Digoxin - „barát vagy ellenség”

Absztrakt

A szerzők arról a páciensről számolnak be, akit hányinger, hányás, látásváltozás és levertség kialakulása után vettek fel. Napi egyszer 250 mikrogramm digoxint szedett az összes többi gyógyszer mellett egy nemrégiben történt pitvarfibrillációval (AF) járó stroke következtében. Digitális szintje nem sokkal a felvétel előtt és a felvételkor 3,4, illetve 2,9 ng/ml volt. Felvételi ritmusa lassan AF-ben zajlott, átlagosan 35 ütés/perc sebességgel. Az illetékes kardiológiai tanácsadó körültekintő értékelése után a termékirodalomban ajánlott képlet alapján Digibind infúziót kapott krónikus digitalis toxicitás miatt a digoxin immun Fab dózisával. 3 Néhány napos megfigyelés az osztályon biztosította, hogy nyugalmi pulzusa 65 ütés/percre emelkedjen, és hogy a lassú AF-hez nincs szüksége pacemakerre. Funkcionális állapota meglehetősen jó maradt, mivel a közelmúltbeli stroke-ja kielégítően gyógyult a postthrombolysis miatt.

Háttér

A beteg állapotát és életét a legutóbbi stroke-ja már jelentős mértékben befolyásolta. A kapott időben történő trombolízisnek köszönhetően megfelelő gyógyulása ellenére a digoxin-mérgezéssel kapcsolatos előadása negatív módon hatott tovább rá. Az eset körüli körülmények között szerepelt az időskor, a vesefunkció károsodása és a pitvarfibrillációval (AF) kapcsolatos jelentősen megnövekedett tromboembóliás kockázat. Valójában rövid idő alatt mind az AF legféltettebb szövődményei, nevezetesen agyvérzés, mind ennek következtében digoxin-toxicitás érte.

Eset bemutatása

Ez az eset egy olyan szeptuagenárius hölgyet érint, akit a felvétel előtt 1 hónappal agyvérzés szenvedett, de az alkalmi előadása különböző tüneteket tartalmazott. Ennek a 76 éves hölgynek agyvérzése összefüggött AF-jével, és vesekárosodása (CKD 3) és magas vérnyomása is volt. Ezért, mivel a CHA2DS2-VASc alapján a trombusképződés kockázata egyenlő volt héttel, erős indikációi voltak antikoagulációra. Önmagában élt, és járókerettel sikerült jól mozgósítania. A kórtörténetét tekintve régóta artériás hipertónia, 2005-ben mellrákja volt (műtéten esett át) és osteoarthritis (szintén műtétet igényel).

(A, B) EKG felvételek felvételkor (EKG1) és a kisütés előtt (EKG2).

Csak néhány hónappal ezen események előtt derült fény arra, hogy a szívritmusa AF és a kamrai sebessége körülbelül 150 ütés/perc. Ez a műtét előtti értékelés, amelynek célja egy ortopédiai műtét volt, az eljárás törlését és a kardiológushoz fordulást eredményezte. Természetesen a gyógyszerek kezdeti kombinációja 250 mikrogramm digoxint és 2,5 mg bizoprololt tartalmazott. Mindazonáltal körülbelül 2 hét elteltével a kezelő kardiológusa csökkentette a digoxin adagját 125 mcg-ra, és ezen felül echokardiogramján a bal pitvar csak enyhe megnagyobbodása (4,55 cm) volt látható, a bal kamra normál méretű és működött, és nem volt bal kamrai hipertrófia. Jelentős szelepi patológia sem volt. Ezenkívül a beteg pulzusa soha nem emelkedett 100 ütés/perc fölé a stroke-ot megelőző kórházi tartózkodása alatt, és az ütemterv azt mutatja, hogy digoxin-toxicitással újra be kellett engedni 14 nappal a posztvasztása után és 28 nappal 250 mcg dózisban. digoxin. A digoxin dózisának megduplázása 125-ről 250 mcgr-re akkor történt, amikor kórházi stroke-jából felépült, és a gyógyszerdiagramon végrehajtott változtatásokon kívül a gyógyszeradag-változtatással kapcsolatos megjegyzéseiben nem jegyzeteltek.

A digoxinnal kapcsolatban köztudott, hogy ennek a gyógyszernek nagy a látszólagos eloszlása és ezért magas a szövetkoncentrációja (4–7 l/kg). A digoxin-anyagcsere legfontosabb ténye, hogy elsősorban olyan szervekben halmozódik fel, mint a szív, a máj, a vese, a vázizmok és a belek. Továbbá a szív és a szérumkoncentráció aránya 70: 1. Anyagcseréje csak kismértékű májkonverzióval jár (16%), és az 50–70% -a töredéke ürül vese útján. A digoxin felezési ideje 36–48 óra, a hatás időtartama felnőtteknél 3–4 nap. 1 2 A ’Digibind’ (vagy juhi eredetű antidigoxin Fab-fragmensek) affinitása a digoxin molekulák iránt nagyobb, mint a digoxiné a szív receptorához (Na K ATPáz). A Digoxin immun Fab plazmafelezési ideje 15-20 óra, eloszlása mind a szérumban, mind az extracelluláris térben. 3 4 A digoxin immun Fab dózisát a krónikus terápia esetén ajánlott képlet és ismert digoxin koncentráció alapján számították ki:

Adagolás fiolákban = Digoxin koncentráció (ng/ml) × Súly (kg)/100 3

Mintegy 108 kg tömegű és 2,9 ng/ml digitalizálási szint mellett a digoxin-specifikus antitest-fragmensek adagját három fiolához vagy 114 mg Digibind-hez közelítettük. Három injekciós üveg teljes adagját 30 perc alatt infundálták, és soros EKG-kat, valamint digoxin-szinteket hajtottak végre 30 perc, 3 és 6 óra elteltével. A beteg vérnyomása stabil maradt, és az átlagos pulzusa javult. Ezenkívül a jobb alsó lábszárának cellulitisze is javult a megfelelő antibiotikum-kezelés hatására. Ezt követően sebességkorlátozó gyógyszerek nélkül bocsátották ki, miután megbizonyosodott arról, hogy nincs szüksége pacemakerre a lassan végzett AF-hez. Emellett a háziorvosát arra kérték, hogy kezdje meg warfarin kezelését a közösségben, a kórházunkban alkalmazott háborús szokásos megközelítést követve (2. és 3. ábra).

Digoxin szint a kórházi felvétel során.

A pulzus idővel.

Vizsgálatok

Teljes vérkép, vesefunkciós vizsgálatok, a digoxin soros szintje.

Kezelés

Digoxin antitest fragmenseket alkalmazunk; megfigyelés; jobb lábszárú cellulitiszének kezelése antibiotikumokkal.

Eredmény és nyomon követés

Ennek a páciensnek az átlagos pulzusa a felvételkor kb. 35 ütés/percről a kibocsátáskor 60 ütés/percre javult. Vérnyomáscsökkentő gyógyszereit folytatták, és háziorvosát felkérték, hogy kezdje meg a warfarin-kezelést a közösségben (1. ábra). AF-je továbbra is tartós vagy állandó típusú volt, és a felvétel során nem kezdtek ritmus- vagy sebességszabályozó gyógyszereket. Jobb lábának bőrfertőzése is javult. Sajnos a betegnek erős bőrtípusú allergiás reakciója alakult ki a warfarin, valamint az acenocumarol iránt, és végül a háziorvosa és a hematológus megbeszélését követően abbahagyta antikoaguláns kezelését. Mindazonáltal továbbra is nagy a kockázata a szív eredetű tromboembóliák kialakulásának, ezért az olyan új gyógyszerek, mint a dabigatran (közvetlen trombininhibitor) vagy a rivaroxiban (X faktor gátló), lehetőségek lehetnek az ő esetében.

Vita

A digoxin-toxicitás szándékos túladagolásként vagy véletlen önmérgezésként fordulhat elő, de ez általában a gyógyszer egy bizonyos idő alatt történő felhalmozódásának eredménye. Ez általában a tényezők együttes következménye: a digoxin széles körű alkalmazása, az idősebbek és a kapcsolódó vesekárosodásban szenvedő betegek nagy százaléka használja ezt a gyógyszert, szűk terápiás index, más gyógyszerekkel való számos interakció lehetősége és a szívizomszövet digoxinná elektrolit-rendellenességek esetén. Az Egyesült Államokból származó statisztikák szerint az összes kórházi felvétel körülbelül 0,4% -a, a járóbetegek 1,1% -a és az idősek otthonában lakók 10–18% -a szenved digoxin-toxicitásban. 5 Míg a digoxin-toxicitás általános előfordulása csökkentnek tűnik, továbbra is fennáll az a tendencia, hogy a szívelégtelenség, az AF és a pitvari repkedés kezelésében a digoxint használják, és ezért szükség van az óvintézkedések betartására a gyógyszer felírásakor. 6.

Ami a digitalis mérgezés kezelésének általános megközelítését illeti, néhány intézkedés fontolóra vehető. Először is, a hyperkalaemia kezeléséhez intravénás dextróz és inzulin infúziójára lehet szükség. Másodszor, a digitalis mérgezés által okozott aritmiák kezelésére atropin és β blokkolók alkalmazhatók. 8 Harmadsorban a digoxinra specifikus antitestek tekinthetők jelentős bradycardiák esetén. Végül elegendő lehet a digitalis gyógyszeres kezelés abbahagyása és a beteg megfigyelése.

Általánosságban elmondható, hogy semmilyen jelentős következmény nem érinti a megfelelően kezelt betegeket. A hiperkalaemiában és a krónikus digoxintoxicitásban szenvedő fel nem ismert betegeknél azonban magasabb a halálozási kockázat. 10 11

Kivonat e beteg leveléből, amelyet nagyon kedvesen nyújtott oktatási célokra:

’Hazatérésem után még mindig kényes állapotban voltam, és gyenge étvágyam volt. Négy hét nem evés után 2 követ esett le súlyomban, és nagyon törékenynek és gyengének éreztem magam. A következő néhány hónapban csak vízen, gyümölcsleveken és csak ebédidőben levesen éltem. Legalább 3 hónap telt el, mire folytathattam a saját vásárlást (a mozgáskorlátozott robogóm használatával), és őszintén mondhatom, hogy legalább 6 hónap kellett ahhoz, hogy életem visszatérjen bármilyen normális helyzetbe, és még 6 hónap (összesen 12 hónap), hogy újra nagyon jól érezzem magam. 77 évem alatt több, mint méltányos sebészeti beavatkozáson esett át, beleértve az emlőrákot is, de a kábítószer-mérgezésnek ezt az epizódját életem legrosszabb tapasztalatának kell minősítenem. Még soha nem éreztem magam ilyen betegnek, és tényleg azt hittem, hogy az életem a végéhez közeledik ! ’

Tanulási pontok

▶ Az alapvető pontok a következő folytatásra sűrűsödnek.
▶ Annak ellenére, hogy a digoxin életképes megoldás idősebb korban, dózisát ebben a populációban csökkenteni kell a mellékhatások elkerülése érdekében. Ezenkívül ennek a gyógyszernek a terápiás határa szűk, és további gyógyszerek (köztük antibiotikumok) hozzáadása megváltoztathatja a digitalis plazmakoncentrációját.
▶ A digitalis antitest-fragmensek megbízható eszköznek bizonyulnak egy nagyobb és nem kívánt mennyiségű digitalis-glikozid megkötésére és kivonására.
▶ A digoxin felírását és egy adott dózis kiválasztását gondosan kell elvégezni, mert ez a gyógyszer nagyon könnyen „barátból” ellenséggé válhat, még ugyanazon személynél is, és ezáltal iatrogenitást adhat hozzá.

Köszönetnyilvánítás

Dr. Gerald Clesham - kardiológus tanácsadó, kollégák csapata, beleértve az SPR-ket és az SHO-kat, valamint az ápoló személyzet nagyon támogató csapata a sürgősségi felvételi egységnél.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem.

Beteg beleegyezése: Megkapta.