Vakbélgyulladás

Nigel D'Souza úr

Wessex Deanery, Egyesült Királyság

Miss Karen Nugent

University Surgical Unit, Southampton General Hospital, Southampton, Egyesült Királyság

Az NDS és a KN köszönetét fejezi ki a felülvizsgálat korábbi közreműködői, köztük David Humes, William Speake és John Simpson mellett.

Absztrakt

Bevezetés

A vakbélgyulladás a vakbél gyulladása, amely kezelés nélkül tályoghoz, ileushoz, peritonitishez vagy halálhoz vezethet. A vakbélgyulladás a leggyakoribb hasi műtéti vészhelyzet. A komplikáció nélküli vakbélgyulladás jelenlegi szokásos kezelése általában műtét, de egyre több bizonyítékot publikáltak az antibiotikumok használatáról.

Módszerek és eredmények

Szisztematikus áttekintést végeztünk, és a következő klinikai kérdés megválaszolására törekedtünk: Milyen hatása van a műtétnek az antibiotikumokkal összehasonlítva az akut vakbélgyulladásra? Kerestük: Medline, Embase, The Cochrane Library és más fontos adatbázisok 2014 májusáig (a klinikai bizonyítékokat rendszeresen frissítik; kérjük, ellenőrizze weboldalunkon a felülvizsgálat legfrissebb verzióját). Bevettük az érintett szervezetek, például az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA), valamint az Egyesült Királyság Gyógyszer- és Egészségügyi Termékei Szabályozó Ügynöksége (MHRA) által küldött ártalmakra vonatkozó figyelmeztetéseket.

Eredmények

Négy olyan vizsgálatot találtunk, amely megfelelt a felvételi kritériumoknak. GRADE értékelést végeztünk a beavatkozások bizonyítékainak minőségéről.

Következtetések

Ebben a szisztematikus áttekintésben bemutatjuk a műtét (ideértve a laparoszkópos és a nyílt vakbélműtétet) hatékonyságát és biztonságosságát az antibiotikumokkal összehasonlítva.

Főbb pontok

A vakbélgyulladás a vakbél gyulladása, amely kezeletlen tályoghoz, ileushoz, peritonitishez vagy halálhoz vezethet.

A vakbélgyulladás a leggyakoribb hasi műtéti vészhelyzet.

A komplikáció nélküli vakbélgyulladás jelenlegi standard kezelése általában a vakbél műtéti eltávolítása (vakbélműtét), de egyre több bizonyítékot publikáltak az antibiotikumok használatáról.

A műtétet és az antibiotikumokat összehasonlító bizonyítékok gyengék, és olyan tényezők zavarják, mint az ellentmondások a mért eredmények és eredmények között, ami megnehezíti ezen beavatkozások összehasonlítását.

Az appendicectomia az akut appendicitisben szenvedő felnőttek kezelésében csökkent általános kezelési kudarccal járhat (ideértve az 1 éven belül műtétet igénylő kiújulást is), de társulhat a szövődmények és a betegnapok számának növekedésével az antibiotikumokkal összehasonlítva.

Nem tudjuk, hogy a vakbéleltávolítás és az antibiotikumok különböznek-e a kórházi tartózkodás, vagy az életminőségi pontszámok javítása szempontjából.

Nem találtunk olyan tanulmányt, amely 1 éven túl jelentette volna az eredményeket, ami a rendelkezésre álló bizonyítékok jelentős korlátját jelenti.

Az összes bizonyíték, amelyet találtunk, felnőtteknél volt; nem találtunk RCT-t gyermekeknél.

Jelenleg a bizonyítékok súlya nem utal arra, hogy az antibiotikumok felülmúlják az appendicitis kezelésében alkalmazott műtéteket.

Hiányoznak a jó minőségű RCT-k, amelyek összehasonlíthatnák az optimális jelenlegi műtéti technikákat az optimális jelenlegi antibiotikum-kezelési módokkal. Jelenleg további vizsgálatok folynak, amelyek további információkat nyújthatnak arról, hogy a jelenlegi műtéti technikák hogyan viszonyulnak a jelenlegi antibiotikum-kezelési módokhoz, ha mindkét kezelési megközelítést optimalizálják.

Klinikai kontextus

Erről az állapotról

Meghatározás

A vakbélgyulladás a vermiformis függelék gyulladása. A gyulladásos folyamat előrehaladása tályoghoz, ileushoz, peritonitishez vagy halálhoz vezethet, ha nem kezelik. A „bonyolult” vakbélgyulladás kifejezés gangréna jelenlétére vagy a vakbél perforációjára utal. A peritonealis üregbe történő szabad perforáció gennyes vagy fekális peritonitishez vezethet. A perforáció vakbél tályoghoz vagy flegmonhoz vezethet (gyulladásos tömeg).

Előfordulás/elterjedtség

A vakbélgyulladás a leggyakoribb hasi műtéti vészhelyzet. A vakbélgyulladás jelentett életkori kockázata az Egyesült Államokban 8,6% a férfiaknál és 6,7% a nőknél, éves gyakorisága 9,38/100 000. Becslések szerint az Egyesült Államokban 2007-ben mintegy 326 000 vakbélgyulladásos műtétet végeztek. Az Egyesült Királyságban 2007 és 2012 között körülbelül 42–47 000 vakbélgyulladásos műtétet végeztek évente. Az Egyesült Királyság és az Egyesült Államok nagy tanulmányai kimutatták, hogy bonyolult vakbélgyulladás a műtét során az esetek 16,5% -24,4% -ában találtak.

Etiológia/Kockázati tényezők

Prognózis

A kezeletlen vakbélgyulladás prognózisa ismeretlen, mivel az RCT-k etikátlanok lennének, ha a kezelést nem kezelnék. A radiológiailag igazolt vakbélgyulladás spontán felbontási aránya a beszámolók szerint körülbelül 4% és 20% között mozog. A vakbélgyulladás (a „morgós függelék”) spontán feloldása és visszatérése azonban továbbra is vitatott kérdés a sebészek körében. A komplikáció nélküli vakbélgyulladás jelenlegi standard kezelése általában a vakbél műtéti eltávolítása (vakbélműtét) a kezeletlen vakbélgyulladás lehetséges szövődményeinek megelőzése érdekében. Egyre több bizonyítékot publikáltak az antibiotikumok használatáról. A műtéti kezelést vagy metszéssel (nyílt vakbélműtét), vagy kulcslyuk-műtét (laparoszkópos vakbélműtét) alkalmazásával hajtják végre. Egy szisztematikus áttekintés szerint a sebfertőzés kevésbé valószínű a laparoszkópos appendicectomiával, mint a nyílt appendicectomia (OR 0,43, CI 0,34–0,54), de az intraabdominális tályog kialakulása inkább a laparoszkópos appendicectomia esetén (OR 1,87, CI 1,19–2,93). Mind a sebfertőzés, mind a tályogképződés előfordulási gyakorisága magasabbnak tűnik komplikált vakbélgyulladás esetén. Úgy tűnik, hogy a gyermekkori perforált függeléknek nincsenek későbbi negatív következményei a női termékenységre.

A beavatkozás célja

Az akut tünetek (pl. Fájdalom) feloldása minimális káros hatásokkal; a műtét szükségességének megelőzése (antibiotikumok után); a műtét utáni szövődmények, például a sebfertőzés megelőzésére (műtét után); a kórházi tartózkodás rövidítése; és a normális tevékenységhez való visszatérés gyorsítása.

Eredmények

A kezelés sikere kórházból történő kivezetés műtét nélkül (antibiotikumok esetén), kezelés utáni szövődmények (pl. sebészeti fertőzés műtétből; perforáció és peritonitis antibiotikumokból), kezelés sikertelensége; halálozás vakbélgyulladásból; a kórházi tartózkodás hossza; visszatér a normális tevékenységekhez (beleértve a betegszabadság napjait is); életminőség; és káros hatások (beleértve a megismétlődést).

Mód

asztal

ÉVFOLYAM Az appendicitis beavatkozásainak értékelése.

Fontos eredmények	A kórházi tartózkodás időtartama, Halandóság (vakbélgyulladással), Életminőség, Visszatérés a szokásos tevékenységekhez, A kezelés sikere
Tanulmányok (résztvevők)	Eredmény	Összehasonlítás	Bizonyíték típusa	Minőség	Következetesség	Közvetlenség	Hatásméret	FOKOZAT	Megjegyzés
Milyen hatással van a műtét az antibiotikumokkal összehasonlítva az akut vakbélgyulladásra?
legalább 4 (legalább 900)	A kezelés sikere	Műtét kontra antibiotikumok	4	–3	–1	–2	0	Nagyon alacsony	A gyenge módszerekért levont minőségi pontok (nem egyértelmű allokáció elrejtése, vakítás és randomizálás), a diagnózis bizonytalansága és az eredmények hiányos jelentése; a jelentős heterogenitás és a különböző eredménymérők következtében levont következetességi pont; a tisztázatlan klinikai általánosíthatóság miatt levont közvetlenességi pontok (nem egyértelmű, hogy antibiotikumokat műtétet alkalmaztak-e, nincsenek összehasonlítva az optimális terápiákkal, 1 évnél hosszabb eredmények nincsenek, főleg férfiak, csak felnőttek)
5 (legalább 900)	Halandóság (vakbélgyulladásból)	Műtét kontra antibiotikumok	4	–3	0	–2	0	Nagyon alacsony	A gyenge módszerekért levont minőségi pontok (nem egyértelmű allokáció elrejtése, vakítás és randomizálás), a diagnózis bizonytalansága és az eredmények hiányos jelentése; a tisztázatlan klinikai általánosíthatóság miatt levont közvetlenességi pontok (nem világos, hogy antibiotikumokat műtétet alkalmaztak-e, nincs összehasonlítva az optimális terápiákkal, 1 évnél hosszabb eredmények nincsenek, főleg férfiak, csak felnőttek)
legalább 4 (legalább 821)	A kórházi tartózkodás hossza	Műtét kontra antibiotikumok	4	–3	0	–2	0	Nagyon alacsony	A gyenge módszerekért levont minőségi pontok (nem egyértelmű allokáció elrejtése, vakítás és randomizálás) és a diagnózis bizonytalansága; a vizsgálat tisztázatlan kizárása és a klinikai általánosíthatóság miatt levont közvetlenességi pontok (nem egyértelmű, ha antibiotikumokat műtétet alkalmaztak, nincsenek összehasonlítva az optimális terápiákkal, nincsenek eredmények 1 éven túl, főleg férfiak, csak felnőttek)
legalább 3 (legalább 491)	Visszatérés a szokásos tevékenységekhez	Műtét kontra antibiotikumok	4	–3	0	–2	0	Nagyon alacsony	A gyenge módszerekért levont minőségi pontok (nem egyértelmű allokáció elrejtése, vakítás és randomizálás) és a diagnózis bizonytalansága; a tisztázatlan klinikai általánosíthatóság miatt levont közvetlenességi pontok (nem egyértelmű, hogy antibiotikumokat műtétet alkalmaztak-e, nincsenek összehasonlítva az optimális terápiákkal, 1 évnél hosszabb eredmények nincsenek, főleg férfiak, csak felnőttek)

Kezdetben 4 pontot osztunk az RCT-k bizonyítékaihoz, és 2 pontot a megfigyelési vizsgálatok bizonyítékaihoz. Az adott összehasonlítás végső GRADE pontszámának elérése érdekében ebből a kezdeti pontról pontokat vonnak le vagy adnak hozzá, a minőség, a közvetlenség, a következetesség és az effektus nagyságának kategóriáira vonatkozó előre meghatározott kritériumok alapján. Minőség: a módszertani szigort befolyásoló kérdések alapján (pl. Hiányos eredményjelentés, kvázi randomizálás, ritka adatok [Nigel D'Souza, Wessex Deanery, Egyesült Királyság).

Miss Karen Nugent, Egyetemi Sebészeti Osztály, Southampton Általános Kórház, Southampton, Egyesült Királyság.