Ileokolikus junction resectió kutyáknál és macskáknál: 18 eset

Case sorozat

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Engedélyezés
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

ABSZTRAKT

1. Bemutatkozás

Az ileokolikus csomópont (ICJ) jellemző kutyákra és macskákra, mivel a disztális ileum kommunikál a felemelkedő vastagbéllel, és egy csövet képez, amelyet a vakbél csatlakozik az egyik oldalhoz. Ez ellentétben áll más fajokkal, ahol a vakbél és a vastagbél összefüggő. A vakbél az emelkedő vastagbéllel a caecokolikus nyíláson keresztül kommunikál, amely körülbelül 1 cm-re található a kutyák ileokolikus nyílásától, de szomszédos a macskák ileokolikus nyílásával (Dyce et al. 2010, Evans & de Lahunta 2013). A jelentések szerint az ICJ alapvető anatómiai és fiziológiai szerepet játszik a béltranzit szabályozásában (Folaranmi et al. 2011). Ez lehetővé teszi a chyme szakaszos mozgását a disztális ileumból a proximális vastagbélbe a tápanyagok felszívódásának megkönnyítése érdekében, és megakadályozza a proximális vastagbélből a disztális ileumba történő retrográd refluxot. Ezt az ICJ záróizom tulajdonságai és az ICJ és a szomszédos gyomor-bél traktus szegmensek közötti szinkronizált motoros aktivitás révén érik el (Herdt & Sayegh 2013).

Az Ileocolic Junction Resection (ICJR) az anterográd és a retrográd reflux szabályozás elvesztéséhez vezet. Az anterográd rezisztencia elvesztése hasmenést, tápanyaghiányt és még dehidrációt is eredményezhet a felgyorsult chyme tranzit miatt. Ezenkívül a retrográd reflux szabályozásának hiánya az ileum nyálkahártya gyulladását és vastagbél baktériumok által okozott kolealizációt eredményezheti, amely vékonybél baktériumok elszaporodásához, valamint ilealis és vastagbél diszbiózishoz vezethet (Folaranmi et al. 2011). Az ICJ reszekciót néha a terminális ileum reszekciójával együtt hajtják végre. Az epesavak és a kobalamin újrafelnyelődik az ileumban, és ezért, ha az ileum nagy részét az ICJ-vel együtt reszektálják, előfordulhat epesavas felszívódási zavar, bél dysbiosis és hypocobalaminaemia, amelyek krónikus hasmenést okozhatnak (Ruax 2013).

Kutyákban végzett vékonybél reszekciója esetén az ICJ megtartását fontosnak ítélték a túlélés szempontjából, és az ICJR hozzájárulhat a krónikus hasmenés kialakulásához (Reid 1975; Gorman et al. 2006). Úgy tűnik azonban, hogy az ICJ reszekciója jól tolerálható felnőtt humán betegeknél, ha ez nem társul kiterjedt bélreszekcióval vagy Crohn-betegséggel, és úgy gondolják, hogy a megfigyelt szövődmények, például krónikus hasmenés, a szomszédos ileum és a vastagbél helyett maga az ICJ (Folaranmi et al. 2011).

Az állatorvosi szakirodalomban leírt, ICJR-t szenvedő kutyák és/vagy macskák korlátozott száma gyakran kiterjedt vékonybél reszekcióval vagy szubtotális colectomiával társul megakolon macskáknál (Reid 1975; Yanoff és mtsai 1992; Sweet és mtsai 1994; Gorman et al., 2006). Ezenkívül a hosszú távú nyomon követés nem mindig áll rendelkezésre. Ezért a vizsgálat elsődleges célja a hosszú távú eredmények értékelése volt egy olyan kutyák és macskák csoportjában, amelyek ICJR-t szenvedtek át (≥50%) kiterjedt vékonybél vagy vastagbél reszekció hiányában. A második cél az ICJ-t érintő, reszekciót igénylő etiológiák ismertetése volt.

2. Anyag és módszerek

2.1. Esetválasztás

Az Animal Health Trust orvosi nyilvántartási adatbázisát olyan kutyák és macskák után kutatták, akik 2001 és 2015 között betegségben szenvedtek az ICJ-ben. Eseteket vontak be, ha az ICJ műtéti eltávolítását a betegség lefolyása alatt elvégezték. Az eseteket kizártuk, ha a reszekció magában foglalta az ICJ-t és a szomszédos vékonybél vagy vastagbél hosszának több mint 50% -át, vagy ha más bélszegmenseket is reszkáltak.

2.2. Orvosi nyilvántartás áttekintése és nyomon követési információk

Az orvosi nyilvántartásokat áttekintették. Az összegyűjtött adatok magukban foglalták a jelzést, a beutalás előtti kezelést, a klinikai tünetek bemutatását, a fizikai vizsgálati eredményeket, a releváns laboratóriumi eredményeket, a diagnosztikai képalkotás eredményeit, az ICJR-t szükségessé tevő etiológiákat és a reszektált ICJ szövettani eredményeit. Az orvosi dokumentációkat az ICJR után a perioperatív szövődmények és a kórházi kezelés hossza tekintetében is felülvizsgálták.

Hosszú távú nyomonkövetési információkat telefonos interjú vagy e-mailes levelezés útján szereztek be a referáló állatorvosokkal. Az interjú kérdései között szerepelt, hogy a beteg él-e még vagy sem. Ha a betegek életben voltak, függetlenül attól, hogy a gyomor-bélrendszeri betegségre utaló klinikai tünetek (például csökkent étvágy, hányás vagy hasmenés) jelentkeztek-e, és hogy részesültek-e kezelésben vagy sem. Nestlé Purina Fecal Scoring rendszert használtunk a hasmenés epizódjainak jellemzésére, amelyet ≥4 1 széklet pontszámként definiáltunk (Függelék). Ha a páciens meghalt, megkérdezték a beutaló állatorvost a halál dátumáról és okáról, hogy a beteg a gyomor-bélrendszeri klinikai tüneteket mutatta-e a halál előtt, és hogy a páciens kapott-e valamilyen kezelést.

2.3. Statisztikai analízis

A leíró statisztikákat mediánként és interkvartilis tartományként (IQR; első és harmadik kvartilis) jelentik, amelyeket számítógépes szoftverrel számoltak ki. 2

3. Eredmények

3.1. Jelzés, kezelés a beutalás előtt és a klinikai tünetek bemutatása

Kilenc kutya és kilenc macska felelt meg a vizsgálati kritériumoknak. A kutyák medián életkora 1,2 év volt (IQR 0,7–5,3 év, 1. táblázat). Négy nőstény kutya volt, három ivartalanított és egy egész; és öt hím kutya, három ivartalanított és kettő egész. A kutyafajták között négy keresztezett kutya volt, valamint egy-egy cairni terrier, Weimaraner, német juhászkutya, labradori és bordercollie. A macskák medián életkora 10,1 év volt (IQR 4,0–13,7 év, 2. táblázat). Három nőstény és hat hím macska volt, mind ivartalanítva. A macskafajták között volt három házi rövidszőrű macska, három házi hosszúszőrű macska, két sziámi és egy birmán.

Online közzététel:

1. táblázat: A kutyás betegek bruttó műtéti és hisztopatológiai eredményeinek összefoglalása és hosszú távú eredménye.

Online közzététel:

2. táblázat: A műtéti és hisztopatológiai adatok, valamint a macskás betegek hosszú távú eredményeinek összefoglalása.

Valamennyi kutyát a beutaló állatorvos átlagosan 30 napig (IQR 11–164 nap) kezelte a beutalás előtt. Öt kutyát tartós gyomor-bélrendszeri klinikai tünetek miatt, három kutyát béltömeg/vastagodás vizsgálatára, egy kutyát pedig krónikus gyomor-bélrendszeri tünetek akut romlására utaltak. A klinikai tünetek a hasmenést (n = 7), hányás (n = 5), anorexia (n = 5), haematochezia (n = 4), hasi fájdalom (n = 4), letargia (n = 3), melena (n = 2), fogyás (n = 2) és polyuria/polydipsia (n = 1).

Nyolc macskát kezelt állatorvos kezelt a beutalást megelőző 3 napos átlagban (IQR 0–180 nap). Három macskát hasi tömeg jelenléte, két macskát tartós gyomor-bélrendszeri klinikai tünetek és egy macskát a krónikus gyomor-bélrendszeri klinikai tünetek akut romlása miatt utaltak be. Ezenkívül két macskában egyéb betegségek vizsgálata során (ICS-betegség) észleltek mellékhatásokat (lencse luxáció és felmérés a hyperthyreosis radioaktív jódkezelését megelőzően). Az egyik macska egy alkalmazotthoz tartozott, és a tartós gyomor-bélrendszeri tünetek miatt közvetlenül a referáló központba került. A klinikai tünetek bemutatása a fogyás (n = 6), hányás (n = 5), anorexia (n = 4), hasi fájdalom (n = 2) és letargia (n = 2).

3.2. Fizikai vizsgálat, laboratóriumi és diagnosztikai képalkotási eredmények, valamint perioperatív kezelés

3.4. Hosszú távú eredmény

A bél adenokarcinóma miatt ICJ reszekcióval rendelkező négy macskából háromnak a medián túlélési ideje 443 nap volt a műtét után (78–960 nap). E három macska közül csak egynek volt enyhe hasmenése (a széklet pontszáma 5). Ezt a macskát új fehérjetáplálékkal, 10 antibiotikummal és heti parenterális kobalaminnal kezelték, mivel a macska már a műtét előtt hipokobalaminémiás volt. Az új fehérjetartalmú étrend és az antibiotikumok kombinációja jelentősen javította ennek a macskának a hasmenését a széklet 7-es pontszámáról közvetlenül a műtétet követően az 5-ös székletre. Ezért a terápiát addig folytatták, amíg a műtét után 78 nappal eutanáziát nem végeztek a klinikai állapotromlás miatt széles körben elterjedt áttétek. Két macskának nem voltak folyamatos gasztrointesztinális klinikai tünetei, amíg a daganat megismétlődése miatt 443 és 960 nappal eutanizálták őket. Az egyik magas fokú limfómás macskát 435 nappal a műtét után eutanizálták limfóma relapszus és progresszív betegség miatt a kemoterápia ellenére.

4. Megbeszélés

Ennek a tanulmánynak az eredményei arról számoltak be, hogy azok az állatok, amelyek ICJR-t kaptak, túlélték a posztoperatív időszakot (7/9 kutya és 9/9 macska), és amelyekről nyomon követési információk álltak rendelkezésre (7 kutya és 8 macska), ésszerű hosszúságot értek el távú eredmény. Csak egy krónikus enteropátiában szenvedő kutyának és egy áttétes bél adenokarcinómában szenvedő macskának volt krónikus hasmenése, mindkét esetben 5-ös székletpontszám.

Ebben a vizsgálatban a daganatok voltak a macskáknál az ICJR leggyakoribb okai. A bél adenokarcinoma a macskákban a leggyakoribb nem limfoid béldaganat (Willard 2012). Bárhol előfordulhat a gyomor-bél traktusban, de az ICJ-t, a jejunumot és az ileumot a macskák leggyakoribb helyének írták le (Kosovsky et al. 1988; Green et al. 2011). Csak egy nyolc macskáról volt tartós lágy széklet, amelyről hosszú távú nyomon követési információk álltak rendelkezésre. Retrospektív vizsgálatban megakolon macskákkal, akik részleges kolektómiát végeztek, azoknak a macskáknak, akik ICJR-t kaptak, a széklet hosszú távon lényegesen lazább volt, mint azoknál a macskáknál, amelyeknél az ICJ megmaradt (Sweet és mtsai 1994). A klinikai tünetek hiánya azonban a macskák többségénél ebben a vizsgálatban a vastagbél megőrzésének tulajdonítható. Az ép vastagbél jelenléte előnyös az ileális reszekcióban szenvedő betegek számára, mivel a vastagbél képes növelni a bél tranzitidejét és elősegíteni a bél adaptációját (Cummings et al. 1973; Nordgaard et al. 1994; Kouti et al. 2006).

Az ICJ reszekciója felgyorsítja a bél tranzitidejét, mert az ICJ fizikai gátként működik a vékonybél és a vastagbél között. Ennélfogva a nagyon emészthető étrend korlátozhatja a bél lumenében található maradékot, ami ozmotikus hasmenést eredményezhet. Számos állatorvos olyan krónikus enteropathia nélküli ICJR esetekben javasolja ezt a diétát. Az egyetlen olyan kutyának (intussusception, amelynek alapja gyulladásos betegség nincs) és a macskának (magas fokú limfóma), aki nagyon emészthető étrendet kapott, nem voltak emésztőrendszeri klinikai tünetek, de nagyobb számú esetre lenne szükség annak megállapításához, hogy ezek a diéták hasznosak-e a kutyák és macskák ICJR-vel.

Kobalaminhiány alakulhat ki azoknál a kutyáknál vagy macskáknál, akiknek az ICJ és az ileum reszekciója van. Sajnos a kobalamin-koncentrációt műtét után csak két, intussusceptusos kutyánál mértük, és mindkét kutyánál normális volt, bár a műtét után egy évvel a referencia-tartomány alá csökkent egy kutyánál a havi pótlások ellenére. Maga a hypocobalaminaemia különböző mechanizmusok révén járulhat hozzá a gyomor-bélrendszer klinikai tüneteinek kialakulásához, súlyosbodásához, például villous atrophiához, a gyomor-bélrendszer nyálkahártya permeabilitásának változásához vagy az abszorpciós funkciók változásához (Ruax 2013). Egyes kutyáknak vagy macskáknak, akiknek alacsony a kobalaminszintje, legalábbis kezdetben nem jelentkezhetnek nyilvánvaló klinikai tünetek, és a hipokobalamininaemia kimutatásához rendszeres monitorozásra lehet szükség, mielőtt nyilvánvaló klinikai tünetek jelentkeznének. Érdekes módon egy tanulmány beszámolt a posztoperatív bélműködésről azoknál a macskáknál, akiknél szubtotális colectomia történt ICJR-rel, bár az esetek száma csekély volt, és hasonló vizsgálatokat kutyákon nem végeztek (Gregory et al. 1990).

Ebben a tanulmányban számos korlátozás van, és a többség retrospektív jellegéhez kapcsolódik. Heterogén betegségcsoportot találtak, és kis számú állatot soroltak be az egyes kategóriákba. A betegségek többsége diffúz vagy infiltratív volt, gátolva az alapbetegség vagy az eltávolított ICJ által okozott klinikai tünetek megkülönböztetését. A hisztopatológiai diagnózisokat nem mindig osztályozták a Kisállat-Állat-egészségügyi Világszövetség irányelveinek megfelelően, mivel néhányat még azelőtt végeztek, hogy ezek rendelkezésre álltak volna (Day és mtsai 2008). Ez akadályozza a vizsgálatban szereplő hisztopatológiai diagnózisok összehasonlítását másokkal, amelyek követték a fent említett irányelvekben javasolt szabványosítást. A műtét utáni kezelést és monitorozást nem szabványosították, ezért nem lehetett összehasonlítani a különböző kezeléseket. Jövőbeni prospektív vizsgálatok, amelyek nagyobb számú esetet tartalmaznak, beleértve a konkrét alapbetegségeket és a standardizált hisztopatológiát, a kezelést és a nyomon követést.

Összefoglalva, az ICJR leggyakoribb oka az intussusception volt a kutyáknál és a neoplasia a macskáknál. Az ICJ reszekcióján átesett és a perioperatív periódust túlélő betegek hosszú távon jó eredménnyel járhatnak, enyhe vagy hiányzó klinikai tünetekkel. A krónikus enteropátiában szenvedő kutyáknak hosszú távú étrendi és orvosi kezelésre lehet szükségük a klinikai tünetek ellenőrzéséhez. A legtöbb ICJ neopláziában szenvedő macskát progresszív betegség miatt eutanizálták.

1. táblázat: A kutyás betegek bruttó műtéti és hisztopatológiai eredményeinek összefoglalása és hosszú távú eredménye.