Súlyosan elhízott, 2-es típusú cukorbetegek egészségi eredményei 1 évvel a laparoszkópos állítható gyomorszalag után

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS—A laparoszkópos, állítható gyomorszalag-műtét utáni 1 évvel történő fogyás hatásának prospektív vizsgálata 50 cukorbeteg egyén egészségi eredményeinek széles skáláján.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK- Összesen 50 (17 férfi, 33 nő) 51 típusú 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegből, összesen 500 egymást követő betegből, műtét után, egy évvel a műtét után.

EREDMÉNYEK- A műtét előtti súly és a BMI (átlag ± SD) 137 ± 30 kg, illetve 48,2 ± 8 kg/m 2 volt; 1 év múlva a súly és a BMI 110 ± 24 kg, illetve 38,7 ± 6 kg/m 2 volt. Jelentős javulás volt tapasztalható a glükóz anyagcsere minden mérésében. A cukorbetegség remissziója 32 betegnél (64%), a glükózkontroll jelentős javulása 13 betegnél (26%) történt; a glükóz metabolizmusa változatlan volt 5 betegnél (10%). A HbA1c 7,8 ± 3,2% volt műtét előtt, 6,2 ± 2,7% 1 év alatt (P 2 = 0,44, P 30 kg/m 2) a nyugati országok többségében megduplázódott az elmúlt 15–20 évben. Az elhízás a független kockázati tényező a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában (1), és a 2-es típusú cukorbetegség prevalenciájának gyors növekedésével jár (2). A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyének 80% -a elhízott (3). A 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata növekszik az elhízás mértékével, az elhízás időtartamával, a központi súlyeloszlással és a felnőtt élet során bekövetkező súlygyarapodással (4). Az inzulinérzékenység csökkenése az elhízás, különösen a központi elhízás fokozódásával együtt jár a csökkent glükóztoleranciával, diszlipidémiával és szisztémás hipertóniával, amelyek mindegyike a metabolikus szindróma jellemzői és kardiovaszkuláris kockázattal jár.

A 2-es típusú cukorbetegség és a kapcsolódó érrendszeri kockázati tényezők korai intenzív kezelése csökkenti a hosszú távú makrovaszkuláris és mikrovaszkuláris szövődményekkel járó morbiditást, mortalitást és rossz életminőséget (5,6). A korai intenzív terápia késleltetheti a 2-es típusú cukorbetegségre jellemző β-sejtek működésének progresszív romlását is. A 2-es típusú cukorbetegség progresszív betegség, és a β-sejtek működésének elvesztésével idővel növekvő kezelést igényel az ellenőrzés fenntartása érdekében.

A súlycsökkentés jótékony hatása a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére egy ideje ismert (7). Tanulmányok kimutatták a szerény súlycsökkentés előnyeit (8). Még a szerény súlycsökkentést is nehéz volt elérni és fenntartani a súlycsökkentés nem sebészeti módszereivel. Az étrendi és gyógyszeres terápia kombinációjának optimális és folyamatos alkalmazása a fokozott testmozgással és a viselkedésmódosítással együtt legfeljebb 10–10% -os testsúlycsökkenést érhet el és tarthat fenn. Súlyosan elhízott egyének számára ez nem elegendő a probléma megoldásához. A fogyás talán legdrámaibb hatását a 2-es típusú cukorbetegségre a gyomor bypass műtétje után jelentették. Súlycsökkenés a gyomor bypass műtét után súlyosan elhízott egyéneknél (BMI> 35 kg/m 2) megakadályozza a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását (9), és a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek többségében rendellenes glükóztolerancia megszüntetéséhez vezet (10). Ez a hatás csökkenti a hosszú távú mortalitást (11). Feltételezik, hogy a duodenum megkerülése sajátos előnyt jelenthet a gyomor bypass-jával (12). A súlycsökkenés előnye a gyomorszűkítő műtét után is bebizonyosodott.

A nagy invazív műtét lehetőségét, a bél anatómiájának visszafordíthatatlan változásával és jelentős perioperatív kockázattal, nagyon kevesen keresik. Becslések szerint évente ~ 30 000 fő bariatrikus eljárást végeznek az Egyesült Államokban. Ez a 12 millió súlyosan elhízott egyén közül csak 400-ból 1-et jelent. A laparoszkóposan elhelyezett, állítható gyomorszalag (LAGB; Lap-Band System; BioEnterics, Carpinteria, CA) nemrégiben bevezetett módja elfogadhatóbb megoldás azoknak a súlyos elhízással küzdő egyéneknek, akik nem akarják az invazívabb, nem beállíthatóbb és lényegében visszafordíthatatlanabbnak tekinteni őket. gyomor bypass alternatívája.

A Lap-Band rendszer szilikon elasztomer szalagból áll, felfújható belső héjjal és csatos záródással, amelyet csövekkel kötnek össze a hasüregen kívül elhelyezett hozzáférési nyílással. A szalag belső átmérője könnyen beállítható sóoldat hozzáadásával vagy eltávolításával a hozzáférési nyíláson keresztül. A szalag laparoszkóposan helyezkedik el a felső gyomor körül, ~ 1 cm-rel a nyelőcső-csomópont alatt.

A Lap-Band rendszert 1994 óta alkalmazzuk a súlyos elhízás kezelésének elsődleges módjaként. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy prospektív módon megvizsgálja a műtét utáni 1 év súlycsökkenés 50 egymást követő beteg egészségi állapotának széles skáláját. 2-es típusú cukorbetegségben.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

A vizsgálatba való belépés során figyelembe vették azokat a betegeket, akiknek BMI-je> 35 kg/m 2, jelentős orvosi, fizikai vagy pszichoszociális fogyatékossággal, és akik ≥5 éven keresztül más eszközökkel próbálkoztak a súlycsökkentéssel. A sebésszel folytatott két konzultáció után, amelyek során a klinikai értékelés befejeződött és az eljárást széles körűen megvitatták, a folytatásra választó betegek átfogó műtét előtti értékelésen estek át. Ez magában foglalta a konzultáló orvos és endokrinológus klinikai értékelését, antropometriai méréseket és laboratóriumi vizsgálatokat. Valamennyi beteget átvilágítottuk a cukorbetegség szempontjából, és feljegyezték a cukorbetegség előzményeit, a cukorbetegség kockázati tényezőit és a cukorbetegséggel járó társbetegségeket. Minden beteg tájékozott írásbeli beleegyezést kapott, és a vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően hajtották végre.

A vizsgálati csoport cukorbetegekből állt, akiket 1996 novembere és 1999 novembere között végeztek az eljáráson. Ez idő alatt 500 betegnek vetették be a Lap-Band rendszert; ebből az 500 betegből 51-nek (10%) volt 2-es típusú cukorbetegsége.

A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalták az éhomi lipidprofilt (amely az összes koleszterint, az éhomi trigliceridet és a HDL-koleszterint tartalmazta), az LDL-koleszterint ezek alapján számítva, ha az éhomi triglicerid 2-es módszer volt (Fisher pontos tesztje) az arányok és a kategorikus változók közötti különbségek jelentőségének tesztelésére. . A többváltozós elemzést bináris logisztikai regresszióval (előre és hátra) és lineáris regresszió analízissel teszteltük. AP érték 2, ill. 1 éven belül a súly és a BMI 110 ± 24 kg, illetve 38,7 ± 6 kg/m 2 volt. Az EWL1 38 ± 14% volt, szignifikánsan kevesebb, mint 47 ± 17% (P = 0,01) az 500 kohorsznál.

Lap-Band rendszer műtét

A Lap-Band System állítható gyomorszalag laparoszkópos elhelyezését 47 betegnél sikerült elérni, és nem történt intraoperatív konverzió nyílt eljáráshoz. A fennmaradó három betegen a zenekar választható nyitott elhelyezését hajtották végre, mert gasztroplasztika után súlygyarapodás céljából revíziós műtéten estek át. A laparoszkópos elhelyezés medián kórházi tartózkodása 2 nap.

A súlycsökkenés az első 2-3 évben progresszív, a fennsíkok pedig 6 év alatt; 2 év után az átlagos túlsúly csökkenés 50–60%. 50 fős csoportunkban három korai szövődmény volt. Két betegnél sebfertőzés volt, egy betegnél posztoperatív légzési támogatásra volt szükség; ezek a komplikációk mind nyílt műtét után jelentkeztek. A legjelentősebb késői posztoperatív probléma a gyomor prolapsusa a sávon keresztül (n = 10 [20%]), amely laparoszkópos revíziót igényel. Három betegnél (6%) a szalag eróziója következett be a gyomorba, ami a szalag eltávolítását, a gyomorhiba kijavítását és a szalag pótlását igényelte. Két betegnél (4%) a tubus szivárgása kisebb műtéti korrekciót igényelt. A késői szövődmények magukban foglalják az összes szövődményt a posztoperatív 50 alany esetében, nemcsak azokat, amelyek az első évben jelentkeztek.

Hatás a cukorbetegségre

A fogyás nagy hatással volt a cukorbetegségre. A glükóz metabolizmus, az inzulinrezisztencia és a β-sejt funkció mértékének változását az 1. táblázat mutatja be. Az 1 éves követés után a csoportnak az éhomi éhomi étrend glükózszintje a nem diabetikus tartományban volt, az átlagos inzulin és C-peptid szintje normális volt. Jelentősen csökkent az orális hipoglikémiás gyógyszerek alkalmazása is (1. táblázat). Négy beteg volt inzulinterápián a műtét előtt. 1 év múlva mind a négy beteg inzulinterápiát kapott; e betegek közül azonban háromnál jelentősen csökkent az inzulin dózisa és javult a glikémiás kontroll, és egy betegnél az inzulinkezelés nem változott. A cukorbetegség remissziója, amelyet a normál éhomi plazma glükóz, HbA1c, éhomi inzulin és C-peptid határoz meg, 32 betegnél fordult elő (64%). A glikémiás kontroll jelentős javulása 13 betegnél (26%), 5 betegnél (10%) a glikémiás kontroll változatlan maradt. Csak három beteg HbA1c szintje volt> 7% az 1 éves felülvizsgálat során.

A cukorbetegség remissziója, a glikémiás kontroll javulása, és nem változott 2, 1, illetve 0 érték. Az ordinális logisztikus regressziós elemzés segítségével négy tényezőt találtak a cukorbetegség remissziójának jelentős előrejelzésére: nagyobb% EWL1 (pseudo r 2 Cox és Snell [pr 2] = 0,37, P 2 = 0,24, P = 0,003), jobb preoperatív β-sejt funkció (pr 2 = 0,11, P = 0,034), és alacsonyabb a preoperatív éhomi plazma glükózszint (pr 2 = 0,17, P = 0,012). Az utolsó két tényező nem volt szignifikáns a cukorbetegség időtartamának kontrollja után. A két fennmaradó tényező szignifikánsan független hatást fejtett ki: az% EWL1 pozitívan társult a remisszióhoz és a cukorbetegség időtartama negatívan a remisszióhoz, kombinált pr 2 = 0,44, P 2, P a betegek 80% -ával (10). Pories és Albrecht (27) azt feltételezték, hogy a gyomor bypass, az étel elvezetésével a duodenumból, további előnyökkel járhat, és felvetették, hogy az előbél fontos szerepet játszhat a 2-es típusú cukorbetegség etiológiájában. A bariatrikus műtétek - mind a korlátozó, mind a diverzív - hatása az inzulinérzékenységre, a szekrécióra, a szignálozásra és a hasnyálmirigy β-sejt funkciójára további értékelést igényel.

Ez a nyomonkövetési vizsgálat csak a műtét után 1 évvel számolt be változásokról. Kimutattuk, hogy a LAGB műtét képes legalább 6 éven át fenntartani a súlyát (28). A súlycsökkentő műtétet követő hosszú távú vizsgálatok kimutatták, hogy a cukorbetegség javulása fennmarad, míg a fogyás fennmarad (11,22). A súlygyarapodás az egész felnőtt élet során jelentős kockázati tényező a cukorbetegség kialakulásában (4). A cukorbetegség hiánya bármelyik betegnél a műtét után azt jelzi, hogy a fogyás a cukorbetegség kialakulásától is véd, ez a megállapítás közös a fogyás más vizsgálataiban is (9,10).

A pszichoszociális stresszt és a depressziót, amelyek gyakori a súlyosan elhízott személyeknél, összefüggésbe hozták a cukorbetegség kialakulásával, és közös neuroendokrin alapúak lehetnek (29). Vizsgálatunk jelentős javulást mutat be az SF-36 Beck depressziós indexében, a mentális egészség és a szociális funkció skála pontszámaiban, valamint a megjelenés értékelésében, amelyek mind a javított pszichoszociális egészség mérőszámai. Ez összefügg a fizikai képességek, a fizikai szerep, valamint az energia- és egészségfelfogás jelentős javulásával, amelyek mind a fizikai egészség javulásának mutatói.

A vizsgálat nem tartalmaz kontrollcsoportot. A múltban az elhízás műtéti kezelése és az elhízott cukorbetegek optimális orvosi kezelése közötti randomizált összehasonlítás elfogadhatatlan volt a gyomor bypass és más nyílt bariatrikus eljárások észlelt invazivitása és veszélyei miatt. A múltban a súlyosan elhízott, műtétet kereső alanyok kis száma (becslések szerint 400-ból 1) bizonyítja ezt. A LAGB, egy minimálisan invazív, biztonságos, hatékony, könnyen beállítható és teljesen visszafordítható laparoszkópos eljárás elérhetőségének megváltoztatnia kell ezt a nézetet. Azokban az országokban, ahol a LAGB-t széles körben alkalmazták, sok ilyen műtétet elfogadó beteg korábban elutasított más műtéti eljárásokat. Az általunk bemutatott eredmények vonzóak és dilemmát vetnek fel a súlyosan elhízott, cukorbetegségben szenvedő betegek gondozásában. A jelenlegi orvosi terápiák valóban optimális ellátást nyújtanak ennek a csoportnak? Itt az ideje a LAGB véletlenszerű összehasonlításának a megfelelő optimális orvosi terápiával és az optimális orvosi terápiában részesülő kontrollcsoporttal. A svéd elhízás-tanulmánynak ugyan nem igazán randomizált, de értékes eredményeket kell szolgáltatnia ezzel kapcsolatban, amikor az eredmények végre nyilvánosságra kerülnek.

Az a bizonyíték, hogy a 2-es típusú cukorbetegség korai és intenzív kezelése csökkenti a morbiditást, a mortalitást és a rossz életminőséget (5,6), és csökkentheti a β-sejtek működésének romlását, azt jelzi, hogy az elhízási műtétet korai beavatkozásnak kell tekinteni.

A randomizált, kontrollált adatok hiányán kívül a súlyosan elhízott cukorbetegek kezelése nem olyan általános, mint a súlycsökkentő műtét. Ezeket a betegeket korai beavatkozásként figyelembe kell venni a modern laparoszkópos elhízási műtét során.