Transumbilicalis Laparo-asszisztált vakbélműtét: biztonságos kezelés a gyermekek vakbélgyulladásának teljes spektrumához - egyetlen központ tapasztalata

1 Gyermeksebészeti és urológiai osztály, Anya és Gyermekegészségügyi Intézet, IRCCS Burlo Garofolo, Trieszt, Olaszország

2 Gyermeksebészeti osztály, Gyermekkórház Burlo Garofolo, Via dell’Istria 65/1, 34100 Trieszt, Olaszország

3 Operatív Színház, Anya és Gyermekegészségügyi Intézet, IRCCS Burlo Garofolo, Trieszt, Olaszország

Absztrakt

A tanulmány 203 beteg visszamenőleges felülvizsgálatának eredményeit közli 203 beteg felvételével akut vakbélgyulladás diagnózisával diagnosztizált akut vakbélgyulladás diagnosztizált gyermeksebészeti egységbe 2006. január és 2010. december között, amikor új műtéttel bevezették a transzumbilicalis laparoszkópos asszisztált vakbélműtétet (TULAA). technika. A 203 felvett beteg közül 7-nek (3,5%) volt lokalizált vakbél tályogja, és antibiotikumokkal kezelték őket. Mindegyikük reagált az antibiotikumokra, és 8 héttel később TULAA intervallumú vakbélműtéten esett át. 196 beteg (96,5%) azonnali műtéten esett át. 12/181 (6,6%) sürgős esetben laparotómiára való áttérésre volt szükség, 3 betegnél a bélfeszülés miatt, 9 esetben pedig a vakbél retrocecalis helyzetében. Mind a 181 TULAA befejezett eljárás során 151 esetben egy trokárt (89,4%), 16-ban két (9,4%) és 2-ben (1,2%) három trokárt használtak. Az egyportos TULAA átlagos operációs ideje 52 ′ volt. A szövődmények 5 sebfertőzést és 5 intraabdominális tályogot tartalmaztak, konzervatív kezeléssel. Összegzésképpen elmondható, hogy a TULAA biztonságos, minimálisan invazív megközelítés akut vakbélgyulladással, a perforáció állapotától függetlenül, és ajánlható gyermeki sürgősségi körülmények között.

1. Bemutatkozás

Bemutatjuk központunk tapasztalatait, amelyben a TULAA használatát először 2006-ban vezették be, egy olyan csapatban, ahol korábban csak egy sebész használta a technikát, és úgy döntöttek, hogy mindenféle vakbélgyulladással, a komplikált vakbélgyulladás gyanúja.

2. Anyagok és módszerek

A műtéti osztályunkra 2006 januárja és 2010 decembere között felvett összes beteg táblázata klinikai (a fájdalom migrációja a jobb alsó kvadránsba (RLQ), a láz és a visszapattanó érzékenység RLQ-ban), laboratóriumi (emelkedett WBC) diagnózis alapján A számlálást, a C-reaktív fehérje (CRP) emelését és az ultrahang (USA) eredményeit retrospektíven vizsgáltuk a demográfiai adatok, a műtéti kezelés, a műtét befejezésének ideje, az intraoperatív lelet, a konverzió szükségessége és a műtéti szövődmények szempontjából.

2006 előtt az összes vakbélgyulladás gyanúját, az anamnézistől és a perforáció állapotától függetlenül, nyílt műtéttel kezelték, és antibiotikus terápiát írtak fel a sebész preferenciája szerint. 2006 óta új protokollt vezettek be a szövődményes és komplikáció nélküli vakbélgyulladás kezelésére sebészeti osztályunkon.

2.1. A kezelés protokollja

Minden olyan betegnek, akinek gyanúja szerint perforálatlan vagy perforált vakbélgyulladás van, de anamnézisében kevesebb mint 72 óra volt, és ultrahang-bizonyíték nem volt a konszolidált vakbél tömegére vonatkozóan, felajánlja a TULAA-t. Minden műtéten áteső betegnek egyszeri ampicillint és szulbaktámot (50 mg/kg/dózis) adnak profilaxisként 30 ′ -ig a műtét megkezdése előtt. Ha nincs perforáció, a terápiát ugyanazzal az antibiotikummal 24 órán át folytatjuk, majd leállítjuk; perforáció esetén ceftriaxont (100 mg/kg/meghal egy adagban) plusz metronidazolt (7,5 mg/kg/adag 8 óránként) adunk, amíg a páciens legalább 24 órán át afebrilis, gyulladásos markerek csökken, és a teljes orális étrend helyreáll. 7 napos intravénás antibiotikumok elhagyása esetén a betegeknek orális amoxicillint (50 mg/kg/dózis 12 óránként) és metronidazolt (7,5 mg/kg/dózis 8 óránként) szednek a terápia egész hetének befejezéséhez.

Az összes vakbéltömeget (a megjelenés előtt legalább 72 órán át tartó tünetek és az Egyesült Államok, amelyek megerősítik a konszolidált vakbél tályog jelenlétét) felveszik az osztályra, és konzervatív módon ampicillin és szulbaktám (50 mg/kg/dózis 8 óránként) antibiotikummal kezelik. ), metronidazol (7,5 mg/kg/adag 8 óránként) és tobramicina (5 mg/kg/meghal egy adagban). 48 óra antibiotikum után a pácienseket klinikailag kiértékelik, és megismétlik a gyulladásos markereket (CRP és WBC): ha laboratóriumi és klinikai javulást észlelnek, akkor az antibiotikum-terápiát addig folytatják, amíg a betegek legalább 48 órán át afebrilek, gyulladásos markerek fokozatosan csökken, és folytatódik az orális étrend. 8 hét után intervallumú TULAA-t hajtanak végre. Ha 48 óra antibiotikum után nem tapasztalunk javulást, a betegeknek felajánlják a TULAA-t. Az Egyesült Államokban a székletgyulladással járó vakbél-tályogokat azonnali TULAA-val kezelik, mivel a fekália a tályog fennmaradásának ismert kockázati tényezője [7].

A betegeket a műtét után 12 órával folyékony étrenden kezdik, az első posztoperatív napon pedig félfolyékony étrendet. Fokozatosan, 48 óra alatt, komplett orális étrend áll helyre komplikációmentes esetekben. A mentesítés kritériuma a páciens legalább 24 órán át tartó láza, a teljes orális étrend helyreállítása és a gyulladásos markerek csökkenése.

2.2. Sebészeti technika

A beteget fekvő helyzetbe helyezzük általános érzéstelenítésben és mechanikus szellőzésben. A húgyhólyag katéterezését nem alkalmazzák, mivel minden beteget meg kell kérni, hogy ürítse ki, mielőtt belépne az operatív színházba.

Egy infraumbilicalis bemetszést hajtanak végre, és közvetlen vizualizáció alatt egy 11 mm-es ballon trocart helyeznek be. A capnoperitoneumot a beteg testtömegétől függően 8-12 mmHg tartományban tartják, 1,5 l/perc sebességgel CO2-befúvódva. Egyetlen operatív laparoszkópot (Karl Storz Endoskope, Hopkins optikai eszközök) oldalsó karos kilátással egyetlen, transzumbilicalis nyíláson keresztül helyezünk be (1. ábra), és egy fogót használunk a függelék azonosítására és a retroperitoneális adhéziók boncolására: amikor a függelék hegye szabadul fel, a köldökön keresztül kerül kívülre. A testen kívüli vakbélműtétet úgy végezzük, hogy a mezoappendumot, a varrat-ligációt és az inverziót az appendicealis alap erszényes húrjával elosztjuk és összekötjük. Nem használnak endomechanikus eszközöket. Nehéz boncolás esetén egy vagy két további 5 mm-es trocart lehet bevezetni további fogókhoz vagy cautery horoghoz.

működés

A TULAA vakbélműtét műszerezése: cautery horog, operatív hatókör és hosszú markolók.

Az eljárás végén intraperitoneális helyi érzéstelenítő gyógyszereket, például 0,2% -os naropint, 0,5 ml/kg dózisban csepegtetünk a peritoneális üregbe az egyik trokáron keresztül. A posztoperatív fájdalomcsillapítást elasztomer intravénás szivattyún keresztül adják, 2–8 mcg/kg/perc tramadollal 24 órán át, plusz 10 mg/kg paracetamol ismételt adagolásával 8 óránként. Az émelygést 0,15 mg/kg ondansetron kezeli 8 óránként, a mentő fájdalomcsillapító terápia pedig 8 óránként 1 mg/kg ketoprofént tartalmaz.

Ha a vakbélműtétet lehetetlennek tartják bármilyen laparoszkópos technikával biztonságosan befejezni, akkor azt nyílt hozzáféréssé alakítják.

Az elsődleges nyitott hozzáférést csak akkor választják meg, ha a teljesítő sebészeket nem képzik ki laparoszkópiára, vagy ha a hasi feszültség kiemelkedő.

A szakértő TULA sebész olyan sebész, aki legalább 30 eljárást végzett első operátorként, vagy képzett laparoszkópiára.

3. Eredmények


TULAA intraoperatív lelet. A vakbélgyulladás makroszkopikus stádiumozása.

A 181 sürgős TULAA közül 12-et (6,6%) alakítottak át: 3 esetben az intraoperatív lelet nem perforált vakbélgyulladás volt retrocaecalis helyzetben, 8 esetben helyi peritonitis volt a perforáció, az egyik pedig diffúz peritonitis volt. Kilenc műtétet alakított át egy szakember nélküli sebészcsoport, 3-at pedig egy olyan csapat, amelyben legalább egy sebészt szakértőnek tekintettek. A 169 nem konvertált TULAA eljárás közül 151-et egyetlen köldöknyíláson keresztül hajtottak végre, 16-nál (9,4%) volt szükség második trocarra, 2-nél (1,2%) pedig egy harmadik trocarra volt szükség. Az egyportos TULAA átlagos működési ideje 52 ′ (47 ′, amikor az első üzemeltető szakértő volt, 55 ′, amikor az első nem szakértő volt). A 181 sürgős műtét között 5 sebfertőzés volt (3,8%), amelyek közül az egyik műtéti revíziót igényelt, és 5 betegnél (3,8%) diagnosztizálták posztoperatív intraperitoneális tályogot, amelyeket intravénás antibiotikumokkal konzervatívan kezeltek.

4. Megbeszélés

A közelmúltban számos jelentés jelent meg az irodalomban az úgynevezett SILS (single incision laparoscopic surgery) technikáról, ahol egyetlen köldöktrokart használnak három vagy négy műszer bevezetésére, vagy alternatív megoldásként a köldök helyén szubkután zseb jön létre. és a természetes köldök fasciás defektust plusz egy vagy két további szúrási bemetszéssel kanülök (vagy csak eszközök) elhelyezésére használják endocorporális laparoszkópos vakbéleltávolítást [4, 5, 12]. Ez a fajta megközelítés azonban hosszabb működési időt eredményez, mint a szokásos többportos laparoszkópos vakbélműtét a műszerek összeütközése miatt [12, 13], és nem csökkenti azt a költségeket, mint az egyetlen trocar operatív hatókör, a szokásos laparoszkóposekhez képest technika [9, 10].

Sorozatunkban az esetek 30% -a a vakbélgyulladás előrehaladott stádiuma volt, de úgy érezzük, hogy ez nem olyan állapot, amelynek meg kell állnia a műtét TULAA-megközelítéssel történő megkezdésével: a TULAA egyetlen igazi ellenjavallata a bélhurkok hatalmas feszülése néhány diffúz peritonitisben. A nyálkahártya fertőzésének vagy a felszakadt vakbél külső megjelenése miatti fertőzéssel kapcsolatos aggodalom kontrollálható, ha a köldöknyílás körül megfelelő bőrgéz védelmet biztosítunk a függelék kihúzásakor. A vakbélműtét elvégzése előtt a rutinszerű antibiotikum-profilaxis szintén ajánlott eljárás [14]. A sebfertőzések aránya (3,8%) tökéletesen megegyezik a standard háromportos laparoszkópos appendectomiára kiszámítottal egy közelmúltbeli metaanalízis során, amely összehasonlította a nyílt és a laparoszkópos appendectomiát [15], tehát megerősítve, hogy az extrakorporális művelet nem veszélyezteti a köldök hegét.

Petnehazy és mtsai. [16] azt sugallja, hogy a TULAA egyszerűbb megközelítést jelenthet az elhízott gyermekek vakbélműtétjénél, és még akkor is, ha a jelen tanulmányban nem rétegeztük populációnkat súly szerint, egyetlen metszés gyors és hatékony megközelítésnek bizonyult az ilyen típusú betegek számára a kezünkben is.

5. Következtetések

Tapasztalataink szerint a TULAA biztonságos, minimálisan invazív megközelítés az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek számára, a perforáció állapotától függetlenül. Alkalmas művelet a laparoszkópos képességek edzésére is, alacsony a műszerigénye. Ezért javasoljuk széles körű alkalmazását gyermeksebészeti körülmények között.

Hivatkozások

  1. K. Semm, „Endoszkópos vakbéleltávolítás” Endoszkópia, köt. 15. szám 2, 1983. 59–64. Oldal. Megtekintés: Google Scholar
  2. J. S. Valla, R. M. Ordorica-Flores, H. Steyaert et al., “Umbilicalis egypunkciós laparoszkópos asszisztált vakbélműtét gyermekeknél”. Sebészeti endoszkópia, köt. 13. sz. 1, 83–85. Oldal, 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. C. S. Koontz, L. A. Smith, H. C. Burkholder, K. Higdon, R. Aderhold és M. Carr: „Videóval segített transzumbilicalis vakbélműtét gyermekeknél” Gyermeksebészeti folyóirat, köt. 41. sz. 4, 710–712., 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. O. J. Muensterer, C. Puga Nougues, O. O. Adibe, S. R. Amin, K. E. Georgeson és C. M. Harmon: „Vakbélműtét egy bemetszésű gyermek endosebészeti beavatkozással akut és perforált vakbélgyulladás esetén”. Sebészeti endoszkópia és egyéb beavatkozási technikák, köt. 24. sz. 12, p. 3201–3204, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  5. N. M. Chandler és P. D. Danielson, „Egy bemetszésű laparoszkópos vakbélműtét vs multiportális laparoszkópos vakbélműtét gyermekeknél: retrospektív összehasonlítás” Gyermeksebészeti folyóirat, köt. 45. sz. 11., 2186–2190, 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. Y. Ohno, T. Morimura és S. Hayashi: „Transumbilicalis laparoszkóposan segített vakbélműtét gyermekeknél: egyetlen portos, egycsatornás eljárás eredményei” Sebészeti endoszkópia, köt. 26., 2012. 523–527. Megtekintés: Google Scholar
  7. S. H. Ein, J. C. Langer és A. Daneman: „Gyermekgyulladásos repedés nem operatív kezelése gyulladásos tömeggel vagy tályoggal: egy appendicolith jelenléte megjósolja az ismétlődő vakbélgyulladást”. Gyermeksebészeti folyóirat, köt. 40. sz. 10, 1612–1615, 2005. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. S. L. Lee, A. Yaghoubian és A. Kaji: „Laparoszkópos vs nyitott vakbélműtét gyermekeknél. Az eredmények összehasonlítása életkor, nem és perforáció állapota alapján” Sebészeti Levéltár, köt. 146, 1118–1121, 2011. Megtekintés: Google Scholar
  9. S. Stylianos, L. Nichols, N. Ventura, L. Malvezzi, C. Knight és C. Burnweit: „Az„ egy az egyben ”vakbélműtét: gyors, hegesedésmentes és olcsóbb” Gyermeksebészeti folyóirat, köt. 46, 2336–2341, 2011. Megtekintés: Google Scholar
  10. S. Visnijc: „A trans umbilical laparo segítette a vakbélműtétet gyermekeknél. High-tech alacsony költségvetésű műtét ” Sebészeti endoszkópia, köt. 22., 1667–1671., 2008. Megtekintés: Google Scholar
  11. C. Simillis, P. Symeonides, A. J. Shorthouse és P. P. Tekkis: „Metaanalízis, amely összehasonlítja a bonyolult vakbélgyulladás (tályog vagy flegmon) konzervatív kezelését az akut vakbéleltávolítással”. Sebészet, köt. 147. sz. 6, 818–829., 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. S. C. Oltmann, N. M. Garcia, B. Ventura, I. Mitchell és A. C. Fischer: „Egy bemetszésű laparoszkópos műtét: megvalósíthatóság a gyermekkori vakbélműtéteknél” Gyermeksebészeti folyóirat, köt. 45. sz. 6, 1208–1212, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  13. D. J. Ostlie, „Egyhelyes köldöklaparoszkópos vakbélműtét”, Szemináriumok a gyermeksebészetben, köt. 20., 196–2006., 2011. Megtekintés: Google Scholar
  14. B. R. Andersen, F. L. Kallehave és H. K. Andersen: „Antibiotikumok a placebóval szemben a vakbélműtét utáni posztoperatív fertőzés megelőzésére” Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisa, nem. 3, cikk azonosítója: CD001439, 2005. Megtekintés: Google Scholar
  15. X. Li, J. Zhang, L. Sang és mtsai: „Laparoszkópos kontra hagyományos apendektómia - randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise” BMC gasztroenterológia, köt. 10., 129. cikk, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  16. T. Petnehazy, A. K. Saxena, H. Ainoedhofer, M. E. Hoellwarth és J. Schalamon: „Egyportos vakbélműtét elhízott gyermekeknél: optimális alternatíva?” Acta Paediatrica, köt. 99. sz. 9, 1370–1373, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas