A ketogén étrend vitatott szerepének kezelése a rák kezelésében

Töltse le az idézetet
https://doi.org/10.1080/14737140.2020.1747438
CrossMark

Szerkesztőségi

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

1. Bemutatkozás

Egyre nagyobb az érdeklődés egy adott anyagcsere-állapot iránt és annak hatása a rákterápiára: a ketózis. A ketózis a keton testek fiziológiás növekedését jelenti, amely arányos a zsír oxidációjával, és így alacsony inzulinszint esetén következik be, ami éhgyomorra vagy nagyon alacsony szénhidráttartalom (≤50 g/nap), magas zsírtartalmú (> 60% energia) esetén fordul elő. diéták, más néven ketogén diéták (KD). A KD-k mind az emberi evolúcióban, mind a klinikai orvostudományban hosszú múltra tekintenek vissza, olyan kezelési alkalmazásokkal, mint a rák, a szív- és érrendszeri és az endokrin betegségek, az emésztőrendszeri, neurológiai és pszichológiai rendellenességek [1]. A rákos megbetegedésekkel kapcsolatban néhány tanulmány kimutatta, hogy a ketontestek gátolják a tumorsejtek növekedését in vitro, és valóban vannak bizonyítékok arra, hogy a KD táplálása késleltetheti a tumor növekedését a beültetett daganatok számos, bár nem minden állatmodelljében (áttekintve [2]). Azonban sok beteget, aki KD-t szeretne vállalni, egyedül hagyja, vagy orvosa elbátortalanítja. Ennek oka lehet néhány vita magával a KD-vel és a rendelkezésre álló klinikai adatokkal kapcsolatban. Célom, hogy röviden megvitassam a KD-k rákkezelés során történő alkalmazásával kapcsolatos szkepticizmust, és meghatározzam azokat a további lépéseket, amelyek szükségesek a KD tumorellenes hatás hipotézisének jobb bizonyításához.

2. Szkepticizmus a KD-kkel és a rákkal szemben

Először is hasznos kétféle szkepticizmust megkülönböztetni: egyet hívok módszertani szkepticizmus, utalva arra az állításra, hogy a KD-k hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok hiányoznak vagy gyengék, mert hiányoznak a randomizált, kontrollált vizsgálatok. A másikat hívom fundamentalista szkepticizmus amely - amint a neve is mutatja - alapvetőbb természetű, és a rákos betegek KD-jének általános elutasítására utal feltételezett mellékhatások, bizonyos ételek kerülése vagy beépítése, extrém makrotápanyag-arányaik, ketózis és ketoacidosis összetévesztése vagy valamilyen ideológiai okokból.

2.1. Fundamentalista szkepticizmus

Példa a fundamentalista szkepticizmusra: a KD-k és a rák áttekintése Erickson és mtsai. [3], amelyben a szerzők azt állítják, hogy „fontos tudni, hogy a KD minden formáját táplálkozási szempontból nem megfelelőnek tekintik”. A szerzők azonban nem igazolják ezt az állítást adatokkal vagy más tanulmányokra való hivatkozásokkal. Épp ellenkezőleg, más szerzők azzal érveltek, hogy a jól megfogalmazott KD-t biztonságosnak és táplálkozásilag megfelelőnek kell tekinteni [1, 4], cáfolva Erickson és mtsai fenti állítását.

A fundamentalista szkepticizmust a következő érvek alapján el kell utasítani:

2.1.1. Mechanisztikus érv

Ezt az érvet szokták összefoglalni a témára vonatkozó, mechanizmus-orientált áttekintésekben, amelyek rengetegből merítenek in vitro és in vivo adat. Van néhány központi mechanizmus, amelyről kiderült, hogy a KD befolyásolja a tumor növekedését és a gazdaszervezet anyagcseréjét [2]. Ezen adatok alapján a daganatellenes hatás hipotézisének valószínűsége sokkal nagyobb, mint a daganatellenes hatás hipotézise. Ezenkívül Bayes-féle érvelés szempontjából ezeket az adatokat fel lehet használni a magasabb szint igazolására eleve a KD hatékonyságának valószínűsége bármely szokásos étrendhez képest. Ez elutasítja azt az alapvető szkepticizmust, miszerint a KD-k veszélyesek lehetnek a tumor növekedésének elősegítésével.

2.1.2. Heurisztikus érv

A heurisztika takarékos eredményeket hozhat, ha bizonytalansági helyzetekben többféle lehetőség közül kell választani [9], ami vonatkozik azokra a betegekre, akik az „optimális” étrendet próbálják választani terápiájuk támogatására. A KD-k megfelelnek annak az egyszerű heurisztikának, hogy a rákos sejtek számára a legvonzóbb makrotápanyag a szénhidrát (glükóz), míg a normál szövet előnyösen zsírokat és ketontesteket használ (a rákos betegek gyakran inzulinrezisztensek [10]). A ráknak „édesszájú” elképzelése könnyen megmagyarázható a betegek számára, és heurisztikaként szolgál a vércukorszint és az inzulin tüskék elkerülésére, amelyek a legkülönbözőbb rákos megbetegedéseknél rosszabb eredménnyel járnak [10]. Azzal a ténnyel együtt, hogy nincs szükség emberi táplálkozási szénhidrátokra [1], ez elutasítja az alapvető szkepticizmust egy nagyon alacsony szénhidráttartalmú étrend ellen.

2.1.3. Biztonsági érv

Egyes szerzők óvatosságra intették a rákos betegek KD-jeit az epilepsziás gyermekeknél megfigyelt mellékhatások alapján, akik gyakran a KD extrém változatait használják. Az ilyen extrapoláció nagyon problematikus, mivel ezek a gyermekek gyakran olyan gyógyszereket szednek, amelyek hajlamosítják őket a mellékhatások kialakulására, és az alkalmazott étrend túlságosan korlátozó jellegű, és nagy arányban tartalmaz mesterséges ételeket. Daganatos betegek jól formált KD-vel kapcsolatos klinikai vizsgálatok eddig még a betegség előrehaladott stádiumában sem mutattak súlyos diétás mellékhatásokat [6], így a KD biztonságosságára vonatkozó figyelmeztetések a rákterápia során indokolatlannak tűnnek.

2.1.4. Evolúciós érv

Fejlődésük nagy részében (vadászó-gyűjtőként) az emberek valószínűleg gyakran találkoztak korlátozott szénhidrátfogyasztással vagy böjtöléssel [11]. Ez még mindig tükröződik fiziológiánkban, mivel a ketontestek nélkülözhetetlen üzemanyagot szolgáltatnak az agynak és az izmoknak ezekben a helyzetekben [11]. Metabolikus szubsztrátként betöltött szerepük mellett a legújabb kutatások a ketontestek, mint jelzőmolekulák új, fontos szerepét tárták fel, sokféle üdvös funkcióval [12]. Ez azt mutatja, hogy a fiziológiai ketózist kiváltó étrendekkel szembeni általános szkepticizmus indokolatlan.

2.2. Módszertani szkepticizmus

A módszertani szkepticizmus egyik példája Maisch et al. [13] absztrakt következtetéssel: „A jelenlegi adatok alapján a ketogén étrend nem ajánlható a rákos betegek számára, mert hiányoznak a prospektív, randomizált vizsgálatok.” Ez a következtetés példaként szolgál a merev „bizonyítékhierarchiák” szigorú alkalmazására olyan összetett beavatkozásoknál, mint pl. KD-k. A bizonyítási hierarchiák ismeretelméleti értékét azonban különböző nézőpontokból kérdőjelezték meg (lásd pl. [14-16], és az ott található hivatkozások). A bizonyítékok összevonása során a bizonyítékhierarchiák alacsonyabb szakaszaiból származó tanulmányok figyelmen kívül hagyása a teljes bizonyíték elvének megsértését jelenti, amely a modern bizonyítékokon alapuló orvoslás egyik ismeretelméleti elve. A módszertani szkepticizmust, vagyis a randomizált klinikai vizsgálatok hiányán alapuló új megközelítés szigorú elutasítását el kell utasítani.

2.3. A kutatás jelenlegi állása

A rákbetegek tanácsadásakor fontos figyelembe venni a KD-vel kapcsolatos biztonságosságra, költségekre, hatékonyságra és egyéb lehetséges előnyökre vagy problémákra vonatkozó bizonyítékok összességét. Sajnos a korai tanulmányok, bár képesek voltak kimutatni a KD biztonságosságát még előrehaladott rákbetegek esetében sem, nem tervezték megalapozott következtetések levonását a hatékonyságáról. Hiányzott a klinikai jelentőségük, mivel nem kombinálták a KD-ket bevett tumoros terápiákkal, és nem sikerült összegyűjteniük a klinikai végpontokat, például az általános vagy a progresszió nélküli túlélést. Újabban azonban magasabb színvonalú klinikai vizsgálatokat publikáltak. Az 1. táblázat áttekintést ad az eddig publikált kontrollált klinikai vizsgálatokról és azok végpontjairól [17–22].

Online közzététel:

1. táblázat: 2019 októberéig közzétett, kontrollált klinikai vizsgálatok a KD alkalmazásával rákos betegeknél. Lásd Klement et al. [6] további részletekért. HGG: Magas fokú glioma; HNC: Fej- és nyaki rák; N_KD: Az elemzésbe bevont betegek száma a KD csoportban; N_CTRL: Az elemzésbe bevont betegek száma a kontrollcsoportban.

Néhány tanulmány szintén kiábrándító eredményeket hozott. A ketolung és ketopan vizsgálatokban [26], amelyek egy KD-t és radiokemoterápiát kombináltak, csak hét tüdőrákos és két hasnyálmirigyrákos beteget lehetett toborozni, és még a felük sem fejezte be a vizsgálatot. Egy nemrégiben készült holland tanulmány egy tizenegy magas fokú glioma betegnél tesztelte a KD adását a radiokemoterápia alatt és hat hét után, amelyek közül hatan fejezték be a vizsgálatot [27]. A teljes túlélés mediánja csak 12,8 hónap volt, ami kevesebb, mint az azonos radiokemoterápiás protokollt alkalmazó vizsgálatok várhatók. Ennek a három vizsgálatnak az volt az erőssége, hogy a betegek elérték a magas ketonszintet, de egyik sem mutatott rendkívüli választ az étrendre. Figyelemre méltó, hogy a ketózist nagyon mesterséges zöldségektől és fitotápanyaguktól mentes, nagyon alacsony minőségű fehérjetartalmú, mesterségesen hidrogénezett olajokat tartalmazó KD-k alkalmazásával értük el. A jövőbeni kísérletek megtervezésekor figyelembe kell venni azt a hipotézist, hogy az ilyen mesterséges étrend káros az egészségre.

3. Következtetés és szakértői vélemény

Azt állítottam, hogy mind a fundamentalista, mind a módszertani szkepticizmust el kell vetni a rákos betegek KD-jének klinikai alkalmazásával kapcsolatban, hogy a bizonyítékok összessége objektíven értékelhető legyen. Gyenge, de pozitív bizonyíték van a rákkezelések javított hatékonyságára, ha a KD-ket kiegészítő terápiákként alkalmazzák. Ennek a megközelítésnek a biztonsága azonban szilárd bizonyítékokkal rendelkezik, így azoknak a betegeknek, akik KD-vel akarják támogatni kezelésüket, nem szabad elkedvetlenedniük, hanem ideális esetben a dietetikusok és onkológusok támogatják őket, akik jól képzettek a rák szisztémás szemléletében anyagcsere. Az ilyen betegeket is prospektív módon kell követni, és eredményeiket dokumentálni kell, hogy minél több bizonyítékot gyűjthessünk a KD hatékonyságára vonatkozóan. Végső soron több tanulmányra van szükségünk a bizonyítékhierarchia minden szintjéről, ellensúlyozva a különböző vizsgálattípusok erősségeit a belső érvényesség (szigorúság és az elfogultság megszüntetése) és a külső érvényesség (általánosíthatóság) tekintetében [14].

Köszönetnyilvánítás

Köszönöm kollégáimnak, Nanina Brehmnek és Reinhart A. Sweeney-nek a kézirat eredeti tervezetéhez fűzött hasznos megjegyzéseket.

Érdeklődési nyilatkozat

A szerzőnek nincs releváns kapcsolata vagy pénzügyi kapcsolata egyetlen olyan szervezettel vagy szervezettel sem, amelynek pénzügyi érdeke fűződik vagy pénzügyi konfliktusa van a kéziratban tárgyalt témával vagy anyagokkal. Ez magában foglalja a foglalkoztatást, a tanácsadást, a tiszteletdíjat, a részvénytulajdont vagy opciókat, a szakértői vallomást, a kapott vagy függőben lévő támogatásokat vagy szabadalmakat, vagy a jogdíjakat.