A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás szokatlan esete humán immunhiányos vírusos betegnél Subbalaxmi M V

A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás szokatlan esete humán immunhiányos vírusos betegnél

M VS Subbalaxmi 1, Kiranmayee Narapaneni 1, Radhika Soanker 2, Ramakrishna Narayana 3
1 Általános orvosi osztály, Nizam Orvostudományi Intézet, Hyderabad, Telengana, India
2 Klinikai Farmakológiai és Terápiás Osztály, Nizam's Institute of Medical Sciences, Hyderabad, Telengana, India
3 Radiológiai Osztály, Nizam Orvostudományi Intézet, Hyderabad, Telengana, India

A webes közzététel dátuma

2020. február 7

Levelezési cím:
M VS Subbalaxmi
További professzor, Általános Orvostudományi Tanszék, Nizam Orvostudományi Intézet, Hyderabad, Telengana
India

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/JCSR.JCSR_73_19

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) ritka, de életveszélyes szövődmény humán immunhiányos vírus (HIV) betegeknél, és nagy kihívást jelent a kezelésben. A kábítószer-toxicitás és az opportunista fertőzések (OI-k) a pancreatitis leggyakoribb okai a HIV-betegeknél, a társbetegségek, például az alkoholizmus, az epebetegségek és a hipertrigliceridémia mellett. Itt beszámolunk a nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok és a ritonavir által kiváltott akut krónikus recidiváló pancreatitis esetéről, amelyet sikeresen kezelnek nem erősített atazanavirral gerinc kombinációval kombinálva.

Kulcsszavak: Kábítószer-toxicitás, emberi immunhiányos vírus, hasnyálmirigy-gyulladás, ritonavir, fokozatlan atazanavir

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Subbalaxmi M V, Narapaneni K, Soanker R, Narayana R. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás szokatlan esete humán immunhiányos vírusban szenvedő betegeknél. J Clin Sci Res 2019; 8: 207-10

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Subbalaxmi M V, Narapaneni K, Soanker R, Narayana R. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás szokatlan esete humán immunhiányos vírusban szenvedő betegeknél. J Clin Sci Res [soros online] 2019 [idézve: 2020. december 14.]; 8: 207–10. Elérhető: https://www.jcsr.co.in/text.asp?2019/8/4/207/277919

Az emberi immunhiányos vírus (HIV) akut hasnyálmirigy-gyulladása (AP) ritka, de súlyos állapot. A nem HIV-fertőzött populációban az AP éves előfordulása viszonylag alacsony (azaz 17–30 eset/100 000 lakos a HIV-fertőzött populációhoz képest). [1] A rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) korszakát megelőzően Dutta et al. 14 AP/100 HIV-beteg esetét jelentette 1 év alatt. [1] Ezt a rendkívül magas arányt a komorbiditások jelenléte magyarázta HIV-populációjukban (alkohol- és epebetegségek), opportunista fertőzések (OI-k) (például citomegalovírus, kriptosporidiózis és Mycobacterium tuberculosis) és a kemoprofilaxishoz használt gyógyszerek (például pentamidin, kortikoszteroidok, szulfonamidok, ketokonazol, izoniazid és metronidazol). A nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI-k), mint például a didanozin, a sztavudin, a zidovudin és a nem-NRTI-k, mint például az efavirenz, az AP fokozott kockázatával járnak. A proteázinhibitorok (PI) lipid metabolizmusra gyakorolt káros hatásai a hypertriglyceridaemia miatt másodlagos pancreatitis kockázatához vezettek. Ez nehézséget okoz az orvosok számára a hatékony antiretrovirális terápiás (ART) kezelés kialakításában ilyen magas kockázatú populációban. Itt az NRTI-k és a ritonavir által kiváltott AP visszatérő epizódjainak esetéről számolunk be.

Egy 44 éves férfi, kórházunk általános orvosi ambulanciáján, az elmúlt 5 napban ismétlődő súlyos hasi fájdalom és hányás panaszaival. A fájdalom inkább a hát felső részére sugárzó epigasztrikus régióban volt, táplálékfelvétellel nőtt és fekvő helyzetben volt. A fájdalom kevésbé volt előrehajolva. Vizsgálatkor 60 kg volt, és lázas volt. Sápadtságot figyeltek meg, és nem volt bizonyíték az öblözésre, a cianózisra, az icterusra, a perifériás lymphadenopathiára és a pedál oedema. A pulzusszám 88/perc volt, a vérnyomás pedig 120/80 Hgmm. A gyengédséget észlelték az epigastriumban és a bal hypochondriumban, megmaradt bélhangokkal. Az egyéb szisztémás vizsgálatok normálisak voltak.

A HAART megjelenésével átmenet figyelhető meg a HIV-betegek hasnyálmirigy-megbetegedését okozó tényezőkben a súlyos immunszuppressziótól, az OI-ktől és a kemoprofilaxishoz használt gyógyszerektől az újonnan megjelenő nukleotid-analógokig és metabolikus rendellenességekig. Az AP előfordulása széles körben változó a HIV-pozitív egyének körében, és a multifaktoriális összefüggés miatt gyakran megfigyelhető. A hasnyálmirigy-gyulladás (alkohol- és epebetegség) által ismertetett klasszikus okok mellett a HIV-fertőzöttek körében specifikus hasnyálmirigy-érzetek is szerepelnek, mint például maga a HIV, súlyos immunszuppresszió, magas viraemia, OI-k, az OI-k kezelésére használt különféle gyógyszerek és antiretrovirális gyógyszerek. A fenti okok közül a gyógyszerek az AP leggyakoribb okai, ezt követik az OI-k és a HIV-specifikus daganatok, például a Kaposi-szarkóma.

A hasnyálmirigy-gyulladás kockázata HIV-betegeknél megnő alacsony CD4-szám jelenlétében. Az is nyilvánvaló, hogy a fejlettebb, magasabb vírusterheléssel járó betegség együtt jár még nagyobb kockázattal. Esetünkben az AP megismétlődése valószínűleg az antiretrovirális gyógyszereknek köszönhető, amelyek immunszuppresszióval társulnak a CD4 3-as számmal, ami összhangban áll a korábbi vizsgálatok eredményeivel. [2]

A hasnyálmirigy-gyulladásért általában felelős OI-k közé tartozik a citomegalovírus, a mycobacterium avium komplex, a tuberkulózis, a cryptosporidium, Toxoplasma gondii, Cryptococcus és Candida. [1]

Az NRTI-k, különösen a didanozin és a sztavudin alkalmazása a hasnyálmirigy-gyulladás fokozott kockázatával jár. [3] Ezek a gyógyszerek tartós expozíció esetén mitokondriális toxicitást okozhatnak a dezoxiribonukleinsav (DNS) polimeráz gátlása miatt. [1] Esetünkben a hasnyálmirigy-gyulladás kezdetben a zidovudin és a nevirapin megkezdése után váltott ki, majd később efavirenz és TDF alkalmazásával kiújult.

A PI-k, elsősorban a lopinavir és a ritonavir, csökkentik a trigliceridek perifériás clearance-ét, magyarázva ezzel összefüggését a másodlagos hipertrigliceridémia miatti pancreatitis fokozott kockázatával. A trigliceridek 200% -ot meghaladó emelkedése a kiindulási értékhez képest összefüggésbe hozható az AP-val a ritonavirt kapó betegeknél. Ez a szérum lipidekre gyakorolt káros hatás főleg dózistól függött, és már a ritonavir megkezdése után 1 héttel megfigyelhető. [4] A ritonavir hipertrigliceridémiát okozó mechanizmusai nem ismertek. Bár a ritonavir gátolja a citokróm P450 CYP3A4 izomerjét, nincs végleges bizonyíték arra, hogy ennek az enzimnek a gátlása miatt hyperlipidaemia lépne fel. Maga a HIV-fertőzés hipertrigliceridémiával társul, és a hipertrigliceridémia mértéke fordítottan korrelál a CD4 számával. [5] Ezek a szintek azonban továbbra is normálisak maradnak olyan HIV-betegeknél, akiknek nincsenek az AIDS megnyilvánulásai, amint azt a betegünk észrevette.

Beszámoltak arról, hogy HIV-fertőzött betegeknél hasnyálmirigy-gyulladást okoznak olyan gyógyszerek, mint a kortikoszteroidok, acetaminofen, szulfonamidok, kotrimoxazol, pentamidin, opioidok és izoniazid. A gyógyszer által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladást túlérzékenységi reakció vagy toxikus metabolit képződése okozhatja. Az AP halálozási aránya 10–15% körül mozog. Az esetek mintegy 80% -a általában enyhe, 20% -a súlyos. A halálozási arány enyhe esetekben körülbelül 5%, míg súlyos esetekben körülbelül 98%.

Esetünkben a demográfiai adatok, a személyes és a kórtörténet alapján a mögöttes hasnyálmirigy-betegség eredetileg az alkoholnak tulajdonítható, de absztinenciával ésszerűen remisszió alatt állt. Az ART gyógyszerek (zidovudin, tenfovir (TDF), efavirenz és atazanavir/ritonavir) kezdetének idõszekvenciája és a hasnyálmirigy-gyulladás kezdete összhangban van a diagnózissal. Ez további megerősítést nyert, mivel a páciensnél visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás alakult ki, amikor azt külön-külön kezelték zidovudinnal, TDF-mel, efavirenzzel és atazanavir/ritonavirral, és végül a pancreatitis klinikai és biokémiai regresszióját mutatta a gyógyszerek abbahagyása után, ami határozott időbeli összefüggést jelent a gyógyszerekkel.

Az atazanavir, amely egy erős HIV PI, citokróm P450 által metabolizálódik a májban. Kis dózisú ritonavirral (CYP3A4 inhibitor) együtt adva az atazanavir plazmaszintje olyan szintre emelkedik, amely megfelelő vírusterhelés-szuppresszióval jár. Tehát az atazanavir/ritonavir a legelőnyösebb fokozott PI a kezdeti CART-ban, annak kiváló farmakokinetikája, könnyű adagolása, hatékonysága és kedvező rezisztencia-profilja miatt. [6] Mindazonáltal ritonavir intolerancia jelenlétében, amelyet esetünkben a pancreatitis megismétlődése bizonyít, nagy dózisú, fokozatlan atazanavir és NRTI kombinációban történő adagolása elősegíti a CD4 szám jelentős javulását, a viraemia elnyomását, az OI megelőzését és a hasnyálmirigy-gyulladás sikeres remissziója.

Az ART okozta hasnyálmirigy-gyulladást a pancreatitis egyik fontos okának kell tekinteni HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél. A klinikusoknak tisztában kell lenniük a szövődményekkel az ART felírásakor, és gondosan ellenőrizniük kell a szérum lipidszintjét, és lehetőség szerint el kell hagyniuk a jogsértő gyógyszereket.

Nyilatkozat a beteg beleegyezéséről

A szerzők igazolják, hogy megszerezték az összes megfelelő beteg beleegyező nyomtatványt. A beteg (ek) abban a formában megadta beleegyezését, hogy képei és egyéb klinikai információi a folyóiratban megjelennek. A betegek megértik, hogy nevüket és kezdőbetűiket nem teszik közzé, és megfelelő erőfeszítéseket tesznek identitásuk elrejtésére, de az anonimitás nem garantálható.