun diabétesz felnőtteknél (LADA), felnőttkori kezdetű 1-es típusú diabetes mellitus és elhízott, fenotípusos 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek, akik antitest-pozitívak (1.5-ös típus) (7) . A LADA definíciójának egységesítése érdekében az Immunology of Diabetes Society a következő kritériumokat javasolta: a betegnek legalább 30 évesnek kell lennie, pozitívnak kell lennie az 1-es típusú cukorbetegeknél általában előforduló négy antitest (anti-ICA-k, GAD65, anti-IA2 és anti-inzulin), és nem kellett volna őket inzulinnal kezelni a diagnózis első 6 hónapjában.

A fulmináns 1-es típusú diabetes mellitus szintén a terhességgel összefüggő DKA jól ismert oka (8), amely szintén jellemző a nem autoimmun cukorbetegségre. A fulmináns 1-es típusú diabetes mellitus gyorsan megjelenik, amelyet a DKA gyors fejlődése követ. A HbA1c szint tehát közel normális marad (9). Azonban az antitestek, beleértve az ICA-kat, az anti-GAD65, az anti-IA-2 és az inzulinelleneseket, hiányoznak a fulmináns 1-es típusú diabetes mellitusban (9). Betegünk magas HbA1c-szintet mutatott és pozitív antitest-tesztet mutatott, kizárva ezzel a fulmináns 1-es típusú diabetes mellitust. A diéta és az inzulinkezelés után a glükóz célszintje elérhető. Az inzulin szekréció szempontjából nehéz megkülönböztetni a felnőtt 1-es típusú diabetes mellitust és a LADA-t. Azonban a LADA klinikailag lassú előrehaladást mutat ketoacidosis és fogyás nélkül (10). Ezért a jelen esetet végül DKA-ként diagnosztizálták felnőttkori kezdetű 1-es típusú diabetes mellitusban.

Összefoglalva, a DKA az anyai és a magzati halálozáshoz kapcsolódik. Ha a páciens vizeletbeli glükózzal és ketonokkal kapcsolatos általános fáradtságra panaszkodik a terhesség második felében, akkor figyelembe kell venni a DKA jelenlétét, amelyet a cukorbetegség kialakulása okoz, még akkor is, ha a beteg normális glükóztoleranciát mutatott az első trimeszterben.

Beteg beleegyezése

A betegetől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak.

Szerzői hozzájárulás nyilatkozata

Az összes szerző elolvasta a kéziratot és jóváhagyta ezt a cikket. H Himuro a cikk szerzője, T Sugiyama pedig ennek a cikknek a szerzője. H Nishigori, M Saito, J Sugawara és S Nagase klinikusok, akik hozzájárultak az eset kezeléséhez. N Yaegashi kórházunk osztályvezetője.

Érdeklődésnyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincs olyan összeférhetetlenség, amelyet úgy lehetne felfogni, hogy sérti a jelentett kutatás pártatlanságát.

Finanszírozás

Ez a kutatás egyetlen állami finanszírozási ügynökségtől sem kapott támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektorban.