Vékonybél volvulus: Az idő a lényeg

Matthew A. Wert, sebészeti rezidens, ortopéd sebészet, Kingsbrook zsidó orvosi központ, Brooklyn, NY, St. Vincent's Hospital, New York, NY; Umut Sarpel, Sebészeti Onkológiai munkatárs, Sebészeti Osztály, Sínai-hegyi Orvosi Központ, New York, NY; Celia M. Divino, az Általános Sebészeti Osztály vezetője, Sebészeti Osztály, Sínai-hegyi Orvosi Központ, New York, NY

Matthew A.Wert, MD

Kingsbrook zsidó orvosi központ

Szent Vincent Kórház

Umut Sarpel, orvos

Sebészeti onkológiai munkatárs

Sebészeti Osztály

A Sínai-hegyi orvosi központ

Celia M. Divino, orvos

Általános sebészeti osztály

Sebészeti Osztály

A Sínai-hegyi orvosi központ

A vékonybél volvulus ritka állapot, amely nagyon gyorsan életveszélyessé válhat. A pontos ok ismeretlen marad, de a táplálkozási szokások vagy a vékonybél diverticula jelenléte hozzájárulhat. A tünetek általában nem specifikusak, és a sebésznek gyorsan diagnosztizálnia és kezelnie kell az állapotot, hogy megakadályozza az érrendszeri kompromisszum miatt másodlagos bélkárosodást. Bár a vékonybél volvulusának diagnosztizálásához nincs aranyszabvány, a számítógépes tomográfia (CT) szkennelés a mai napig a legmegbízhatóbb diagnosztikai eszköz. A kezelés szinte mindig műtéti, és az optimális eredmény biztosítása érdekében azonnal el kell végezni. Beszámolunk egy vékonybél volvulus esetéről, amely a páciens embolikus és trombotikus rizikófaktoraitól függetlenül alakult ki a mesenterialis ischaemia szempontjából.

Esetleírás

Egy 52 éves, vékony, izmos, spanyol férfi 4 órás kórtörténetében súlyos, állandó és diffúz hasi fájdalmat mutatott be intézményünknek. A fájdalom az éjszaka közepén felébresztette, hányinger, hányás és két nem véres hasmenés kísérte. Úgy tűnt, hogy nincsenek enyhítő vagy súlyosbító tényezők, és nem számolt be újabb hasi fájdalom-epizódokról. A beteget nem műtötték meg előzetesen, de kórtörténete szignifikáns volt a koszorúér betegségben, 20% -os ejekciós frakció, pitvarfibrilláció és köszvény esetén. Gyógyszerei között szerepelt a digoxin, a warfarin, a furoszemid, a kolchicin, a lizinopril, a celekoxib és az allopurinol. Társadalmi története jelentős volt a dohányzás 15 csomag éves története szempontjából.

A fizikális vizsgálat során a beteg afebrile és normotenzív volt, de sinus tachycardiát mutatott 110 ütés/perc sebességgel. A hüvelyesek mind a négy végtagon tapinthatók voltak. A hasa puha volt és nem fékezett, a tapintás nem fokozta a hasi fájdalmat. A peritonitisre nem volt bizonyíték. A rektális vizsgálat nem volt figyelemre méltó és negatív okkult vér szempontjából. A beteg nyilvánvaló szorongásban volt, de tünetei aránytalannak tűntek a fizikális vizsgálat eredményeivel.

A laboratóriumi vizsgálatok nem voltak nyilvánvalóak. A CT angiogram széles körben szabadalmaztatott celiakia törzset és felsőbb mesenterialis artériát mutatott. A hasi CT-vizsgálat azt mutatta, hogy az erek felszállásától távolabb a mesenterery kavarog, az artériás véráramlás megszakadásával és a distalis vékonybél vénás torlódásával (ábra). Úgy gondolták, hogy ezek a megállapítások összhangban vannak a vékonybél volvulusával.

A beteg sürgősségi laparotómián esett át. A hasba belépve ascites nem volt látható. A vékonybél nagy része jól perfundált, de volt egy 3 lábnyi sötéten megjelenő ileum szegmens. Ennek a szegmensnek a középpontja kifordult magából. A mesentéria eltörlése helyreállította a bél azonnali reperfúzióját, és az ischaemia gyorsan megfordult. A has alapos vizsgálata más anatómiai rendellenességeket, például belső sérveket vagy malrotációt nem tárt fel.

A páciens eseménytelenül gyógyult meg, és a műtétet követő 5. napon hazaengedték. Egy héttel később visszavitték a kórházba a teljes vékonybél elzáródása miatt, amelyhez adhesiolysisre volt szükség. A beteg ezen eljárás után teljesen felépült.

Vita

A vékonybél volvulus a bélhurok rendellenes csavarodására utal a saját mesenteriumának tengelye körül. 1 Ez a csavarodás mechanikai elzáródást, érrendszeri kompromisszumot vagy mindkettőt eredményezhet. Amikor a vékonybél volvulusa torziós megterhelést okoz a mesenterialis érrendszer körül, az bél ischaemiához és végső soron gangrénához vezethet. A fojtogató elzáródásoknál a vénás elzáródás általában a kezdeményező tényező, amely artériás elzáródáshoz vezethet, és a bélfal gyors iszkémiáját eredményezheti. Bár a vékonybél volvulus ritka, a halálozási arány 9% és 35% között van, attól függően, hogy fennáll-e a mögöttes nekrózis. 2,3

A vékonybél volvulusának egyik legérdekesebb részlete a fokozott hajlama bizonyos etnikai csoportok számára. Észak-Amerikában és Nyugat-Európában az éves előfordulási arány 1,7-5,7 eset/100 000, de sokkal magasabb, 24-60 esetet 100 000-re figyeltek meg Afrikában, Ázsiában, a Közel-Keleten és Indiában. 2,3 E populációk megnövekedett aránya a regionális étkezési szokásoknak tulajdonítható. A nagy mennyiségű rosttartalmú ételek elfogyasztása elhúzódó koplalás után szerepet játszhat. Például a vékonybél volvulusai gyakoribbak a ramadán hónapban, amikor a muszlimok napközben böjtölnek, majd naplemente után nagy ételt fogyasztanak. Etiópiában a vékonybél elsődleges volvulusával járó tipikus beteg egy fiatal felnőtt férfi vidéki térségből, akinek étrendje terjedelmes és főleg gabonafélékből áll. 4 Egy tanulmány, amely 235 déli etióp származású beteget vizsgált, megállapította, hogy az akut bélelzáródás kezelésére műtéten átesők 98-án (41,7%) vékonybél volvulus volt. 5 Ez az állapot leggyakrabban azoknál a gazdálkodóknál fordult elő, akik köztudottan rostban gazdag ételeket fogyasztanak. 5.

A vékonybél nagy divertikulumát is javasolták a vékonybél volvulusának előidézésére. 6 A vékonybél divertikulák előfordulása a vékonybél volvulusos betegek egyik vizsgálatában 35% volt, ami lényegesen magasabb, mint a kontrollcsoportban megfigyelt 1% -os arány (7 A diverticulum vezető pontként szolgálhat, torziót okozva a bélfodor.

Betegünk klinikai megjelenése, valamint a pitvarfibrilláció és a dohányzás kórelőzménye embolikus vagy trombotikus eseményből eredő feltételezett mesenterialis ischaemia diagnózishoz vezetett. Ezenkívül digoxint szedett, amelyről ismert, hogy a splanchnicus keringés érszűkületével indukálja a bél ischaemiáját. 8 Ennek a betegnek a mesenterialis ischaemiáját azonban nem ezen etiológiák okozták.

A vékonybél volvulusának diagnosztizálása kihívást jelent, mert fő tünetei - hasi fájdalom, hányinger és hányás - nem specifikusak. 8 A hasi fájdalom mértéke közvetlenül az érrendszeri kompromisszum időtartamától függ, és nem az alapul szolgáló bélelzáródás mértékétől. 3 A laboratóriumi értékek ugyanolyan nem specifikusak, és a rendellenességek következetlenül jelentkeznek.

Míg a vékonybél elzáródásának diagnosztizálásához hagyományos röntgenfelvételekre lehet támaszkodni, ez nem elegendő a vékonybél volvulusának diagnózisának megállapításához. A CT szkennelés hatékonyabb, mert megmutatja a mesenterialis artéria és a véna csavarodását normális proximális helyükről fordított disztális orientációra. Gyakran megjelenhet egy "örvényjel", ahol a mesenterialis redők és a bél körbeveszik a felső mesenterialis vénát. 9,10 Az örvényjel hasznos a műtét szükségességével kapcsolatos döntések meghozatalában más nyomokkal együtt, például a bél ischaemia, amelyet a bélfal megvastagodása vagy a pneumatosis javasol.

Különböző orvosi kezelések állnak rendelkezésre az intrapelvicus endometriosis kezelésére, amelyek mindenekelőtt azon hipoösztrogén környezet kialakításától függenek, amely megfosztja az endometriózist a tápláló hormonális stimulációtól. Alacsony dózisú ösztrogén orális fogamzásgátlókat gyakran használnak az endometriózis okozta fájdalom enyhítésére és a sejtnövekedés mértékének korlátozására. Az extrapelvicus endometrioma orvosi kezelése azonban általában hatástalannak bizonyult. 2,13 Ez igaz volt páciensünkre, aki orális fogamzásgátló tablettákat szedett, de még mindig tumor növekedést és tüneteket tapasztalt. Mivel az orvosi kezelés hatástalan, a műtéti kivágás továbbra is a választott kezelés. A műtét az esetek döntő többségében gyógyítja az extrapelvicus endometriomát.

A sima hasi röntgenfelvétel nem elegendő annak meghatározásához, hogy mikor szükséges a konzervatív kezelés a bélelzáródás szempontjából, vagy mikor válik szükségessé az operatív kezelés. A mai napig a legmegbízhatóbb diagnosztikai eszköz a CT-vizsgálat, és a bél nekrózisának megelőzése érdekében a sebésznek gyorsan diagnosztizálnia kell az állapotot. 1 Az azonnali műtét a választott kezelés az irreverzibilis ischaemia kialakulásának megakadályozására.

Következtetés

Bár a vékonybél volvulus ritka diagnózis, az állapot életveszélyes, és általában sürgősségi sebészeti kezelést igényel a súlyos morbiditás vagy halálozás megelőzése érdekében. A vékonybél volvulusának kialakulása összefüggésben van a divertikulákkal és a rostokban gazdag ételek fogyasztásával. A betegek gyakran nem specifikus tünetekkel járnak, beleértve a hasi fájdalmat, émelygést és hányást. A laboratóriumi vizsgálatok eredményei változhatnak és ritkán meggyőzőek. Bélelzáródás esetén a CT szkennelés a leghatékonyabb képalkotó módszer, amely elősegíti az állapot diagnosztizálását és megfelelő kezelés ajánlását. Gyakran örvényjel jelenik meg, ahol a mesenterialis redők és a bél körbeveszik a felső mesenterialis vénát. Ha a diagnózis vékonybél volvulus, azonnali műtét ajánlott a súlyos szövődmények, például iszkémia és nekrózis megelőzésére.