Fogyás sebészeti biztosítás

A súlycsökkentő műtétek biztosítási fedezetének áttekintése

Számos biztosító társaság biztosít fedezetet a súlycsökkentő műtétekre, ha azt orvosi szükségletnek tekintik, és a beteg megfelel az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) bariatrikus műtétre vonatkozó követelményeinek.

A biztosítási jóváhagyási folyamat megkönnyítése érdekében küldje el a korábbi fogyás kísérleteinek összes dokumentációját.

A konkrét lefedettség a biztosítótársaságok, az egészségügyi tervek és még az egyes államok között is eltérő lehet. Egyes államok olyan törvényeket fogadtak el, amelyek előírják a biztosító társaságok számára, hogy fedezzék a súlycsökkentő műtéteket, ha a beteg megfelel az NIH egészségügyi kritériumainak. Egyes biztosítótársaságok egy részét vagy a teljes műtét költségeit fedezik, amennyiben az egyén megfelel a beteg bizonyos kritériumainak, és a műtét orvosilag szükséges a kóros elhízás okozta életveszélyes állapotok miatt. Egyes biztosítótársaságok bármilyen okból kifejezetten kizárhatják az elhízás műtétjét.

Még a biztosítótársaságok körében is, amelyek fedezik a súlycsökkentő műtét költségeit, a műtéti előnyöket általában nem veszik figyelembe, hacsak más súlycsökkentő módszert nem próbálnak meg. Az előzetes engedély iránti kérelemhez gyakran szükséges a beteg előzetes részvétele egy orvosi fogyás programjában, orvos felügyelete mellett, dokumentált súlycsökkentési kísérletekkel. Egyes biztosítótársaságok csak hat hónapos előzményeket igényelnek, míg egyes biztosítótársaságok egy-két éves múltra tekintenek vissza. Más fogyási kísérletek és a fogyás előzményei is kérhetők.

A súlycsökkentő műtét NIH követelményei

A National Institute of Health (NIH), az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának részlege, a világ egyik legjelentősebb orvosi kutatóközpontjának számít. Az NIH olyan betegkritériumokat határozott meg a súlycsökkentő műtétek számára, amelyek kimondják, hogy az arra jogosult betegek BMI-jének legalább 40-nek (kórosan elhízottnak) vagy legalább 35-ös BMI-nek kell lennie együttes kóros megbetegedésekkel (elhízással kapcsolatos egészségi állapotok), például cukorbetegség, alvási apnoe, szívbetegség, magas koleszterinszint vagy magas vérnyomás (magas vérnyomás). A jogosult betegeknek meg kell próbálkozniuk és el kellett bukniuk a korábbi súlycsökkentő erőfeszítések során, és át kell adniuk egy pszichiátriai értékelést, amelyet a fogyás műtétjéhez ajánlanak.

Levél az orvosi szükségességről

A legtöbb biztosítótársaság a bariatrikus műtét előzetes engedélyezéséhez orvosi okiratot igényel. Az orvosi szükségletről szóló levél a beteg orvosa által írt nyilatkozat, amely részletesen ismerteti a beteg egészségi állapotát és azt, hogy miért szükséges a fogyókúrás műtét. Gyakran felsorolja a beteg súlyát, testtömeg-indexét (BMI), a beteg hány éve túlsúlyos/elhízott, előzetes fogyási kísérleteket, részvételt egy orvos által felügyelt fogyókúrás programban és az elhízással kapcsolatos egészségügyi problémákat.

Orvosilag felügyelt fogyás program

Számos biztosító társaság csak akkor veszi figyelembe a súlycsökkentő műtét iránti kérelmet, ha a beteg korábban részt vett egy orvos által felügyelt súlycsökkentő programban. Ez a fajta fogyás program magában foglalja az étrendet, a testmozgást vagy a fogyás kezelését, amelyet orvos ellenőriz. Ennek a követelménynek az a célja, hogy bemutassa a beteg súlycsökkentő erőfeszítéseit, és hogy a beteg hajlandó elvégezni a bariatéri műtéthez szükséges étrendi és viselkedési változásokat.

Hasznos dokumentumok a biztosítás jóváhagyásához

Az orvos által írt orvosi szükségletről szóló levél mellett számos dokumentumot kell feltüntetnie a biztosítási kérelmében, hogy javítsa a műtéti jóváhagyás valószínűségét. A hasznos dokumentáció tartalmazza az összes étrendi nyilvántartást, orvosi feljegyzést, orvosi vizsgálatot, orvosilag felügyelt étrend-kísérletek nyilvántartását, az edzőeszközök, az edzőtermi tagságok vagy az olyan diétás programok bizonylatait, mint a Súlyfigyelők vagy Jenny Craig, valamint minden más dokumentációt, amely bemutatja a fogyás kísérleteit az évek alatt.

A bariatrikus műtét biztosítási elutasításainak fellebbezése

Ha a súlycsökkentő műtét előzetes engedélyezésére irányuló kérelmet nyújt be, és megtagadja a biztosítótársaságtól, az elbátortalaníthat, de fellebbezni lehet. Sok elutasítás olyan tényezőkön alapul, amelyeket ki lehet dolgozni, például hiányzik a kórtörténet és a fogyás dokumentációja. Ha elutasítást kap, vegye fel a kapcsolatot a biztosítóval, hogy megtudja az elutasítás okait és azt, hogy milyen információkra van szükségük a bariatrikus műtét biztosítási fedezet biztosításához.

Sok személy a biztosítótársaságával lépett kapcsolatba az elutasítás okainak megállapításával, majd teljesítette ezeket a követelményeket, biztosítási fellebbezési levelet nyújtott be a kért információkkal, és sikerült visszautasításukat megsemmisíteni. Előfordulhat, hogy a biztosító társaság nem könnyíti meg a folyamatot, de ha továbbra is a saját nevében dolgozik, akkor biztosítási engedélyt kaphat a bariatrikus műtétre.

Bár a biztosítótársasággal való kapcsolattartás elsöprő lehet, nem kellene egyedül kezelnie a biztosítási kérelmeket. A bariatrikus sebésznek gyakorlottnak kell lennie a biztosító társaságokkal való kapcsolattartásban, és hajlandónak kell lennie az Ön nevében dolgozni. Ha Ön és orvosa nem tudja meggyőzni a biztosítótársaságot a súlycsökkentő műtétek kifizetéséről, érdemes konzultálnia a Lindstrom Obesity Advocacy-val (www.wlsappeals.com), amely korábban elhízási törvény és érdekképviseleti központ volt, segítségért és tanácsért.

A biztosítási elutasítások fellebbezése az orvosi szükségesség hiányára hivatkozva

A bariatrikus műtétekre vonatkozó biztosítási kérelmeket gyakran elutasítják, mert a biztosító társaság az orvosi szükségesség hiányára hivatkozik. Ahhoz, hogy orvosilag szükségesnek lehessen, a biztosító társaságnak bizonyítékokra van szüksége ezen állítás alátámasztására - például dokumentációra, amely bizonyítja, hogy más súlycsökkentő módszereket már kipróbáltak, és miért szükséges a bariatriás műtét egy súlyos vagy életveszélyes betegség (elhízás vagy 2-es típusú cukorbetegség) kezelésére ). A bariatrikus műtétet végső megoldásnak tekintik, és nem terjed ki rá, kivéve, ha a fogyás más módszereit kimerítik.

Megfelelő dokumentáció hiánya, például az orvos által vezetett diétázásról szóló orvosi dokumentumok, pszichiátriai értékelés, vagy az orvos levele, amelyben megállapítja az elhízás társbetegségeit, orvosi szükségszerűség megtagadásához vezethet. Győződjön meg arról, hogy megadta-e a biztosító társaságnak azokat az információkat, amelyek ahhoz szükségesek, hogy alátámasztják azt az állítást, hogy a bariatriumi műtét orvosilag szükséges.

Fellebbező biztosítási terv kizárása a fogyás műtétjéhez

Az elhízás kezelése mellett a bariatrikus műtétet számos anyagcsere-betegség és állapot hatékony kezelésének tekintik, ideértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást (magas vérnyomás), a magas koleszterinszintet, az obstruktív alvási apnoét és az alkoholmentes zsíros májbetegségeket. Még akkor is, ha a biztosítási tervében szerepel az "elhízási műtét" vagy az "elhízás kezelése" kizárása, a fent említett egészségügyi feltételek kezelésére is kiterjedhet. Ha ezen elhízási kísérő betegségek bármelyike fennáll, a fellebbezés azon az ajánláson alapulna, hogy a bariatrikus műtét a legjobb módszer ezeknek a felsorolt betegségeknek a kezelésére, amelyekre általában az egészségügyi feltételek vonatkoznak.