Jódszoftver

  • Miért jód
  • Megoldások
    • A CDI tudatában
    • Jódlabor
  • Erőforrások
    • COVID-19 Rugalmasság
    • Blog
  • Vállalat
    • Rólunk
    • Karrier
    • hírek
    • Lépjen kapcsolatba velünk

  • Klinikai dokumentáció integritása

lekérdeznem

Írta: Rachel Mack, RN, MSN, CCDS, CDIP, CCS
Klinikai programmenedzser

Mindannyian hajlamosak vagyunk számos „elsőre”, akiket soha nem felejtünk el, amikor CDI-karrierünkről van szó:

  • Első pozitív kölcsönhatás egy orvossal
  • Első oktató foglalkozás orvoscsoporttal - és ez jól megy
  • Az első kódoló interakció, ahol villanykörte kódoló klinikája van
  • Először úgy érezte, mintha valóban befolyásolta volna a betegellátást

Első példám a betegellátás befolyásolására az, amikor megláttam egy beteget, akinek számos klinikai mutatója volt az alultápláltság diagnosztizálására (beleértve a jelentős súlycsökkenést, a csökkent PO-bevitelt, a nyomási fekélyt és a 12-es BMI-t). Még nem láttam rendelést a dietetikusok értékeléséhez, és a beteg több napig volt kórházban. Kockáztattam és mindenképpen elküldtem a lekérdezést; másnap az orvos elküldtem a lekérdezést, hogy adjak RD rendet. Ez a dietetikus dokumentálta, hogy a beteg megfelel a súlyos fehérje-kalória-alultápláltság kritériumainak. Arra gondoltam: „hú, ebben segítettem.”

De egy másik eset, amelyet soha nem fogok elfelejteni, az egy elutasító e-mail megnyitása a Codingtól, és látom, hogy egy biztosítótársaság egy esetre mind a három Ügyfélközpontot megtagadta.

…. Három Ügyfélközpont . Nem csoda, hogy a kódolási osztály a CDI segítségét kérte!

Mindennapos, hogy a biztosító társaságok megtagadnak mindent, akár csak klinikailag, akár nem. De mind a három Ügyfélközpont? Be kellett merülnöm és meg kellett néznem. Áttekintés után rájöttem, hogy részben helyesek voltak: az egyik diagnózist hibásan kódolták (az akut légzési elégtelenséget véglegesen kódolták, de csak egy korábbi látogatás része volt), védekező levelünkben pedig elismertem, hogy igen, el kell távolítanunk a végső számla. A másik két diagnózis - metabolikus encephalopathia és szeptikus sokk - azonban igen felül és túl klinikailag megalapozott. A beteget összekeverték a 11-es GCS-pontszámmal, amely 15-re javult a kiszabadítással, és fej CT-vel, ülővel és biztonsági korlátokkal kezelték. És a beteg egyértelműen szeptikus sokkban volt, és vérnyomásának javítása érdekében Levophed s/p agresszív folyadék újraélesztésre szorult.

Tehát mit tehetnek a CDI szakemberei annak érdekében, hogy a nyilvántartások a lehető legbiztonságosabbak legyenek az elutasítások ellen?

Itt, a Jód Szoftveren, van néhány bevált gyakorlati javaslatunk:

Nem hinném, hogy egyszerűen a következőkből kellene lekérdeznünk félelem a tagadások. Így nem lehet élni vagy dolgozni. De tisztában kell lennünk a mai egészségügyi klímával. A kórházak tőlünk függenek, hogy a lehető legnagyobb mértékben megakadályozzák az elutasításokat - és felelősségünk a diagnózisok pontos dokumentálásának megerősítése a hatásuktól függetlenül.

Remélem, ez kritikus gondolkodást vált ki a CDI-szakemberek számára. Legalábbis remélem, hogy ha legközelebb meghallja, hogy valaki azt mondja: „Igen, nem fogok lekérdezni, ez a rekord maximálisan kihasználva”, akkor ösztönözheti őket arra, hogy gondolják át újra.