Nőgyógyászati ​​és szülészeti esetjelentés

Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Osztály, Genti Egyetemi Kórház, Belgium

* Levelező szerző: Steffi van Wessel
Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Osztály, Genti Egyetemi Kórház, De Pintelaan 185, 9000 Gent, Belgium
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2015. október 08 .; Elfogadott dátum: 2016. január 06 .; Közzététel dátuma: 2016. január 8

Absztrakt

Egy 21 éves nőt, a G1P0-t 33 hetes és 2 napos terhességi korban vették fel egyetemi kórházunkba, 1 héten át tartó hányingerrel és hányással, valamint megduplázódott transzaminázokkal. Két évvel azelőtt, hogy laparoszkóposan beállított gyomorkötésen (LAGB) átesett. A becsült magzati súly 1960 gramm volt (megfelel a P25-nek), a doppler-mérések mind normálisak voltak. Volt egy anhidramnion. A terhességi kor miatt 12 mg betametazont adtak be kétszer intramuszkulárisan, 24 órás intervallummal. A klinikai és biokémiai romlás miatt primer császármetszést hajtottak végre a HELLP-szindróma gyanúja alapján. A császármetszést követően az epigasztrikus fájdalom, hányinger és hányás továbbra is fennállt. Esophagogastroduodenoscopiát (EGD) hajtottak végre, amely súlyos szalagcsúszást mutatott. A beteget sürgős laparoszkópiára tervezték. A laparoszkópián egy gigantikus ödémás gyomrot (mérete 40 hetes gravid méhhez hasonlítható), valamint ascitist láttak. A feltárás során nemcsak a gyomorszalag megcsúszását látták, hanem a gyomor torzióját is. A posztoperatív szakasz eseménytelen volt. Egy hónappal később a beteget emésztési tünetek nélkül látták a járóbeteg-rendelőben.

Kulcsszavak

Bariatrikus műtét; Laparoszkóposan beállított gyomorszalag; Nagy kockázatú terhesség; Terhességi szövődmények

Bevezetés

A világszerte elhízás 1990 óta megduplázódott [1]. Összességében a terhes elhízott nőknél nagyobb a szülészeti szövődmények kockázata [2-5]. Ezen szövődmények csökkentése érdekében a fogamzás előtt ajánlott fogyni. A bariatrikus műtét lehetőség olyan nők számára, akiknek a BMI értéke 40 vagy annál nagyobb, vagy a BMI értéke legalább 35, kombinálva specifikus társbetegségekkel. A bariatrikus műtétek hatása a terhesség kimenetelére az általános populációhoz képest kevésbé tanulmányozott. Az anyai és újszülöttkori előnyök és/vagy szövődmények mellett a bariatrikus műtét magában foglal néhány eljárásspecifikus komplikációt. A laparoszkópiával igazított gyomorszalag (LAGB) specifikus szövődményekre fogunk összpontosítani.

Esetleírás

Egy 21 éves nőt, a G1P0-t 33 hetes és 2 napos terhességi korban vették fel Egyetemi Kórházunkba, 1 hetes hányingerrel és hányással. Két évvel azelőtt, 2013-ban, a beteg másutt laparoszkóposan beállított gyomorszalagot (LAGB) vetett át a kóros elhízás miatt, 39,3-os BMI-vel. A műtét után a BMI 23,5-re csökkent. A kórtörténet a LAGB-ra korlátozódott.

A kórházunkba történő áthelyezés előtt a beteget 1 hétre már felvették egy általános kórházba. A kezelhetetlen hányás miatt a szalag fellazult, anélkül, hogy tünetei javultak volna. A vérminta megduplázódott transzaminázokat mutatott. A szerológia negatív volt a hepatitis A, B és C vírus, az Epstein Barr vírus és a citomegalovírus szempontjából. A hasi ultrahang kimutatta a gyomor kitágulását; a máj és az epeutak rendben voltak. A hasi ultrahangot 3 nap elteltével megismételtük, és új eredményt nem fedett fel. Szülészeti ultrahang gyanúja merül fel a méhen belüli növekedés korlátozásában (IUGR) és anhidramnionban. Végül kórházunkba szállították tartós hányás, ismeretlen eredetű megnövekedett transzaminázok és anhidramnionos gyanújú IUGR miatt.

Az átadáskor nem volt hüvelyi vér vagy folyadékvesztés, a magzati mozgások normálisak voltak, és viszketésre sem volt panasz. A létfontosságú paraméterek normálisak voltak (vérnyomás 117/69 Hgmm, pulzus 58 ütés/perc, hőmérséklet 36,5 ° C). Sápadtnak tűnt. BMI-je 28,7 volt. A has klinikai vizsgálata epigasztrikus érzékenységet és tömeget mutatott ki a bal hypochondriumban. A térd reflexei normálisak voltak és nem volt ödéma. A membrán idő előtti repedésének tesztje negatív volt. A méhnyak hossza 22 mm volt. A laboratóriumi vizsgálat megnövekedett transzaminázszinteket (AST 106 U/L (0-31), ALT 140 U/L (7-31)), bilirubint (4,3 mg/dl (0,2-1,3)), húgysavat (10,6 mg/dl ( LDH (273 U/L (105-233)), CRP (24,4 mg/dl (3/μL (171-374)). A kardiotokográfia (CTG) normális volt (kiindulási érték 140 ütés/perc, változó, gyorsuló, nem lassul, 2 szabálytalan összehúzódás 10 perc alatt). A becsült magzati súly 1960 gramm volt (megfelel a P25-nek). A köldökartéria, a mediális agyi artéria és a vénás csatorna Doppler-vizsgálata normális volt. Az anhidramniont megerősítették.

A differenciáldiagnózis HELLP-ből, akut zsírmájból (AFL) vagy a gyomorszalag szövődményéből állt. A nőt megfigyelésre beengedték. Megkezdték az intravénás folyadék terápiát (3 L/24 óra). A metoklopramidot intravénásán adták be. A vizeletet 24 órán át gyűjtöttük. A terhességi kor miatt a 12 mg betametazont kétszer adták be intramuszkulárisan, 24 órás intervallummal.

A beteget multidiszciplinárisan keresték meg. Konzultáltunk kollégáinkkal gasztroenterológusokkal, sebészekkel és szülész aneszteziológussal. A gasztroenterológusok differenciáldiagnosztikája a HELLP szindrómából és az epeutak patológiájából állt, annak ellenére, hogy a beutaló kórházban normál ultrahangvizsgálatot végeztek. Emiatt megismételtük a hasi ultrahangot. A gyomor kitágulása és a fiziológiás hidronephrosis mellett új rendellenességeket nem tártak fel.

A klinikai állapotromlás (fokozott hányinger, hányás és epigasztrikus fájdalom) és biokémiai romlás (AST 138 U/L, ALT 198 U/L, a vérlemezkék 93 x 10 3/μL) miatt primer császármetszést végeztek a HELLP-szindróma gyanúja alapján. . A szülész aneszteziológus premedikációként ranitidint, nátriumot és nátrium-citrátot adott be, majd kombinált gerinc-epidurális technikát (CSE) hajtottak végre. Megszületett egy lány, Apgar 1 perc múlva 9, 10 perc múlva 10, születési súlya 2155 gramm (megfelel a P25-nek). Felvették az újszülött intenzív osztályra (NICU) (1.ábra).

Az epigasztrikus fájdalom, hányinger és hányás a császármetszés után is fennmaradt. A sebészeti tanszékkel egyeztetve nasogastricus csövet helyeztek el. Több mint egy liter folyadék, amely úgy néz ki, mint az őrölt kávé, és a beteg enyhén javult. A hányás a nasogastricus cső (beteg által irányított) eltávolítását követően jelentkezett újra. Esophagogastroduodenoscopiát (EGD) hajtottak végre, amely súlyos szalagcsúszást mutatott (1. kép). A beteget sürgős laparoszkópiára tervezték (1.ábra).

szövődmények

Asztal 1 Áttekintő esetjelentések

A laparoszkópián egy gigantikus ödémás gyomrot (mérete 40 hetes gravid méhhez hasonlítható), valamint ascitist láttak. A feltárás során nemcsak a gyomorszalag megcsúszása volt látható, hanem a gyomor torziója is. Letörlés és a gyomorszalag eltávolítása után több mint 3 liter folyadékot távolítottak el a nasogastricus csövön keresztül. Rövid időtartamú intenzív osztályon való tartózkodás után a beteget áthelyezték az anyaságra. A posztoperatív szakasz eseménytelen volt. A nasogastricus csövet a műtét után 2 nappal el lehet távolítani. A szájon át történő bevitel fokozatosan, probléma nélkül bővíthető. Egy hónappal később a beteget emésztési tünetek nélkül látták a járóbeteg-rendelőben.

Irodalom

A világszerte elhízás 1990 óta megduplázódott [1]. 2014-ben a 18 éves és idősebb felnőttek 39% -a volt túlsúlyos, és 13% -a elhízott. Összességében a terhes elhízott nőknél nagyobb a szülészeti szövődmények kockázata [2-5]. Jelentősen megnő a termékenységi problémák, a vetélés, a terhességi cukorbetegség, a terhességi magas vérnyomás, a preeclampsia, a makrosomia, a császármetszés és a kapcsolódó szövődmények, például a vérzés, a sebfertőzés és az érzéstelenítő szövődmények kockázata.

A fent említett szülészeti kockázatok feltételezett csökkenése ellenére megnő a méhen belüli növekedés visszamaradásának kockázata. Számos esettanulmány és kis tanulmány kimutatta a korábbi műtét késői szövődményeit, beleértve a bélelzáródást és a gyomor-bél vérzését [11]. Magas gyanakvási indexnek kell lennie ezekre a szövődményekre, ha a bariatrikus műtéten átesett terhes nők hasi tünetekkel jelentkeznek. Az alacsonyabb átlagos születési súly felé mutató tendencia a bariatrikus műtétet követő terhességekben figyelhető meg. Ráadásul kevesebb van a terhességi korban.

A bariatrikus műtétek hatása a terhesség kimenetelére az általános populációhoz képest kevésbé tanulmányozott. A legismertebb szövődmény a táplálékhiány a gyomor megkerülése után, de hiányosak a terhesség kimenetelével kapcsolatos ismeretek [12]. Belogolovkin és munkatársai populációalapú retrospektív kohorsz-vizsgálatot végeztek a bariatrikus műtét és a terhességgel összefüggő kimenetelek összefüggésének vizsgálatára az anyák és újszülöttek körében [13]. Vizsgálatuk kimutatta, hogy a nem elhízott, előzőleg bariatrikus műtétet folytató anyáknál nagyobb valószínűséggel volt vérszegénység, krónikus magas vérnyomás, endokrin rendellenességek és IUGR; mivel az elhízott, előzetes bariatrikus műtét nélküli anyák esetében nagyobb volt a terhességi cukorbetegség, a krónikus magas vérnyomás, a makroszóma csecsemők és a hosszan tartó kórházi tartózkodás kockázata, mint a nem elhízott, előzetes bariatrikus műtét nélküli anyákban. Sajnos a bariatrikus műtét típusát nem határozták meg.

Különösen a LAGB esetében a terhesség kimenetelére vonatkozó adatok korlátozottak [3]. Galazis és munkatársai szisztematikus felülvizsgálatának szubbanalízisében úgy tűnik, hogy a LAGB nem növeli az IUGR kockázatát, mint más bariatrikus műtéti eljárásokban láthattuk [14]. Sőt, Dixon és munkatársai prospektív vizsgálatot készítettek 79 nőről, akik a LAGB után lettek terhesek. A terhesség kimenetele (terhesség által kiváltott magas vérnyomás (PIH), terhességi cukorbetegség, halva született gyermekek, koraszülöttek, IUGR és magas születési súly) összhangban voltak az általános közösségi eredménnyel [15].

Ezeket az eredményeket a LAGB utáni 22 terhességben igazolta ugyanaz a vizsgálati csoport [16]. A 22 terhesség közül 15-ben elvégezték a sáv kiigazítását. Lapola és munkatársai azonban feltárták, hogy a PIH, pre-eclampsia, császármetszés, koraszülés, nagy a terhességi életkor, a spontán abortusz és a NICU befogadási gyakorisága magasabb volt a LAGB utáni terhességekben, mint normál testsúlyú terhességekben [17]. Összegzésként elmondhatjuk, hogy a LAGB-n átesett nők terhességi eredményeivel kapcsolatos ismeretek korlátozottak, de úgy tűnik, hogy a LABG az előnyös bariatrikus műtét típus a terhességben szenvedő nők számára. Multidiszciplináris megközelítés ajánlott a LAGB-n átesett terhes nők számára. A táplálkozási hiányosságok elkerülése érdekében ajánlott felmérni a gyomorszalag terhesség alatti beállításának szükségességét, hogy a nő elegendően enni tudjon a normális magzati növekedéshez [12,15].

Az anyai és újszülöttkori előnyök és/vagy szövődmények mellett a bariatrikus műtét magában foglal néhány eljárásspecifikus komplikációt. A LAGB-specifikus szövődményekre fogunk összpontosítani.

A jelentett sávcsúszási gyakoriság 1 és 22% között változik [18]. A szalagcsúszásnak két altípusa van: az elülső vagy a hátsó gyomor prolapsus. Az elülső gyomorprolapsusban a szalag koponyánként mozog, és kritikus szöget hoz létre a gyomortáska és a nyelőcső között, elzáródást okozva. A hátsó gyomorprolapsusban a gyomortest koponyaszerűen mozog, új nagy gyomortáskát hozva létre. A hátsó forma gyakoribb, mint az elülső forma. A csúszás mindkét típusa elzáródást okoz, és ételintolerancia, epigasztrikus fájdalom, hányinger és hányás jellemzi. A szalag eltávolítása szükséges a gyomor megfojtásának elkerülése érdekében.

Akut gyomorelzáródás fordulhat elő közvetlenül a LABG eljárás után vagy a sáv beállítása után. Az előfordulás 14%, és a kezelés a folyadék eltávolításából áll. A szalagerózió az esetek 1% -ában fordul elő, és fal ischaemia, nyomáselhalás vagy fertőzés okozza. A kezelés a szalag eltávolítása és egy lehetséges gyomorfekély lezárása. Sáv vagy ballon szivárgás esetén az élelmiszer-korlátozás célja nem érhető el, és a szalagnak nincs haszna. A tasak vagy a nyelőcső dilatációja akkor keletkezik, amikor az ételt gyorsabban fogyasztják, mint amennyit ki tud üríteni a tasakból.

Haward és munkatársai összehasonlították a revíziós eljárások előfordulását terhes és nem terhes nőknél a LAGB-val [19]. A szövődmények típusa statisztikailag nem különbözött a csoportok között. Nem valószínű, hogy a terhesség befolyásolja a LAGB felülvizsgálatának szükségességét. Azonban a LAGB-eljárás és a terhesség közötti rövidebb időszak nagyobb kockázatot jelenthet a beteg számára a szövődmények kockázatának. A mai napig csak 5 esetet tettek közzé a terhesség alatti szalagcsúszásról, és csak egy esetben számoltak be a gyomor torziójáról [20-25]. A 6 esetet a Asztal 1. Policiano és mtsai esettanulmányában az alacsony Apgar-pontszám a császármetszést megelőző petidin alkalmazásával magyarázható [24].

Szerző Év Beteg BMI Tünetek Labor Kismedencei vizsgálat Magzati módja
szállítás újszülött LAGB A LAGB posztpartum óta eltelt idő
Policiano és mtsai. 2013 37y, G1P0, 30w
nincsenek társbetegségek		 19. hányinger reflux hányás
hasi fájdalom		 hiperglikémia
metabolikus acidózis
ketonurie
WBC normális
máj normális
hasnyálmirigy normális		 50% elpusztult
1cm kitágítva		 rendellenes CTG sürgős
C-szekció		 Fiú
AS 4/8
1870gr		 hemoperitoneum a C-szakasz alatt,
gyomortörés,
a gyomorszalag levált
eltávolító szalag,
részleges gasztrektómia		 / Eseménytelen
8. nap
Kirshtein és mtsai. 2010 34y, G?
36w
nincsenek társbetegségek		 26,6 hányinger, reflux, hányás, hasi fájdalom n.a. n.a. IUGR hüvely 4w revízió után LAGB Fiú
3442gr		 eltávolítás laparoszkóposan 9 m n.a.
Suffee és mtsai. 2012 29y, G2P1,
30w
társbetegségek ismeretlenek		 n.a. dysphagia hipokalaemia zárva Normál CTG
EFW> P10		 n.a. n.a. eltávolítás laparoszkóposan 5y n.a.
Denino és mtsai. 2011 29y, G1P0,
12w
társbetegségek ismeretlenek		 n.a. gyenge orális bevitel
hányinger
hányás		 Kálium 2,9 meq/L n.a. n.a. n.a. n.a. eltávolítás laparoszkóposan 8 m n.a.
Pilone és mtsai. 2010 25y,
nincsenek társbetegségek		 22,2 Hyperemesis gravidarum
Alultápláltságot énekel		 n.a. n.a. Normál állapot n.a. n.a. eltávolítás laparoszkóposan 3 év n.a.
Mohamed és mtsai. 2012 25y, G1P0,
29w,
társbetegségek ismeretlenek		 n.a. hányás
hasi fájdalom		 redukált albumin
WBC normális
ALT, AST emelt		 n.a. IUGR Választható C-szakasz 32w Fiú
1875gr		 eltávolítás laparotómiával
180 ° -os gyomor torzió, életképes a megrongálás után		 n.a. n.a.
van Wessel
et al.		 2015 21y, G1P0, 33w
nincsenek társbetegségek		 / hányinger
hányás
gyomortáji fájdalom		 vérlemezkék alacsonyak
ALT, AST emelt
A CRP kissé megemelkedett		 Méhnyak hossza 22mm EFW P25 Sürgős C-szakasz Lány
2155gr
AS 9/10		 csúszás és a gyomor torziójának eltávolítása laparoszkóposan 3 nappal a C-szakasz után 8y 6 nap múlva szülés után

Asztal 1: Áttekintő esetjelentések

Suffee és mtsai esettanulmányában a sáv csúszása a műtéti beavatkozás után 5 évvel történt [25]. Ebben az intervallumban komplikáció nélküli terhesség és szülés történt. A gyomorszalag hányása miatt a terhesség 18. hetében leeresztődött. Ennek ellenére a terhesség 30. hetében csúszás történt. Denino és munkatársai esettanulmányában az együttes csúszása a terhesség 12. hetében történt [20]. Kezdetben a tüneteket a hyperemesis gravidarumhoz rendelték. A sávban lévő folyadékot javulás nélkül eltávolítottuk. Az EGD megváltoztatta a gyomor anatómiáját, szoros hajtogatással a test középső részén, az antrumot nehezen volt láthatóvá tenni. Diagnosztikai laparoszkópia elvégzéséről döntöttek. Végül a zenekart eltávolították.

Pilone és munkatársai esettanulmánya szerint a sáv csúszása a terhesség 13. hetében következett be a hyperemesis gravidarum miatt [23]. A sáv már leeresztett volt, és a hyperemesis gravidarumot konzervatív módon kezelték a terhesség 13. hetéig. A terhesség kezdetétől 12 kg-os fogyás miatt került kórházba. A beteg elutasította a gasztroszkópiát. A hasi ultrahangon kiderült a tasak tágulata, a sáv közelében. A laparoszkópos értékelés azt mutatta, hogy a szalag közelében van egy nagy tasak, amely az antrumig csúszott, ahol a fibrózis egy területe szűkületet okozott. A zenekart eltávolították.

Mohamed és munkatársai az egyetlen szerzők, akik beszámolnak a gyomor torziójáról [22]. Ebben az esetben a gyomorszalag már leeresztett volt, miután felfedezték a terhességet. A tartós hányás miatt hasi ultrahangot és EGD-t végeztek. Ezek a vizsgálatok nem tártak fel rendellenességeket. A panaszok és az IUGR miatt multidiszciplináris döntés született egy választható császármetszés elvégzéséről. Császármetszés után a beteg romlott. Mechanikus akadályt gyanítottak. Sürgős laparotómiát hajtottak végre, és kimutatták a kiszorult gyomorszalagot, valamint a gyomor torzióját. A gyomorszalag eltávolításra került, és a gyomor életképes volt a detoráció után.

Összegzésként elmondhatjuk, hogy esettanulmányunk viszonylag egyedülálló a sáv csúszásának és a gyomor torziójának kombinációja miatt a terhesség során a LAGB után. Csak egy esetjelentést találtunk ugyanarról a témáról. Öt másik esetjelentés jelent meg a sáv terhesség alatti csúszásáról. Az eddigi adatok azt mutatják, hogy a bariatrikus műtét utáni terhesség látszólag csökkenti az elhízással kapcsolatos számos szövődmény kockázatát. Azok a nők azonban, akik a bariatrikus műtét után teherbe esnek, egyedülálló szülészeti populációt jelenthetnek, és fokozott az IUGR kockázata. Az IUGR kockázata kisebb a LAGB esetében, összehasonlítva más bariatrikus eljárásokkal. A LAGB úgy tűnik, hogy a teherbe esni szándékozó elhízott nőknél a választott módszer. A LAGB eljárással kapcsolatos szövődmények ritkák. Noha a terhesség nem hajlamosító tényező ezeknek a szövődményeknek, a LAGB után terhes nőknek különös gondot kell nyújtani. A LAGB utáni hányinger és hányás esetén a LAGB eljárással kapcsolatos szövődményeket bele kell foglalni a differenciáldiagnózisba [26].