Vasculitis

A vasculitis az erek gyulladását jelenti. Az erek falán belüli közvetlen gyulladásos változások (azaz vasculitis) gyakran nekrózist okoznak az ér falán, ezért a gyakran használt „nekrotizáló vasculitis” kifejezés.

A vasculitis lehet primer (pl. Polyarteritis nodosa, Wegener-féle granulomatosis), amely ismert ok vagy társult betegség hiányában fordul elő, vagy másodlagosan kialakult betegség (pl. Rheumatoid arthritis vagy szisztémás lupus erythematosus), vagy másodlagos fertőzés, például hepatitis B esetén., C vagy HIV.

A vasculitis következménye az érintett erek méretétől, helyétől és számától függ. Az érintettség spektruma a viszonylag enyhe, a kis ereket érintő vagy egyetlen szervtől izolált betegségtől a gyorsan életveszélyes, többrendszeres betegségig terjed. Izmos artériák esetén fokális vagy szegmentális elváltozások alakulhatnak ki. A gócos elváltozások azt jelzik, hogy a falnak csak egy része vesz részt, amely gyengévé válhat, ami aneurizma kialakulásához vezet, amelyet szakadás követhet. A szegmentális elváltozások azt jelzik, hogy az ér teljes kerülete érintett és gyakoribb, és ez distalis infarktus esetén szűküléshez vagy elzáródáshoz vezet. A vitális belső szervek vérzése vagy infarktusa a vasculitis legsúlyosabb szövődménye. A ciklofoszfamid bevezetése előtt az elsődleges vaszkulitidek, különösen a polyangiitiszes granulomatózis (GPA) mortalitása egy év alatt meghaladta a 80% -ot. A javított kezelés drámai módon javította a túlélést, de a betegség (és/vagy annak kezelése) még mindig jelentős morbiditást mutat.

A vasculitis különböző típusainak megértését segíti az osztályozás megértése. Számos különböző osztályozási rendszert alkalmaztak, az 1. táblázatban egy kedvelt rendszert mutatunk be az érintett domináns erek alapján, és a betegségeket primer és szekunder vasculitisre osztva. A lupus kontextusában előforduló vasculitis az egyik másodlagos vasculitid, és leggyakrabban kisér vasculitishez társul, de kis ereket és közepes artériákat is érinthet, ha a következmények sokkal súlyosabbak (lásd alább). Ennek a besorolásnak az a jelentősége, hogy a különböző csoportok különböző kezelést igényelnek.

A vasculitis különféle típusainak elfogadott meghatározásait konszenzussal hozták létre, és ezek a lupus vasculitist úgy definiálják, mint „az SLE-hez társuló és másodlagos vasculitis”.

A vasculitis klinikai megjelenése az alapbetegségtől függően változik. A szisztémás vasculitisben szerepet játszó legfontosabb szerv a vese. Minden vasculitis gyanúban szenvedő betegnek ellenőriznie kell a vizelet szintmérőjét, és szisztémás betegség esetén a haematuria és a proteinuria fontos és súlyos prognosztikai jel. Ilyen körülmények között a differenciáldiagnózis magában foglalja a fertőzést, például a bakteriális endocarditist és a rosszindulatú daganatot

A lupus vasculitis leggyakoribb klinikai jellemzője a bőrkiütés. Az alsó végtagokat gyakran érintő nem trombocitopéniás purpuricus kiütés a betegek 25% -ában fordulhat elő. Egyéb gyakori elváltozások közé tartoznak a betegek kétharmadánál az ujjhegyeken és a tenyéren kialakuló pontszerű eritemás elváltozások, egyéb elváltozások közé tartoznak fekélyek és ischaemiás elváltozások, csalánkiütések és göbös elváltozások. A biopszián leucocytoclasticus vasculitis mutatható ki. A lupus vasculitisben szenvedő betegek legfeljebb 20% -ánál extracutan elváltozások fordulhatnak elő. Mononeuritis multiplex az esetek több mint felében. Az ileum vagy a vastagbél bélrendszeri vasculitisei nem ritkán fordulnak elő.

A vizsgálatok a diagnózis megerősítésére, valamint a szerv érintettségének mértékének és súlyosságának felmérésére irányulnak. Érbetegségben szenvedő lupusos betegeknél fontos kizárni a foszfolipid antitestek és az érelmeszesedés miatti trombózist.

Mint fentebb jeleztük, a vasculitis gyanúja esetén a legfontosabb vizsgálat a vizeletvizsgálat. Szisztémásan rosszullét esetén a vér és a fehérje jelenléte a vizeletben jelzi a sürgős beutalás és valószínűleg sürgős kezelés szükségességét. További hasznos vizsgálatok lehetnek a rutin vérkép és az ESR. A krónikus betegség vérszegénysége sok vasculitidnél meglehetősen gyorsan kialakul, és a legtöbbhez magas akut fázisú válasz társul, amint azt magas ESR és/vagy CRP mutatja. A vese- és májfunkció alapvizsgálatai fontosak a vesefunkció romlásának észlelésében, és a májenzimek enyhe romlása gyakori minden gyulladásos betegségben, beleértve a vasculitist is, azonban nagyon magas szint társult hepatitist, például hepatitis B vagy C fertőzést jelezhet.

Az immunológiai tesztek hasznosak. Az alacsony szintű komplement (C3 és C4) gyakran a lupus, a reumás ízületi gyulladás, a Sjögren-szindróma vagy a fertőzés miatti másodlagos vasculitis jellemzője, de primer vasculitisben szenvedő betegeknél nagyon ritkán fordul elő. A megfelelő antitestek magas szintje látható, például a DNS-kötődés és az Sm antitestek a lupus vasculitisben és a reumatoid faktor a reumás vasculitisben. Az antineutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) gyakran vannak polyangiitis (Wegener's), polyangiitis (Churg Strauss) és mikroszkópos polyangiitis granulomatosisában; ezek az állapotok együttesen anti-neutrofil citoplazmatikus antitestekkel társított vaszkulitidekként ismertek. A specifikusabb tesztek közé tartoznak az anti-proteináz 3 antitestek, amelyek szorosan társulnak a polyangiitisz granulomatózisával (Wegener’s), de a más enzimekkel, különösen a mieloperoxidázzal szemben specifikus ANCA gyakran megtalálható Churg-Straus szindrómában és mikroszkopikus polyangiitisben. Az ANCA megtalálható a lupusban is, de gyakran negatív proteináz 3 és mieloperoxidáz antitestekkel. További keresendő antitestek közé tartozik a kardiolipin és a béta 2 glikoprotein antitest, mivel jelenlétük trombotikus okot adhat az érrendszeri tünetekre.

A vizsgálatok egyébként az érintett szervtől függenek. A gyakori hemoptysis mellkasi röntgenvizsgálatot (esetleg CT mellkas- és tüdőfunkciós vizsgálatokat) igényel, az orrdugulás vagy az orrváladékozás vagy a vérzés pedig az ENT-beutalás és a sinus MRI vagy CT szükségességét jelzi.

A vasculitis diagnózisához szöveti biopszia szükséges egy érintett szervtől. Jellemzően ez bőr vagy vese, de esetenként ENT, ideg- vagy tüdőbiopszia szükséges. Ha a klinikai helyzet tipikus és egyéb állapotokat, különösen a fertőzést kizárták, szükség lehet a megerősítő biopszia megszerzésére várakozás nélkül történő kezelésre.

A vaszkulitidek kezelése immunszuppressziót igényel. Az immunszuppresszió intenzitása a szerv érintettségének mértékétől és súlyosságától függ. A lupus esetében figyelembe kell venni a nem vasculitis egyéb szervi érintettségét is. A súlyos multisystem betegség súlyos glükokortikoidokat és ciklofoszfamidot igényel, és ezeknek a szereknek a bevezetése az ANCA vaszkulitidek túlélését 5 év alatt 80-90% -ra javította. A kevésbé súlyos megnyilvánulások, mint például a bőr vasculitis, csak glükokortikoidokkal történő kezelésre szorulhatnak.

A ciklofoszfamid beadható intravénás vagy orális úton is. Az intravénás utat előnyben részesíteni, mert ugyanolyan hatékony, de kevesebb mellékhatással jár együtt. A ciklofoszfamidot igénylő betegeket gondosan ellenőrizni kell, a vasculitisben szenvedő betegeknek pedig hosszú távú nyomon követésre van szükségük a háziorvos és a kórház között, a kezelésükből eredő relapszus és toxicitás kockázata miatt. A hosszú távú kockázat uroepitheliális toxicitás, haemorrhagiás cystitis és hólyagrák esetén. Más immunszuppresszív és biológiai gyógyszerek szerepét az utóbbi években kiemelték, mivel a mikofenolát-mofetil különösen hasznosnak bizonyult lupus nephritis esetén. A B-sejtek rituximabbal történő kimerülése ugyanolyan hatékonynak bizonyult a ciklofoszfamiddal szemben az ANCA-hoz társult vaszkulitidekben, és ma már széles körben használják. A lupus vasculitisben betöltött szerepe kevésbé megalapozott.

vasculitis

Prof. Richard A Watts MA DM FRCP
Reumatológiai Osztály
Ipswich Kórház
Norwichi Orvosi Iskola
Kelet-Angliai Egyetem

Javította és frissítette a 2009-es kiadástól Prof David GI Scott