Táplálkozás és fizikai aktivitás CKD-s betegeknél

Adamasco Cupisti, MD, PhD

fizikai

Pisai Egyetem Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszék

Via Roma 67, 5651226 Pisa (Olaszország), Tel. 0039.50.997291

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

A krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél fennáll a fehérje-energiapazarlás, a rendellenes testösszetétel és a fizikai képességek romlásának kockázata. Ezek a szövődmények a kórházi kezelés, a morbiditás és a halálozás fokozott kockázatához vezetnek. A CKD-ben szenvedő betegeknél, valamint az egészséges embereknél szoros összefüggés van a táplálkozás és a fizikai aktivitás között. Ugyanis a nem megfelelő tápanyag (energia) bevitel rontja a fizikai teljesítőképességet, ezáltal elősegítve a mozgásszegény életmódot: ez tovább hozzájárul az izomerő és a tömeg elvesztéséhez, ami korlátozza a CKD betegek életminőségét és rehabilitációját. CKD-ben, valamint végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél a rendszeres fizikai aktivitás, megfelelő energia- és fehérjebevitel mellett, ellensúlyozza a fehérje-energiapazarlást, valamint az ezzel járó társbetegségeket és mortalitást. Összefoglalva: a testedzés pozitívan befolyásolhatja a CKD-s betegek táplálkozási állapotát és a jólét megítélését, és megkönnyítheti a táplálkozási beavatkozások anabolikus hatásait.

Bevezetés

Bár a krónikus vesebetegség (CKD) modern kezelésének célja a vese- és kardiovaszkuláris károsodás progressziójának csökkentése, az urémiás szövődmények megelőzése és a túlélés javítása, új kihívásokra kell gondolni. A fogyatékosság megelőzése, az életminőség javítása és a fizikai teljesítmény fenntartása érdekében fontos a megfelelő táplálkozási megközelítés és a rendszeres fizikai aktivitás.

A CKD során a diéta és a testmozgás széles körben ajánlott nemcsak a gyógyszeres és dialízis kezelés hatékonyságának javítása érdekében, hanem a fizikai teljesítőképesség, az életminőség és az egészségi állapot észlelésének speciális előnyeinek felajánlása érdekében is. A táplálkozás és a fizikai aktivitás is befolyásolhatja egymást, és szorosan kölcsönhatásba léphet mind egészséges, mind CKD populációban.

Táplálás

A vesebetegek klinikai ellátásában a táplálkozási terápia nagyon fontos. A CKD korai szakasza óta az energia, fehérje, nátrium és foszfor étrendi bevitelének "normalizálása" döntő szerepet játszik a vesék védelmében. A CKD további előrehaladásában a fehérje-korlátozott étrend képes megelőzni vagy enyhíteni az urémiás tüneteket vagy szövődményeket, például metabolikus acidózist, ásványi anyag- és csontbetegségeket, inzulinrezisztenciát, proteinuria, magas vérnyomás és folyadékretenciót, valamint fenntartani a táplálkozási állapotot [1, 2,3]. Bizonyíték van arra, hogy a fehérje-korlátozott étrend késleltetheti a dialízis szükségességét [4], míg a GFR csökkenésének lassulásának hatása nem annyira nyilvánvaló [5].

A fehérje korlátozásának súlyossága a maradék vesefunkció szintjétől függ [6]. Következésképpen a pre-dialízis szakaszában a nagyon alacsony fehérjetartalmú, nagyon alacsony foszfortartalmú étrend esszenciális aminosavakkal és ketosavakkal kiegészítve az előnyös lehetőség az anyagcsere és a táplálkozási paraméterek javítására [7].

A táplálkozási terápia azonban nem csak az étrendi fehérjebevitel kérdése, hanem magában foglalja a foszfor- és nátriumkorlátozást, valamint a megfelelő energiafogyasztást is. Ez kulcsfontosságú pont, mivel a jó táplálkozási állapot fenntartása előfeltétele és célpontja a táplálkozási terápiának, amely jó életminőséget és fizikai teljesítőképességet tesz lehetővé a betegek számára. Ebből a célból az energiaellátásnak meg kell egyeznie, vagy akár meg kell haladnia az energiaigényt.

A konzervatív terápiáról a dialízis terápiára való átálláshoz a fehérjebevitel növelésére van szükség [8]. A magas fehérjebevitel azonban ütközik a foszfor, a kálium és a só korlátozásával, amely szükséges a hiperkalémia, a hiperfoszfatémia és a túlzott interdialitikus súlygyarapodás elkerülése érdekében [9]. A végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek táplálkozási problémáinak másik oldala a fehérje-energiapazarlás (PEW) [10]. Ez a meglehetősen elterjedt állapot, különösen az idős dialízisben szenvedő betegeknél, szigorúan összefügg a kórházi kezeléssel, a morbiditással és a halálozással [10,11].

Még a vesetranszplantált betegeknél is a helyes táplálkozási megközelítés a klinikai ellátás kezelésének nagyon fontos szempontját képviseli [12].

A táplálkozási oktatáshoz és az orvosi rendelvényhez hasonlóan a fizikai aktivitás megvalósítása a CKD-betegek természetes történetében folytonosságot jelent (1. ábra).

1. ábra

A testmozgás és a táplálkozási megközelítés „folytonossága” a CKD-s betegeknél.

Gyakorlat

Köztudott, hogy a rendszeres testmozgás kötelező az elhízás, a cukorbetegség és az inzulinrezisztencia megelőzésében és kezelésében, amelyek az új megjelenés és a CKD progressziójának növekvő tényezői. A testsúlycsökkentő stratégiáknak első lépésként tartalmazniuk kell az enyhe energiacsökkentés és az aerob testmozgás által okozott energiafelhasználás kombinációját. Sajnos ez a stratégia nem mindig sikeres [13].

A CKD során a fizikai aktivitás és a kapacitás nagymértékben csökken. A fizikai inaktivitás hosszú ideje fennálló klinikai probléma a CKD-s betegek körében, különösen a dialízis alatt álló betegek körében [14].

A 2011-es Cochrane-áttekintés [15] a CKD-ben szenvedő felnőttek és a veseátültetett betegek rendszeres testedzésének hatását értékelte több eredményre, beleértve az étrendi tápanyag-bevitelt és a táplálkozási állapot paramétereit. Kiderült, hogy a fizikai alkalmasság és a fizikai működés (a napi élet tevékenységének elvégzésére való képességként és képességként definiálva) súlyosan csökken a CKD-s felnőtteknél, és fokozatosan csökken a CKD korai szakaszától az ESRDig [15]. A rendszeres testedzés javíthatja az artériás vérnyomás szabályozását és a pulzusszámot, a fizikai erőnlétet, a gyalogos kapacitást és számos táplálkozási paramétert, valamint az életminőséget. Pozitív hatásokat találtak idős CKD betegeknél is [16,17,18].

Az izomerő romlása és a fizikai funkció csökkenése gyakran társul a PEW-hez, amely a veseelégtelenséghez kapcsolódó számos rendellenességtől függ. Az úgynevezett „urémiás szarkopénia” patogenezise többtényezős, beleértve a fizikai inaktivitást is, amely módosítható és meglehetősen elterjedt kockázati tényezőt jelent. Valójában az izomszerkezetben és a funkcióban bekövetkező változások nagy része a dekondicionáláshoz kapcsolódik [19,20].

Az irodalom adatai azt sugallják, hogy a CKD-s betegeket ösztönözni kell fizikai aktivitásuk növelésére, ideértve az aerob és ellenálló edzéshez kapcsolódó koordinációs és rugalmassági gyakorlatokat is [21]. A testedzési programok megvalósíthatók a dialízis és/vagy a nem dialízis napján, a beteg igényétől és hajlandóságától, valamint a strukturális és funkcionális erőforrásoktól függően [22].

Kouidie és mtsai. értékelte a hosszú távú fizikai edzés (4 év) hatásait a HD betegek fittségére, az egészség megítélésére és az általános élethelyzetre [23]. Megállapították, hogy a HD betegek képesek betartani a hosszú távú testedzési programokat mind a dialízis, mind a nem dialízis napokon, a testmozgás képességének jelentős növekedésével, különösen az első év után. A betegek többségében az egészség megítélése magasabb volt [23]. A testedzés képessége a depresszió enyhítésére és a jobb étvágy érzésének észlelésére, valamint hozzájárult a HD betegeknél gyakran tapasztalt energia- és fehérjebevitel csökkenésének ellensúlyozásához [24].

Sakkas et al. [25] hat hónapos aerob testmozgás edzésének izommorfológiára gyakorolt ​​hatását vizsgálta HD betegeknél, és jótékony hatásokat talált az izmokra a keresztmetszet növekedésével, a myofiber atrófia csökkenésével és a kapillarizáció változásával. Megfigyelték, hogy az uraemiás betegek vázizmai ugyanúgy reagálnak a testmozgásra, mint a normális populáció [25].

A helyes táplálkozási megközelítés és a rendszeres fizikai aktivitás a vesetranszplantált betegek klinikai ellátásának kezelésének nagyon fontos szempontjait is képviseli [26]. A gyenge funkcionális képesség rossz eredményt jósol vesetranszplantált idősebb betegek számára [27].

A veseátültetés utáni súlygyarapodás a csökkent hosszú távú eredmények jelentős kockázati tényezője, amely a veseátültetett betegek 90% -át érinti; az étrend bevitelének változása és a fizikai aktivitás hiánya erős tényező, amely súlygyarapodást okoz a vesetranszplantációt követően [26]. A veseátültetés utáni zsírnövekedés a mono- és diszacharidok, az energiatartalmú italok magas fogyasztásával és az alacsony napi fizikai aktivitással függ össze [28].

Számos előny ellenére a megnövekedett fizikai aktivitás hatása a HD betegek hosszú távú túlélésére még mindig hiányzik [23].

Gyakorlási edzés és alacsony fehérjetartalmú étrend CKD-ben

A megfelelő táplálkozás és a rendszeres fizikai aktivitás releváns szempont a vesebeteg kórtörténetének bármely szakaszában (1. ábra). Bár bizonyítékok vannak az alacsony fehérjetartalmú kezelések pozitív klinikai hatásairól a CKD-ben, továbbra is fennáll az a félelem, hogy egy fehérje korlátozása fehérje alultápláltságot és izompazarlást okozhat. Ez csak akkor történhet meg, ha az energiafogyasztás nem megfelelő, vagy az esszenciális aminosavbevitel nem elegendő, vagy ha a metabolikus acidózis nem korrigálódik. Alapvetően a fehérje bevitel csökkentése csökkenti a fehérjeszintézist, de csökkenti a fehérje katabolizmust is, így a nitrogén egyensúly egyensúlyban marad. Ha azonban a fehérje és az energia bevitele nem megfelelő, a fehérje nettó katabolizmusa bekövetkezik.

Az alacsony fehérjetartalmú kezelések során alkalmazott rezisztenciaedzés hatása ellensúlyozza az izomsejtek anyagcseréjének károsodására való hajlamot. Castaneda és mtsai. [29] 26 CKD-s beteget vizsgáltak alacsony fehérjetartalmú (0,6 g/kg testsúly) étrendet követve. Megállapították az I. és II. Típusú rost keresztmetszeti területének növekedését, a leucin oxidációjának, a szérum albumin szintjének és az izomerőnek a javulását és a gyulladás csökkenését azoknál a betegeknél, akik rezisztencia edzésen vettek részt, szemben a rezisztencia edzésen át nem eső betegekével. Arra a következtetésre jutottak, hogy az ellenállástanulás hatékony és védőnek tűnik még alacsony fehérjetartalmú étrendben lévő CKD-s betegeknél is, javítva a fehérje-felhasználást, az izomtömeget és a funkciókat, valamint a testösszetételt.

Noha a normál kontrollaktól eltér, az izomanyagcserében és a funkcióban nem észleltek különbséget a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendben (0,3 g/kg/nap) esszenciális aminosavakkal és keto savakkal kiegészített betegeknél, összehasonlítva a normál alacsony fehérjetartalmú (0,6 g/kg) kg/d) diéta [31].

Döntő fontosságú hangsúlyozni, hogy a testmozgás az energiaellátás kérdése, nem pedig a fehérje bevitele. A megnövekedett energiaigény kielégítése érdekében kötelező, hogy a testmozgás és a fizikai aktivitás növelésére vonatkozó ajánlás kísérje az energiafogyasztás növelésére vonatkozó ajánlást is. Az alacsony fehérjetartalmú CKD-s betegeknél az energiaigény úgy érhető el, hogy növeljük a fehérjamentes ételek bevitelét, amelyek szénhidrátokat szolgáltatnak, és szinte fehérjétől, foszfortól, káliumtól vagy nátriumtól mentesek [32]. Ezek a fehérjamentes termékek valódi „zöld energiát jelentenek” a CKD-betegek számára.

Testedzés és táplálkozás az ESRD-ben

A progresszív rezisztenciaképzés táplálkozási állapotjelzőire gyakorolt ​​hatását illetően pozitív hatásokról számoltak be a PEAK (Progressive Exercise for Anabolism in vesebetegség) tanulmányban. A dialízis során 12 hétig tartó, nagy intenzitású progresszív rezisztencia-edzésen átesett HD-betegek az inzulinérzékenység növekedéséről, az intramuszkuláris lipidek csökkenéséről, az összerő, a testtömeg és a BMI, a comb közepe és a kar közepe közötti statisztikailag szignifikáns növekedésről számoltak be. [33]. Frey és mtsai. nem talált különbséget az albumin előtti szintekben, míg a pre-dialízis és a dialízis utáni albumin szint az idő múlásával kissé növekszik az ESRD-ben szenvedő betegeknél, akik részt vettek a dialízis során végzett aerob edzésprogramban [24].

A rendszeres testedzés (típusától, intenzitásától, a beavatkozás hosszától vagy a felügyelettől függetlenül) az energiafogyasztás jelentős növekedésével járt. Ehelyett nem számoltak be jelentősen a fehérje bevitel növekedéséről azoknál a betegeknél, akik kardiovaszkuláris és/vagy rezisztencia-edzést végeztek [14]. Tapasztalataink megerősítik ezeket a megállapításokat: a hemodializált betegek egy csoportjában a spontán fizikai aktivitás szintje és intenzitása pozitívan kapcsolódott a napi energiafogyasztási energiához [34].

Bizonyítékok léteznek arról, hogy a testmozgás hatékony anabolikus stratégia, különösen akkor, ha a táplálkozási támogatások beadása közelében végzik mind egészséges, mind CKD-s betegeknél. A testmozgás növeli az inzulinérzékenységet és a reakciókészséget [35]: az inzulinnal stimulált glükóz és aminosavak tovább növekednek az izmok összehúzódását követően, még állandó receptoroknál és tápanyagkoncentrációknál is [36]. Ismeretes, hogy a szénhidrát pótlása a korai testgyakorlás után gyorsabb glikogén tárolást serkent. Hasonló mechanizmust javasoltak a fehérje-kiegészítésre (valószínűleg inzulin által közvetített), ami izom hipertrófiát és az izomerő növekedését eredményezi. Ezért szoros kapcsolat áll fenn a testmozgás, a táplálkozási állapot és a tápanyagok bevitele között, különös tekintettel a tápanyagok beadásának időzítésére [37,38,39].

Egészséges és CKD alanyokban egyaránt rövid távú vizsgálatok kimutatták, hogy a testedzés és az orális kiegészítés kombinációja jobban növeli az izomfehérje-tartalmat, mint önmagában a testmozgás vagy a táplálékkiegészítés. Bizonyíték van arra is, hogy az intra-dialízis gyakorlása orális vagy parenterális táplálással kombinálva fokozza az aminosavfelvételt és a fehérjetartalmat a HD betegek izomszövetében. Pupim és mtsai [40] HD betegek két csoportját tanulmányozták: az egyik csak intra dialyticus parenterális táplálkozással (IDPN), a másik pedig IDPN plusz testmozgással. A betegeket egy HD-kezelés előtt, alatt és után 2 órával tanulmányozták L- [1-13 C] leucin és L- [gyűrű-2H5] fenilalanin infúzióval. A HD alatt az IDPN-nel kombinált testmozgás az alkar izom esszenciális aminosav felvételének és izomfehérjéjének kétszeres növekedését mozdította elő, önmagában az IDPN-hez képest. A testfehérje homeosztázisát és az energiafelhasználást a testmozgás nem változtatta meg [40].

Ezek az eredmények összhangban vannak Majchrzak és munkatársai [41] eredményeivel, akik az orális intradialitikus táplálékkiegészítők fokozott anabolikus hatásait tapasztalták a vázizomfehérje-forgalomra egyetlen ellenállási edzés után. Hasonló megállapításokról számolt be Dong J et al. [42], akik HD-betegeknél tesztelték az intradialitikus orális kiegészítéssel kombinált hosszú távú rezisztencia-edzés hatását. A szerzők statisztikailag szignifikáns testtömeg-növekedést találtak, amely pozitív eredménynek tekinthető. Valójában bizonyíték van arra, hogy a HD-betegeknél a testsúly növekedése javítja a túlélésüket [42]. A HD betegek kis csoportjában 16 hetes erőnléti edzést végeztek fehérje vagy fehérjetartalmú ital beadásával együtt minden edzés után. Az edzés után javultak az izomerő és -erő, a fizikai teljesítőképesség és az életminőség. Az edzés és a fehérje-kiegészítés kombinálásával azonban nem tapasztaltak további előnyöket. [43].

Randomizált klinikai vizsgálat folyik az intra-dialízis progresszív edzés és a megfelelő táplálék-kiegészítők hatásának elemzésére a PEW markereire, a hemodializált felnőtt betegek funkcionális kapacitására és életminőségére [44].

Következtetés

Összefoglalva, a rendszeres testmozgás pozitívan befolyásolhatja a CKD betegek táplálkozási állapotát és jólétének megítélését, és megkönnyítheti a táplálkozási beavatkozások anabolikus hatásait. A testedzés, megfelelő táplálkozási támogatással kombinálva, terápiás beavatkozás, amely képes megakadályozni a sovány testtömeg csökkenését a CKD-s betegeknél. Ezenkívül általában rögzítik az életminőség javulását. Ezeket a stratégiákat végre kell hajtani, és ígéretes vizsgálati területet jelentenek a CKD minden szakaszában.

Közzétételi nyilatkozat

E munka szerzői kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.