Táplálékkiegészítők metaanalízise a kórházi alkoholos hepatitis kezelésére

Absztrakt

HÁTTÉR:

Az alkoholos májbetegség (ALD) a morbiditás és a halálozás magas kockázatával jár. Az alultápláltság ezt az állapotot kíséri, és a patológia következménye és hozzájárulása is lehet. Számos vizsgálat vizsgálta a kiegészítő táplálkozás előnyeit az ALD-ben szenvedő betegek kezelésében. Jelen tanulmány a rendelkezésre álló bizonyítékok metaanalízise.

MÓDSZER:

A randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise, amely összehasonlította a táplálékkiegészítést, valamint a normál kórházi étrendet és a kizárólag étrendet.

EREDMÉNYEK:

Hét randomizált, kontrollált vizsgálatot azonosítottak, amelyekben 262 ALD-s beteg vett részt. Az összesített elemzés nem mutatott statisztikai különbséget a mortalitásban a speciális táplálkozási terápiát kapó csoportok és a normális kiegyensúlyozott étrend között (OR 0,80 [95% CI 0,42–1,52]). Ezenkívül a táplálkozás nem javította szignifikánsan az ascites (OR 1,29 [95% CI 0,52-3,20]) értékét, sem a biokémiai paramétereket. Azonban az encephalopathia szignifikáns javulást vagy felbontást mutatott (OR 0,24 [95% CI 0,06-0,93]).

KÖVETKEZTETÉS:

A táplálékkiegészítők nem jártak halálozási előnyökkel az ALD-ben szenvedő betegeknél, és sem az ascites, sem a biokémiai paraméterek nem javultak jelentősen. Az enkefalopathia azonban jelentősen enyhült, ezért ebben a helyzetben ösztönözni kell a táplálékkiegészítést.

Önéletrajz

TÖRTÉNET:

L’hépatopathie alcoolique (HPA) s’associe à un risque élevé de morbidité et de mortalité. Elle s'accompagne de alultápláltság, laquelle peut être à la fois une conséquence et un élément contributif de la patologie. De nombreux essais ont porté sur les avantages des papildments Nutritionnels pour la prendre en charge. A présente étude est une méta-analysis des données probantes accessibility.

MÉTHODOLOGIE:

Méta-analysis d’essais aléatoires et contrôlés comparant un régime seul aux papildák Nutritionnels Associés à un régime normál chez les betegek hospitalisés.

RÉSULTATS:

Les chercheurs ont repéré sept essais aléatoires et contrôlés portant sur 262 beteg a HPA mellett. L'analyse groupée n'a révélé aucune différence statistique du taux de mortalité entre les groupes ayant reçu une thérapie nutrnelle spéciale et ceux ayant reçu un régime équilibré normal (RRR 0,80 [95% IC 0,42 à 1,52]) . En outre, les suppléments n’amélioraient pas les ascites (RRR 1,29 [95% IC 0,52 à 3,20]) ou les paramètres biochimiques de manière szignifikáns. Függő, les cas d’encéphalopathie se sont considérablement atténués ou se sont résolus (RRR 0,24 [95% IC 0,06 à 0,93]).

KÖVETKEZTETÉS:

A táplálékkiegészítők n’avaient aucun avantage sur le taux de mortalité dans les cas d’HPA, et ni les ascites ni les paramètres biochimiques ne se sont améliorés de manière reikšmingative. Cependant, les cas d’encéphalopathie se sont considérablement atténués. Par conséquent, il faut bátorító táplálkozási kiegészítők táplálkozási nels dans ce contexte.

Az alkoholos májbetegség (ALD) magában foglalja a májbetegségek azon spektrumát, amely a zsírmájjal kezdődik, és hepatitisekké, fibrózissá és végső soron cirrhosissá válhat. Míg a zsíros máj esete az alkohol abbahagyásával visszafordítható, az alkoholos hepatitis megfordulhat vagy nem, és a súlyos ALD-vel járó halálozás magas (1-3). Ezért indokolt egy speciális kezelés szükségessége, és mind a mai napig nem találták olyan speciális kezelést, amely jelentős hatással lenne a betegségre (1,3). A legtöbb tanulmány a szteroidokra és a pentoxifillinre összpontosított, amelyek súlyos esetekben szerény előnyökkel járhatnak (4–6); a toxicitással és a korlátozott hatékonysággal kapcsolatos aggályok azonban korlátozták általános alkalmazását a klinikai gyakorlatban (6,7). Általában a táplálkozási támogatás széles körben elfogadott az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek kezelésében (7), de az eredményre gyakorolt általános hatása továbbra is bizonytalan.

Az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek általában étvágytalanok és alultápláltak, mivel az ételtől származó kalóriát helyettesítik az alkoholból származó kalóriával. Ezen betegeknél malabszorpció is kialakulhat az érintett máj csökkent epeprodukciója, az alacsony albumin állapotú bélödéma, a bélfal mechanikai zavara és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás miatt, amely ebben a populációban gyakori (8,9). Felvetődött, hogy az alkoholizmussal együtt járó alultápláltság a májkárosodáshoz is hozzájárulhat (10). Ez a szabad gyökök károsodásával és a fertőzés fokozott kockázatával magyarázható, amelyek antioxidánsok, elsősorban vitaminok és aminosavak hiánya miatt következnek be (9,10). Ezért logikusnak tűnik, hogy az alkohol abbahagyása mellett a táplálkozási támogatásnak is előnyösnek kell lennie az ALD kezelésében. A táplálkozási támogatást számos kontrollált és kontrollálatlan klinikai vizsgálatban tanulmányozták annak jótékony hatásának becsléséhez (9–11). Ezek a vizsgálatok eltérő eredményeket hoztak, és az ellenőrzött vizsgálatok ereje alacsony volt. Jelen szisztematikus áttekintés célja a táplálkozási támogatás hatásainak értékelése volt alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél, cirrhosisban vagy anélkül, a mortalitás és egyéb paraméterek tekintetében.

MÓD

Statisztikai analízis

ASZTAL 1

A mellékelt randomizált, kontrollált vizsgálatok jellemzői és összehasonlíthatósága

Szerző (referencia), évBetegek, nTanulmányi napok, nKísérleti táplálkozásÚtvonalEllenőrizze a táplálkozást

Nasrallah és Galambos (18), 1980	35 (18 kontroll, 17 vizsgálat)	28.	Aminosavak, MVI	Intravénás	Kórházi étrend
Naveau és mtsai (19), 1985	37 (19 kontroll, 18 vizsgálat)	28.	40 kcal/BW, MVI, glükóz, zsír, aminosavak	Intravénás	Kórházi étrend
Calvey és mtsai (17), 1985	64 (22 kontroll, 21 hagyományos fehérje, 21 BCAA formula)	21	2000 kcal, szénhidrát, MVI, 65 g fehérje szemben 25 g BCAA + 40 g fehérje	Orális vagy intravénás (ha szájon át nem lehetséges)	Kórházi étrend
Achord (22), 1987	28. (14 kontroll, 14 vizsgálat)	21	860 kcal, aminosavak	Intravénás	Kórházi étrend
Simon és Galambos (20), 1988	31. (17 kontroll, 14 vizsgálat)	28.	Dextróz, aminosavak, lipidek, MVI	Intravénás	Kórházi étrend
Bunout és mtsai (23), 1989	36 (19 kontroll, 17 vizsgálat)	28.	50 kcal/BW, dextróz, kazein (fehérje), lipidek	Orális	Kórházi étrend
Kearns és mtsai (21), 1992	31 (15 kontroll, 16 vizsgálat)	28.	167 kJ/kg, 1,5 g fehérje/kg	Orális	Kórházi étrend

BCAA elágazó láncú aminosavak; BW testtömeg; MVI Multivitaminok

A mellékelt tanulmányok minősége

A vizsgálatok minősége heterogén volt. Egy tanulmány kivételével minden vizsgálatot elvakítottak, valószínűleg azért, mert a megfigyelők számára nyilvánvaló volt, hogy a résztvevők táplálkozási irányításukban különböznek egymástól. A véletlenszerűsítést minden vizsgálatban beszámolták; azonban csak három tanulmány írta le véletlenszerűsítésük módszerét, amely megfelelőnek tűnt. A vizsgálati csoportok kiindulási jellemzőinek összehasonlítását az összes vizsgálat leírta, és hasonlóak voltak. A résztvevők lemorzsolódása egy kivételével valamennyi vizsgálatban előfordult, az okok ismertetése: leginkább az étrend be nem tartása, valamint a terápia vagy a központi vénás vonal szövődményei miatt. A lemorzsolódó betegeket egyetlen vizsgálati elemzésbe sem vették be.

Halálozás

A hét vizsgálat összesített elemzése nem mutatott ki statisztikai különbséget a mortalitásban a két csoport között (OR 0,80 [95% CI 0,42–1,52]) (1. ábra). A kizárt vizsgálatokkal végzett ismételt elemzések hasonló eredményt mutattak. A halálozás okait minden vizsgálatban, egy kivételével, jelentették, és hasonlónak tűntek a vizsgálati csoportok között. A fő okok a májelégtelenség súlyosbodása, a gyomor-bél vérzése, a hepatorenalis szindróma és a fertőzés/szepszis, beleértve a spontán bakteriális peritonitist is. A mellékelt kísérletekből származó log OR OR tölcsértáblázata nem mutatott aszimmetriát (2. ábra).

Alkoholos májbetegségben szenvedő betegek halálozása hét randomizált klinikai vizsgálatból, amelyek a kórházi kezelés során a kiegészítő táplálkozást értékelték

A mellékelt kísérletek tölcsértáblája

Morbiditás

A klinikai tüneteket összehasonlító három vizsgálatban a kiegészítő orális vagy intravénás táplálkozás nem javította szignifikánsan az ascitist (OR 1,29 [95% CI 0,52 - 3,20]). Másrészt az a három vizsgálat, amely az encephalopathia fokozatát értékelte, szignifikáns javulást vagy felbontást mutatott táplálékkiegészítőkkel (OR 0,24 [95% CI 0,06–0,93]). Ezek a vizsgálatok klinikailag értékelték az encephalopathia fokozatát, és nem laktulózt vagy antibiotikumokat adtak kezelésként. Ezekben a vizsgálatokban azokat a betegeket, akiknél véletlenszerűen encephalopathiát észleltek, a vizsgálat végén újraértékelték, és dokumentálták a státusz változását. Néhány tanulmány összehasonlította az encephalopathiás betegek teljes számát a randomizálás előtt és után. Úgy döntöttek, hogy nem veszik be ezeket a vizsgálatokat, mert az encephalopathia egyéni változásait nem értékelték. Nevezetesen, a hat vizsgálat közül kettőben, amelyekben a kiegészítő táplálékot intravénásan adták be, katéterrel kapcsolatos bakteriémiáról számoltak be. Naveau és munkatársai (19) 18 intravénásan kezelt beteg közül négyben találtak pozitív vérnyomást.

Biokémiai eredmények

Egy vizsgálat kivételével májfunkciós teszteket és egyéb biokémiai markereket mértek és hasonlítottak össze a csoportok között a vizsgálati időszak alatt. Bár a táplálékkiegészítők javulásának tendenciája volt, ezek az eredmények nem voltak szignifikánsak. A hét vizsgálatból hatban hasonlították össze a bilirubinszint változását (P = 0,38), öt vizsgálatban az albumin szintjét (P = 0,52), négy tanulmányban az alkalikus foszfatáz szintjét (P = 0,18), három vizsgálatban pedig az alanin transzaminamin és az aszpartát transzamináz szintjét hasonlították össze ( P = 1,0, illetve P = 0,40) (3. ábra).

Szórási ábrák, összehasonlítva a biokémiai markerek változását a vizsgálat előtt és végén, a kontrollcsoport (•) és a kísérleti csoport (▪) között. A szórási diagram vonalai az átlagot és a SEM-et képviselik. Megadták a P értéket. ALT alanin-aminotranszferáz; AST aszpartát-aminotranszferáz

VITA

Megjegyzendő, hogy más tanulmányok kimutatták a táplálkozás egyértelmű előnyeit a cirrhosisban és más májbetegségben szenvedő betegek számára a túlélés, a kórházi tartózkodás és a morbiditás szempontjából (24,25). Egy nagy, randomizált, multicentrikus vizsgálatban 622, különböző okokból származó cirrhosisban szenvedő beteget véletlenszerűen osztottak be elágazó láncú aminosavakba (BCAA), kizárólag étrenddel szemben (25). Ennek a vizsgálatnak, amely a legnagyobb volt a maga nemében, mind a mortalitás (P = 0,015), mind a máj szövődményei, köztük az ascites, az ödéma és az encephalopathia szignifikáns csökkenését mutatták, az albumin jelentős növekedésével (P = 0,018) és alacsonyabb átlagos vér ammóniaszint. Hogy ez a beavatkozás hasznos-e az ALD-ben, meta-elemzésünkből nem derült ki, de sem a populáció, sem a minta nagysága nem volt hasonló. Hasonlóképpen, Calvey és mtsai (17) mellékelt tanulmányainkból a BCAA alkalmazását vizsgálták, de nem mutattak semmiféle halálozási hasznot önmagában a hagyományos fehérje- vagy diétaterápiával szemben. Ez a tanulmány azonban azt mutatta, hogy a BCAA jobban javította/oldotta a máj encephalopathiáját és normalizálta a nitrogén egyensúlyt, mint a hagyományos fehérje vagy diétás terápia.

Vizsgálatunk korlátja, hogy a vizsgálatok enterális vagy parenterális táplálkozási támogatást tartalmaztak a normál kórházi étrendhez képest. A kísérleti étrend összetétele azonban hasonló volt a különböző csoportokban, mivel aminosavak, fehérjék és szénhidrátok keverékét tartalmazta. Négy RCT adott multivitaminokat a kezelésbe, de nem valószínű, hogy ez megzavarta volna az általános eredményeket. Fontos, hogy minden kontrollnak és alanynak normál, alapszintű kórházi étrendet kínáltak, és a követési időszak ésszerű volt a rövid távú halálozás szempontjából. A hosszú távú halálozásra vonatkozó adatok azonban hiányoznak.

Eredményeink azt mutatták, hogy a kiegészítő táplálkozási terápia javította a máj encephalopathiáját (OR 0,24 [95% CI 0,06-0,93]). Korábban az encephalopathia kezelésének fő támaszpontja a fehérje mennyiségének korlátozása volt az étrendben - elméletileg a fehérje dezaminálásának korlátozása aromás aminosavakra és ammónia felhalmozódására (26). Újabb tanulmányok azonban kimutatták az encephalopathia során megfelelő mennyiségű fehérje biztosításának jótékony hatását (27) és alultápláltság esetén esetleg megnövelt mennyiségű fehérje leadását a pozitív nitrogén egyensúly fenntartása érdekében (28). Ennek eredményeként 1997-ben az Európai Társaság a parenterális és enterális táplálkozással kapcsolatban konszenzusos iránymutatásokat tett közzé, amelyek azt ajánlják, hogy a májbetegségben szenvedő betegek napi fehérjebevitele, ha lehetséges, a máj dekompenzációjának mértékétől függően körülbelül 1,0 g/kg és 1,5 g/kg között legyen ( 29.) Egy randomizált, cirrhotikus, encephalopathiás betegek vizsgálata 2003-ban (30) nem számolt be különbségről az alacsony és magas fehérjetartalmú étrend adása között az enkefalopátia megoldása vagy a mortalitás szempontjából, de az alacsony fehérjetartalmú étrend-csoport nagyobb fehérjebontást mutatott.

Nem világos, hogy a magas fehérjetartalmú étrend miért lehet előnyös az encephalopathiában, különösen azért, mert az encephalopathia kórélettana továbbra sem tisztázott; azonban az ammónia és más neurotoxinok túltermelése jól elfogadott elmélet (31,32). A károsodott májműködés következtében más utakra van szükség az ammónia eltávolításához. Az egyik út az ammónia glutaminná történő átalakulása az izmok által (9). Egy nemrégiben végzett vizsgálat akut májelégtelenségben szenvedő patkányokkal és az ebből eredő ammóniaszint emelkedésével kimutatta a vázizomzat fokozott glutamintermelését. Ez arra utal, hogy az izomtömeg megőrzése jobb táplálkozás révén előnyös lehet a máj encephalopathia és az azt követő szövődmények megelőzésében vagy enyhítésében ALD-ben szenvedő betegeknél (33). Eredményeink és más adatok arra utalnak, hogy a magas fehérjetartalmú étrend nem csak biztonságosan alkalmazható enkefalopátiában szenvedő cirrhotikus betegeknél, hanem hasznos lehet a máj encephalopathia javításában vagy feloldásában is.

KÖVETKEZTETÉS

Az alultápláltság hozzájárulhat az ALD-ben szenvedő betegek morbiditásához és halálozásához. Hét tanulmány metaanalízisünk, amely három-négy héten keresztül kiegészítő táplálék-kiegészítéseket vizsgált, a halálozás jelentéktelen csökkenését tárta fel. Sem az ascites, sem a májfunkciós paraméterek nem javultak a magas fehérjetartalmú és magas kalóriatartalmú étrend mellett. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél encephalopathia jelentkezett, annak fokozata vagy felbontása jelentősen csökkent. Ez a bizonyíték tovább szorgalmazza az ALD és a máj encephalopathia megfelelő táplálékának, ideértve a fehérjét is, biztosításának fontosságát és aláássa a fehérje korlátozás fogalmát ezeknél a betegeknél.

Lábjegyzetek

KÖZZÉTÉTELEK: A szerzőknek nincsenek pénzügyi nyilatkozataik vagy összeférhetetlenségük.

Hozzájárulások: Ramy Antar: Szisztematikus áttekintés és cikkválasztás, adatgyűjtés és -elemzés, kézirat elkészítése Phil Wong: Tanulmányterv, kritikus felülvizsgálat, tanulmányi felügyelet Peter Ghali: Tanulmányterv, szisztematikus áttekintés és cikkválasztás, tanulmányfelügyelet