A vese angiomyolipoma beteg jellemzői és kezelése az aktív megfigyelésre összpontosítva

Cikkek

  • Teljes cikk
  • Ábrák és adatok
  • Hivatkozások
  • Idézetek
  • Metrikák
  • Engedélyezés
  • Újranyomtatások és engedélyek
  • PDF

Absztrakt

Célok: A vese angiomyolipoma (AML) beteganyagának bemutatása, különös tekintettel a vérzés kockázatára az aktív megfigyelés során (AS).

teljes

Mód: Az 1999–2014 közötti orvosi dokumentációt tanulmányozták, és 98 beteget (80 nő, 18 férfi) vese AML-ben azonosítottak. Tizenegy betegnél tuberous sclerosis complex (TSC) volt. Az átlagéletkor 54 (13–89) év volt.

Eredmények: Hatvan betegnél (61%) tünetmentes volt a bemutatás, 33-nál (34%) szélső fájdalom, ötnél (5%) hematuria jelentkezett. Retroperitonealis vérzést vagy hematuriát diagnosztizáltak 20 betegnél, átlagos AML-méretük 74 mm (25–200 mm) volt. Huszonegy beteget kezeltek angioembóliával a diagnózis felállításakor, 25 beteget megműtöttek. Negyvenöt beteget szórványos AML-ben (átlagos méret 34 mm) és hat TSC-t (átlagos méret 120 mm) választottak ki AS-re. Csak egy szórványos AML-ben szenvedő betegnél (46 mm) volt vérzés, míg a hat TSC-s beteg közül kettőnek három veséje vérzett (AML 70–300 mm). 25 betegnél (49%) az AML-méret 2,7 mm/év sporadikus és 5,4 mm/év TSC-vel társult AML-ben nőtt. Tizenhárom beteget kezeltek AE-vel (beleértve mind a hat TSC-pácienst), öt beteget pedig 22 vesében műtöttek, 16 esetben az AML-méret, négyen vérzett, kettőben pedig rák gyanúja miatt.

Következtetés: A vérzés az AML 20% -ában fordult elő bemutatáskor. Az AS-be kiválasztott betegeknél nagyon alacsony vérzési kockázatot találtunk a szórványos AML-ben, ami indokolja az 50 mm-es vágási méretünket a beavatkozás kiváltásához. A TSC-hez társult AML-ben a magasabb beavatkozási arány miatt egyedileg követett nyomon követésre van szükség.

Bevezetés

Az angiomyolipoma (AML) nem gyakori jóindulatú daganat, amelynek prevalenciája 0,2% és 0,6% között van [1]. Szövettanilag zsírszövetből, diszmorf erekből és simaizmokból áll, különböző arányban. A kanyargós aneurysmatikus erek hajlamosak spontán repedésekre, amelyek retroperitoneális vérzéshez vezetnek [2, 3]. A kis zsírtartalmú AML radiológiailag utánozhatja a vesesejtes karcinómát (RCC). A vese AML-nek két fő változata van, az egyik tuberous sclerosis complex (TSC) és egy sporadikus forma. A TSC-hez társuló vese AML gyakran többszörös, kétoldalú, tüneti és nincs férfi vagy női túlsúlyban [4].

A sporadikus vese AML főleg unifokális, tünetmentes és női túlsúlyban van [5]. Ugyanakkor lokálisan előrehaladott AML-es esetekről, sőt tumor thrombusról is beszámoltak [6].

A hasi képalkotás széles körű alkalmazása megnövelte az összes vese tömeg, beleértve az AML-t, véletlenszerű kimutatását.

Jóindulatú jellege ellenére az AML kihívást jelent a klinikus számára annak eldöntésére, hogy mikor kell beavatkozni. A legtöbb elváltozást kezdetben aktív megfigyeléssel követik. A beavatkozás javallata történelmileg vérzés, fájdalom vagy rosszindulatú daganat gyanúja. A megnövekedett méretet a spontán vérzés kockázatának javasolták, és a 40 mm-nél nagyobb méret elfogadott kiváltó ok a találmány számára [7]. A kezelési lehetőségek hagyományosan a műtéti eltávolítás (radikális/részleges nephrectomia) voltak, de ezeket egyre inkább az angioembolizáció (AE) váltja fel. Néhány friss jelentés valójában azt sugallja, hogy ez a kezelési stratégia hosszú távon is értékesnek bizonyulhat [8, 9]. Nem voltak olyan prospektív randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlították volna az AML aktív megfigyelését (AS) az aktív kezeléssel a diagnózis felállításakor, és a jelentett esetsorok viszonylag kicsiek. Jelentve retrospektív esetsorozatunkat, amelynek jelentős részét aktív megfigyelés követte, a kezeletlen AML természetes lefolyását akartuk feltárni, különös hangsúlyt fektetve a méret növekedésére és a vérzés kockázatára.

Anyag és módszerek

A Sahlgrenska Egyetemi Kórházban, a tercier beutaló központban, 1999 januárja és 2014 decembere között diagnosztizált vagy kezelt 98 vese AML-ből származó adatot visszamenőlegesen felülvizsgálták. A betegek azonosításához a D30.0 diagnosztikai kódot kerestük. A betegeket egymás után gyűjtötték, főként régiónk kórházaiból, de Svédország más tájairól is. Az urológiai osztály feljegyzéseit megvizsgálták. A CT-képeket egy tapasztalt intervenciós radiológus gyűjtötte össze és értékelte újra, és a daganatokat egymás után mértük a kezelés előtt és után. Az összes változót adatbázisba gyűjtöttük.

Az AML-t két betegnél találták ultrahangvizsgálattal, majd CT-vel igazolták. A fennmaradó betegeknél a CT volt az elsődleges diagnosztikai módszer. Az RCC gyanúja miatt műtött betegeknél az AML diagnózisát a posztoperatív hisztopathológia végleg megerősítette. Általában a CT-t natív és kontraszterősített sorozatokkal végezték. A natív sorozat volt a legjobb a negatív Hounsfield-egységek által mutatott zsíros komponens kimutatására, ez volt az AML diagnosztikai jele.

A beavatkozás indikációi vagy nagyobbak voltak, mint 50 mm, lokális tünetek, például szélső fájdalom, rák gyanúja vagy az AML spontán megrepedése retroperitoneális vérzésként vagy hematuria formájában nyilvánul meg.

Aktív megfigyelés

Az AS-ben szenvedő betegeket CT-vel vagy ultrahangvizsgálattal követték, évente vagy minden második évben, majd ezt követően egyénileg követték nyomon. A kezelést akkor javasolták, amikor az AML> 50 mm volt, módosítva az életkor, a vesefunkció, a komorbiditás és a betegek preferenciája alapján.

Különösen a TSC-ben szenvedő betegeknél voltak bonyolultabb esetek, és a kezelési és/vagy nyomonkövetési tervet mindig egyénre szabták.

Angioembolizáció

Az AE szelektív volt, és főleg általános érzéstelenítésben (90%) végezték. Az AE-vel kezelt betegeket CT-vel követték nyomon három-hat hónap elteltével, majd évente. Az egyik oldalon AE-vel kezelt és bilaterális betegségben szenvedő betegeket az AS kezelte az ellenoldali oldalon.

Sebészet

Az AML műtéte radikális nephrectomia vagy részleges nephrectomia volt. A vizsgálati periódus elején a radikális nephrectomia, a periódus végén pedig a részleges nephrectomia dominált. A műtéttel kezelt betegeket 3–6 hónap után követték műtét után. Ezután az utánkövetést az AML jóindulatú jellege miatt megszüntették. A bilaterális betegségben szenvedő, csak az egyik oldalon műtött betegeket ezután az AS kezelte az ellenoldali oldalon.

Az etikai jóváhagyást a regionális etikai tanács alkalmazta és megadta, a 238-17.

Eredmények

Összesen 98 betegnél volt a diagnózis a kezdet kezdetén, vagy a diagnosztizálást a vizsgálati periódus alatt kapták. A beteg jellemzőit lásd az 1. táblázatban. Tizenegyet diagnosztizáltak TSC-vel.

Online közzététel:

1. táblázat: Az összes AML-beteg jellemzői.

Klinikai tünetek

Hatvan betegnél (61%) tünetmentes volt a bemutatás, míg 33 betegnél (34%) szélső fájdalom, ötnél (5%) hematuria jelentkezett. A tünetmentes betegeknél az AML átlagos mérete 44 mm (5–300), a tüneti tüneteknél 69 mm (30–200) volt. Az AML diagnózisa 55 tünetmentes betegnél volt mellékes (92%). A fennmaradó öt tünetmentes esetben (8%) AML-t találtak a TSC diagnosztikai munkájában.

A szélső fájdalommal jelentkező 33 beteg közül 16-nál akut fájdalom jelentkezett, ebből 15-nek radiológiailag kimutatható retroperitoneális vérzése volt, ötnek pedig makroszkopikus hematuria volt. A 33 beteg közül az egyik halálos vérzést szenvedett, ahol az AML diagnózisát post mortem igazolták. A vérző betegek közül hatnak (40%) volt szüksége vérátömlesztésre. A fennmaradó 17 oldalsó fájdalommal járó esetet nem akut jellegű fájdalom és kényelmetlenség miatt diagnosztizálták, ami végül röntgenvizsgálat megkezdését eredményezte.

A vérző AML átlagos mérete 74 mm (25–200 mm) volt. A 20 vérző AML-ből három (15%) 40 mm-nél kisebb, öt (25%) pedig 50 mm-nél kisebb volt.

A TSC-betegek és a sporadikus AML-ben szenvedő betegek jellemzői

A TSC-ben szenvedő tizenegy betegnél (11%) túlnyomóan bilaterális és multifokális betegség volt, összesen 39 külön elváltozással, az 1. ábra példájával. Az átlagos életkor a bemutatáskor 24 év, a legnagyobb elváltozás átlagos mérete pedig 105 (50–300) mm. Minden TSC-ben szenvedő beteget kezeltek a diagnózis felállításakor vagy egy aktív megfigyelés után.

Online közzététel:

1. ábra: Húsz éves nő, gumós szklerózisban. Multifokális és bilaterális angiomyolipoma, 60 mm-es legnagyobb elváltozással. Kezdetben aktív megfigyeléssel, de öt év után angioembolizálva, a növekvő méret miatt.

1. ábra: Húsz éves nő, gumós szklerózisban. Multifokális és bilaterális angiomyolipoma, 60 mm-es legnagyobb elváltozással. Kezdetben aktív megfigyeléssel, de öt év után a növekvő méret miatt angioembóliás beavatkozással.

A fennmaradó 87 sporadikus AML-ben szenvedő beteg (89%) túlnyomórészt unifokális és egyoldalú betegségben szenvedett, összesen 118 elváltozással, a 2. ábra példájával. Átlagos életkoruk bemutatáskor 56 év, átlagos méretük 46 (5–200) mm.

Online közzététel:

2. ábra Ötvenéves nő, 40 mm-es sporadikus angiomyolipomában, aktív megfigyeléssel. Hét év alatt hat mm-rel nőtt a méret.

2. ábra. Ötvenéves, 40 mm-es sporadikus angiomyolipoma nő, aktív megfigyeléssel. Hét év alatt hat mm-rel nőtt a méret.

Elsődleges kezelés

A 97 esetet vagy elsődlegesen az AE számára választották ki (n = 21), műtét (n = 25) vagy AS (n = 51) (3. ábra). Az AE indikációi tizenkét, illetve kilenc alanynál voltak nagyságúak és vérzők. A műtéten átesett betegeknél nyolc, illetve tizenhét betegnél végeztek radikális nephrectomiát és részleges nephrectomiát. A műtét indikációi 15 (60%) rák gyanúja, öt (20%) vérzés és öt (20%) méret volt.

Online közzététel:

3. ábra A betegek folyamatábrája az első kezelésig. Zárójelben megadott TSC-betegek száma.

3. ábra A betegek folyamatábrája az első kezelésig. Zárójelben megadott TSC-betegek száma.

Aktív megfigyelés

A diagnózis felállításakor 51 beteget ajánlottak, vagy saját preferenciájuk alapján választottak aktív megfigyelési (AS) stratégiát. Közülük 45-nek (88%) szórványos AML-je volt, hatnak pedig TSC-je (12%).

Aktív megfigyelés szórványos AML-ben szenvedő betegek számára

A 45 beteg átlagos mérete a diagnózis felállításakor és az AS-be történő felvételkor 34 mm (5–100 mm) volt. Nyolc betegnél tünetek jelentkeztek a diagnózis felállításakor, míg 37 találat mellékes volt. Az átlagos követés 67 hónap volt (3–308 hónap) (2. táblázat).

Online közzététel:

2. táblázat: Az aktív megfigyelés alatt álló betegek jellemzői.

A 45 beteg közül három (7%) elutasította a nyomon követést, de nem jelentkeztek AML-ből származó szövődmények és a vizsgálat lezárultával életben voltak.

A fennmaradó 42 rendszeres nyomon követésű beteg közül huszonegy (50%) nőtt egy vagy több elváltozás méretében az AS időszakában. A 42 beteg közül huszonegy (50%) nem nőtt. A növekvő elváltozások átlagos növekedése 76% (7–333%) volt a követési időszakban. A 21 növekedéses eset átlagos éves növekedési üteme 2,7 mm/év volt (0,1–11,9 mm/év).

A 42 mm-es sporadikus AML-ben szenvedő 42 beteg egyikének (2%) vérzéses epizódja volt 96 hónapos AS után, és sikeresen AE-vel kezelték. A sporadikus AML-ben szenvedő 42 beteg közül hetet (17%) kezdetben AS követett AE-vel. Az átlagos idő a diagnózistól az első AE-beavatkozásig 95 hónap volt (15–192). A hét betegnél az AE-vel való beavatkozás javallata hat esetben volt méret vagy haladás nagysága, egy esetben pedig vérzés.

Kezdetben öt AS-t követtek, akiket végül műtéti úton kezeltek. Az átlagos idő a diagnózistól a műtétig 87 hónap volt (8-188 hónap). A műtét indikációi késleltetett műtéti beavatkozás esetén három esetben az aktív megfigyelés során elért haladás, a fennmaradó két esetben az RCC gyanúja.

A vizsgálati időszak végén harminc beteg volt még AS-ban.

Aktív megfigyelés TSC-vel társult AML-ben szenvedő betegeknél

A diagnózis és az AS-be történő felvétel átlagos mérete 120 beteg volt (50–300); mindegyiknek kétoldalú AML-je volt. Az egyiket a tünetek miatt diagnosztizálták, a fennmaradó ötet pedig a TSC-ben végzett munka részeként diagnosztizálták. Az átlagos követés 109 hónap (23–248 hónap) volt (2. táblázat).

A hat TSC-ben szenvedő beteg közül négynél nőtt a méret egy vagy több AML-ben az AS időszakában. A növekvő elváltozások átlagos növekedése 70% (16–186%) volt a követési időszakban, és a négy TSC-ben szenvedő beteg átlagos éves növekedési üteme 5,4 mm/év (0,9–14 mm/év) volt. Az AE-t hét vesében végezték el ebben a négy növekvő elváltozású betegben.

A hat beteg közül kettőnél (33%) vérzéses AML volt AS alatt. Egy 70 mm-es AML-es TSC-beteg vérzési epizódot szenvedett 74 hónap után, és AE-vel kezelték. A másiknak a bilaterális AML-től két külön vérzési epizódja 237, illetve 300 mm volt 145, illetve 96 hónap elteltével. AE-t minden vérzéses epizód után végeztünk, de az óriás AML helyi tünetei miatt végül kétoldalú nephrectomiákat hajtottunk végre.

Így mind a hat TSC-t szenvedő, kezdetben AS-t követő alanyot végül AE-vel kezelték. Az átlagos idő a diagnózistól az első AE-beavatkozásig 57 hónap volt (16–96). A betegek közül négyet mindkét vesében 8–49 hónapos AS-periódussal kezeltek. A tíz különálló vesében az AE-vel való beavatkozás indikációi hét esetben voltak nagyságúak, vagy haladtak, és három esetben véreztek.

A folyamatábra (3. ábra) mind az AE-vel végzett elsődleges kezelést, mind a műtétet szemlélteti, és hogy az AS-be kiválasztottak csak 35% -ának volt aktív kezelése.

Vita

A képalkotás széles körű alkalmazása az utóbbi évtizedekben a véletlenül diagnosztizált kis vesetömegek jelentős növekedését eredményezte [10]. Ez a diagnosztizált AML növekedéséhez vezetett, amely hangsúlyozza az e jóindulatú entitás kezelésére vonatkozó irányelvek fontosságát. A mai ismeretek meglehetősen kevés esetsorozaton alapulnak, Oesterling úttörő munkájától, 1986-tól kezdve, 13 saját eset sorozatával és további 253 eset irodalmi áttekintésével, a Bhat et al. 447 esetből [7, 11].

Jelen cikkben a betegek többsége tünetmentesen diagnosztizálta a betegeket, és az AML-t mellékesen megállapították, hogy kisebbek voltak, mint a tünetek. A tüneteket mutató betegeknél haematuria vagy oldalsó fájdalom volt retroperitoneális vérzés vagy hosszabb ideig tartó kényelmetlenség miatt. Mások kohortjaikban különböző számú tüneti esetről számoltak be, Bhat és mtsai 9% -ától Seyam és mtsai 50% -áig [11, 12]. A daganat átlagos mérete ebben a vizsgálatban 51 mm volt, ami összhangban áll Seyam és munkatársai közleményével. Spekulatívan ezek a különbségek tükrözik a szelekciós torzítást; általunk és mások által nagyobb és gyakrabban tüneti esetekről beszámolt megállapítások, míg a kisebb eseteket a napi gyakorlat továbbra sem ismeri fel, és fennáll annak a kockázata, hogy a jelenlegihez hasonló orvosi diagram alapú vizsgálatok elmaradnak. Bhat és mtsai. [11] radiológiai adatbányászati ​​rendszert használt, amely a radiológiai jelentésekben említett apró elváltozásokat talált, amelyek valószínűleg hiányoztak ebben és az összes többi eddig publikált tanulmányban.

Oesterling 40 mm-es határértéket javasolt a beavatkozásra, amelyet évek óta iránymutatásként említenek [7]. Egyes szerzők támogatták ezt a határérték-jelentést, miszerint a 40 mm-nél nagyobb AML körülbelül 80% -a válik tünetessé, és 50–60% -a spontán vérzik [19]. Mások azonban megkérdőjelezték ezt a határértéket, és azt állították, hogy a 40 mm-nél nagyobb daganatokkal szemben alacsony a vérzés kockázata [11, 20]. A jelen sorozatban a betegek ötödének vérzési epizódja (retroperitoneális hematoma és/vagy hematuria) volt a kezdeti klinikai tünet. A vérző AML átlagos mérete 74 mm volt. Három betegnél vérző AML 3 volt. Ezt azonban ebben a cikkben nem értékelték.

Az AS nemrégiben végzett tanulmánya az AML> 40 mm-es alcsoportjában kimutatta, hogy 38 beteg közül csak négynél (11%) volt vérzés vagy hematuria átlagosan 49 hónapos követés után [20].

Érdekes megfigyelés, hogy a jelen sorozat egyetlen igazán óriási AML-jét (kétoldalú 300/237 mm) az AS követte az első vérzési esemény előtt 96 hónapig, amely egyetért Danforth és mtsai. [21] két hasonló elváltozású páciensről számoltak be konzervatív módon 20 éven keresztül.

A korábban meghatározott 40 mm-es beavatkozási küszöb valószínűleg sok intézményben erősen befolyásolta a vezetést. Egyre több tanulmány igazolta az AS megvalósíthatóságát, de jelenleg egyiket sem végezzük magasabb szintű bizonyítékokkal [17, 20, 22, 23]. Ouzaid és mtsai. azt javasolta, hogy az AS-t tekintzék az összes komplikáció nélküli AML-nek a bemutatáskor.

98 betegből származó anyagunkban az AML nagysága volt indikáció az AE 52% -ában és a műtéti beavatkozások 24% -ában. A többségnek hosszan tartó oldalsó fájdalommal járó tünetei voltak (67%), de egy kisebbségnél tünetmentesek voltak, és talán AS-val kezelhetők lettek volna.

Az AS-ben szenvedő 51 betegünk közül tizennyolc (35%) aktív kezelést kapott az évek során. Megfelelő adatok Ouzaid et al. 13% volt, Mues és mtsai. 8% [17, 20]. Az átlagos nyomon követés a vizsgálatunkban 72 hónap volt, az ő esetében pedig 49, illetve 55 hónap. Magasabb beavatkozási arányunk oka lehet hosszabb követés vagy nagyobb méret az AS-be történő felvételkor, 43 mm, szemben a Mues-tanulmányban szereplő 17 mm-rel. Ouzaid és mtsai. nem jelentettek pontos méreteket, de 70% -a kisebb volt, mint 40 mm.

Az AS befejezésének oka a méret, a vérzés és a rák gyanúja volt. Négy, 50 mm-nél nagyobb méretű, változatlan méretű beteget kezdetben ajánlottak a beavatkozásra, de a betegség jóindulatú jellege miatt elutasították, de az AS során meggondolták magukat.

Megállapításunk, miszerint 48 beteg közül 25-nél (52%) nőtt a méret egy vagy több AML-ben az AS időszakában, sokkal magasabb, mint a korábban beszámoltak. De Luca beszámolt arról, hogy három AML növekedett 38 elváltozásban (8%), átlagosan 60,2 hónapos követés után [22]. Mues és mtsai. [17] nem adta meg a növekvő elváltozások százalékos arányát, de a kohorszuk méretének 1 mm/év alatti növekedését jelentették átlagosan 54,8 hónapos követés során. Egy esetük volt 7 mm/év gyorsított növekedési rátával. Bhat és mtsai. [11] arra a következtetésre jutott, hogy AML-jük több mint 90% -a lassan vagy egyáltalán nem nőtt, de 9% -os szubpopulációt azonosítottak egy gyorsított növekedéssel, amelyet „termelőknek” neveztek. AS-kohorszunk nagyobb méretű volt (átlagosan 43 mm), mint a De Luca-ban (97% 1. táblázat). Az összes AML-beteg jellemzői.

L: balra; R: jobbra; B: kétoldalú.

a Három beteget, akik elutasították a nyomon követést, nem veszik figyelembe.