Tartós nemi betegség nemi érintkezés nélkül

53 éves G asszony nemi szervek duzzanata és égése miatt panaszkodott hüvelyi váladékozással. Három héttel korábban nőgyógyásza Trichomonas vaginalis fertőzést diagnosztizált Pap-keneten. Napi 2 g orális metronidazol egyhetes kezelést írt elő. Férje negatív eredményt mutatott a szervezetre nézve, de ugyanezt a kezelést kapta a profilaxisban is.

A tünetek javulása a kezelést követően néhány napig megfigyelhető volt, de egy héttel később G. asszony folyamatos hüvelyi panaszokkal tért vissza nőgyógyászára. Körülbelül öt napig egy második metronidazol-kezeléssel kezelték (nem emlékszik a pontos adagolásra). Ismét a tünetek kezdetben javultak, csak néhány nappal később visszatértek. Ezen a ponton klinikánkra irányították értékelésre.

1. Vizsgálat

Mrs. G az elmúlt két hónapban nem számolt be szexuális kapcsolatról. Több mint 20 éve házas, tagadta a férjétől eltérő szexuális partnereket, és úgy vélte, hogy ő is monogám. G asszony úgy gondolta, hogy kezdetben T. vaginalis-szal fertőződött meg, amikor egy nyilvános WC-ből származó víz fröcskölte a hüvelyterületét.

Vizsgálatkor a vulva eritemás és ödémás volt, pontszerű mikrohérzésekkel; sárga habos váladékot láthattunk az introitális területen (1. ábra). A hüvely szintén erythemás volt, rengeteg mennyiségű váladék volt. A sós vizes rögzítés számos mobil trichomonadát és leukocitát mutatott.

Mivel Mrs. G több mint két hónapig továbbra is tagadta az orális, hüvelyi vagy anális szexuális érintkezést, reinfekció helyett rezisztens trichomonákra gyanakodtunk. Ötnapos 2 g orális metronidazol-kezelést írtak elő.

Egy héttel később Mrs. G továbbra is hüvelyi váladékot és irritációt okozott. Határozottan jelentette, hogy továbbra is tartózkodik a férjével folytatott szexuális kapcsolattartástól. Vizsgálatkor a hüvelye törékeny és fekélyes volt. Kis, pontos, nyaki vérzések - „colpitis macularis”, más néven „epres méhnyak” - voltak jelen, sárga habos váladékkal.

2. Extrém terápia

Ezen a ponton meggyőződtünk arról, hogy Mrs. G-nek rezisztens trichomonái vannak. Megbeszéltünk egy opcionális gyógyszert, a tinidazolt, amely akkor még nem volt elérhető az Egyesült Államokban (jelenleg az FDA jóváhagyta). Mrs. G alkalmas volt erre a terápiára. Férje véletlenül az Egyesült Államokon kívül utazott, és megvásárolhatta a gyógyszert. Mrs. G és férje naponta egy héten át szedtek 2 g orális tinidazolt.

Sajnos Mrs. G utóvizsgálata a tinidazol használata ellenére változatlan maradt. Továbbra is tagadta a szexuális kapcsolatokat. A 2 g tinidazol második hetes kúrája nem enyhítette a tüneteket. Egy tenyészetet küldtek a CDC-hez érzékenységvizsgálat céljából.

Tüneteinek súlyossága, valamint a CDC vizsgálati eredményeinek négy-hat hetes késése miatt Mrs. G-t 14 napos 5 g-os paromomicin-krém kúráján kezdték, amelyet éjszakánként a hüvelyére vezettek. A kezelés befejezése után egy héttel a T. vaginalis kitisztult, és Mrs. G klinikai tünetei drámai módon javultak.

G. asszony T. vaginalis izolátumának CDC elemzése kimondta, hogy "az in vitro metronidazol érzékenységi teszt alapján ezt az izolátumot rendkívül ellenállónak tekintik a metronidazollal és a tinidazollal szemben". Ilyen esetekben a CDC-kezelési ajánlások magukban foglalják az intravaginális furazolidont, amelynek adagját később, konzultációt követően határozzák meg. Ha ez a kezelés sikertelen lenne, a CDC nagyobb adag tinidazolt javasolna.

3. Elemzés

A hüvelyváladékozás három fő oka a bakteriális vaginosis (BV), a vulvovaginalis candidiasis és a trichomoniasis, amelyet a T. vaginalis protozoális organizmus okoz. Csak az Egyesült Államokban évente több mint ötmillió trichomoniasis fordul elő.

A rezisztens trichomonas rendkívül ritka. A rezisztens trichomonák feltételezett diagnózisát vagy a mozgékony trichomonadok vizualizációjával kell megerősíteni sóoldatos mikroszkóppal vagy tenyészeten. A szexuális érintkezésből eredő újbóli fertőzést alapos szexuális előzményekkel kell kizárni. A kezelés sikertelenségének elsődleges oka az újbóli expozíció.

A legtöbb nő diffúz, rossz szagú, sárgászöld hüvelyi váladékozást mutat vulvairritációval; némelyiknek minimálisan vagy egyáltalán nincsenek tünetei. A hüvelyi trichomoniasis káros terhességi eredménnyel jár, különösen a membrán idő előtti repedésével, koraszüléssel és alacsony születési súlygal.

A nőknél a diagnózis fokozható a hüvelyi pH meghatározásával, a váladék mikroszkópos vizsgálatával, valamint a klinikai tünetek és tünetek megfigyelésével. A hüvely normál pH-ja 3,8-4,2. Keskeny tartományú pH-értékű papírt kell használni a 4,5-nél magasabb magasság meghatározásához. A hüvelyi váladék mikroszkópos vizsgálata egy-két csepp 0,9% -os normál sóoldat hozzáadását jelenti egy tárgylemezen. Ezután a mintát alacsony és nagy száraz teljesítmény mellett vizsgálják, ekkor a mozgékony T. vaginalis azonosítható. Ennek a módszernek az érzékenysége csak 60% -70%.

A trichomonas fertőzés diagnosztizálását Pap-keneten óvatosan kell elvégezni. Mrs. G esetében a diagnózis helyes volt, de a Pap-kenet diagnózisával a hamis pozitív és hamis negatív eredmények nagy százaléka fordulhat elő.

A férfiaknál rendkívül nehéz diagnosztizálni a trichomoniasist. A legtöbb fertőzöttnél nincsenek tünetek, bár esetenként előfordulhatnak nongonococcus urethritis jelei. A férfi partnereket gyakran nem kezelik, mert a kezdeti tesztek negatívak.

Kifejezett kisülésű sóoldatos nedves rögzítés szintén alkalmazható a férfiak diagnosztizálásához, de ennek a tesztnek alacsony az érzékenysége. Alternatív megoldásként a fonott vizeletet lehet elemezni, és az üledéket felhasználni a tenyésztéshez. Ez a legérzékenyebb, a kereskedelemben kapható diagnosztikai módszer, amely férfiaknál és nőknél egyaránt alkalmazható. Jelenleg nem áll rendelkezésre az FDA által jóváhagyott polimeráz láncreakció (PCR) teszt az Egyesült Államokban, bár néhány kereskedelmi laboratórium megtervezte saját PCR tesztjeit.

Elméletileg előfordulhat, hogy a szervezet fertőzött. A trichomonádok akár 45 percig is képesek túlélni egy WC-ülésen, fürdővízben, vagy mosdókagylón vagy ruházaton. Általában ez az átviteli forma nem hordoz annyi inokulátumot, hogy megfertőzze a gazdát. Mint ilyen, az esetek elsöprő többsége nemi úton terjedő fertőzés.

4. Kezelés

Az egyetlen, az FDA által jóváhagyott antibiotikum a trichomoniasis kezelésére ebben az esetben az orális vagy az intravénás metronidazol volt. Körülbelül 90% -95% gyógyulási arányról számoltak be randomizált klinikai vizsgálatokban.

Bár a metronidazol gélt a BV kezelésére alkalmazzák, a trichomoniasis esetében a helyi terápia nem ajánlott, mivel a perivaginális mirigyekben és a húgycsőben fertőzési tartályok lehetnek. A terápiás szintek nem megfelelőek ezeknek a területeknek a kezelésére, és lényegesen kevésbé hatékonyak, a kudarc aránya megközelíti az 50% -ot. Esetenként más topikális antimikrobiális szereket is alkalmaztak, de valószínűleg nem nagyobb hatékonyságúak, mint a metronidazol gél.

A T. vaginalisban szenvedő betegek szexpartnereit akkor is kezelni kell, ha nem mutatnak fertőzés jeleit és tüneteit. A betegeknek kerülniük kell a szexuális érintkezés minden formáját, amíg mindkettőjük és partnereik megfertőződnek. Utánkövetés nem szükséges azok számára, akik a kezelés után tünetmentessé válnak, vagy akik kezdetben tünetmentesek.

Beszámoltak arról, hogy a trichomonális szervezet kevésbé érzékeny a metronidazolra, az esetek többségében nagyobb gyógyszeradagokra adott választ. Ha feltételezett kezelési kudarc lép fel, a betegeket meg kell kérdezni a potenciálisan fertőzött partnerrel való szexuális kapcsolatról. Miután ezt a lehetőséget kizárták, a beteget naponta kétszer 500 mg metronidazollal kell kezelni hét napig, vagy egyszeri 2 g adag tinidazollal. Ha a kudarc továbbra is fennáll, és a szexuális kapcsolat ismét kizárt, a betegnek napi 2 g metronidazolt kell kapnia három-öt napig.

Dokumentált fertőzésben szenvedő betegeket, akiket nem fertőznek meg újra, és akik nem reagálnak a második kezelési rendre, szakemberrel konzultálva kell kezelni, meghatározva a T. vaginalis metronidazol iránti érzékenységét. A konzultáció a CDC-n érhető el.