A vékonybél nekrózisa és az enterokután fistulák, amelyek a dermoid ciszta tartalmának iatrogén kiömléséből származnak a laparoszkópos műtét idején

Absztrakt

Egy 38 éves, 14 × 8 × 13 cm-es dermoid ciszta hölgy laparoszkópos bal oldali szalpingo-oophrectomián esett át. A műtét során a ciszta tartalma véletlenül kiömlött a hasüregbe. A kiömlött tartalmat teljesen kiszívták, és alapos hashártya-öblítést végeztek a kémiai peritonitis kockázatának csökkentése érdekében. A páciens disszeminált granulomatózus kémiai peritonitist, vékonybél nekrózist, több enterocután fistulát, intraabdominális és elülső hasfal tályogokat fejlesztett ki. Négy további műtét után végül 6 hónappal később gyógyult meg. A kémiai peritonitis és az intraabdominális tályogok ritka szövődmények. A bél nekrózisát és az enterokután fistulákat nem írták le. Ez az esettanulmány növeli e ritka szövődmények, valamint azok megelőzésének és kezelésének tudatosságát. A műtét során a dermoid ciszta tartalmának kiömlését megakadályozó stratégiák irodalmi áttekintését is bemutatják.

Esetleírás

A nőgyógyászati klinikára egy 38 éves hölgy mutatott be menorrhagia és bal oldali alsó hasi fájdalmat. A vizsgálat során 15 cm-es medencetömeget tártak fel. A medence ultrahangvizsgálata egy bal oldali 14 × 8,1 × 13 cm méretű cisztás tömeget jelentett, homogén lágyrész-ekotxtúrával és kis hipoechoikus területtel. Színáramlást nem mutattak ki. A jobb petefészek és a méh normálisnak tűnt. Az ascitesre nem volt bizonyíték. A máj és a vesék normálisnak tűntek. A Ca-125 szint 30,6 U/ml volt. Az RCOG (Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma) által javasolt pontszámítási rendszer alkalmazásával a malignitás kockázatának indexe (RMI) 91,2 volt.

Laparoszkópos bal oldali szalpingo-oophrectomián esett át. A laparoszkópián egy 14 cm-es bal dermoid cisztát azonosítottak a medence oldalsó falához tapadva. A disszekció során a ciszta véletlenszerűen megrepedt, ami a ciszta tartalmának kiömlését okozta a hasüregbe. A kiömlött tartalmat azonnal kiszívtuk, és alapos peritonealis lemosást végeztünk 5 liter sóoldattal. A beteg jól volt műtét után, és 24 órás megfigyelési időszak után hazaengedte.

Tizenöt nappal a műtét után a beteget paralitikus ileusszal és peritonitissel rendelkező általános sebész irányította vissza. A CT hasa tágult bélhurkokat és szabad folyadékot tárt fel a hashártya üregében. Feltáró laparotómiát hajtottak végre, amely megerősítette a granulomatous peritonitist. A hasüreget és a bélfelületet fehér sajtos anyag borította, ami vékonybél tapadásokat okozott. Peritonealis mosást hajtottunk végre, és intra-peritonealis lefolyót hagytunk in situ. Ezt követően a páciens szeptikémiát kapott, és egy CT-vizsgálat több intraabdominális tályogról számolt be, amelyek közül a legnagyobbat ultrahangos útmutatással szívták fel. A páciens továbbra is szeptikus maradt, és nem reagált a különféle antibiotikumokra. A fehér sejtszkennelés során kiderült, hogy a hasfal elülső falában egy tályog található, amely kommunikál az intraabdominális gyűjteményrel. A laparotómiás sebet feltártuk. A tályogot leeresztették, és a seb megsemmisült. Az elkövetkező napokban a páciens egy újabb hasfal tályogot fejlesztett ki, amelyet kezdetben ultrahang, majd nyílt műtét útján ürítettek ki.

Tizenkét nappal később a laparotomiás seb alsó részének kiszáradása következett be, amely a vékonybél tartalmát ürítette. A páciens nagy kimenetelű enterocutan fistulát kapott, amelyet CT-vizsgálat igazolt. A következő 2 hétben a beteg konzervatív kezeléssel gyógyult. A sipoly kibocsátása 100 ml/nap-ra csökken. Tűrte az orális étrendet és kinyitotta a belét. A teljes parenterális táplálást (TPN) leállítottuk. Kevesebb és alacsonyabb hőmérséklet-emelkedése volt. Hazaengedték.

A következő heti felülvizsgálat során állapota romlott. 2 kg-ot fogyott, és a fistula mennyisége 350 ml/napra nőtt. Visszafogták és megkezdték az orr-gyomor etetését. Az elkövetkező napokban a sipoly kibocsátása jelentősen megnőtt, több mint 1500 ml/nap. A CT-vizsgálat azt mutatta, hogy a sipoly mérete megnövekedett. A fistulogram két másik fistulát mutatott ki, amely az eredeti fistulahelytől távolabb helyezkedik el.

A beteget egy harmadfokú bélelégtelenségi egységbe helyezték át. 2 hétig fekvő fekvőhely volt, amelynek során tápláltsági állapotát optimalizálták. 3 hónappal később végső laparotomián esett át, amelynek során a disszeminált granulomatózus cisztás elváltozásokkal összefüggő sűrű intraabdominális adhéziókat észleltek. A vékonybél nekrózis következtében fellépő fistuláló betegség három területét azonosították. A sipolyokat kimetszettük, a vékonybél egy részét reszektálták és anasztomizálták. A beteg azóta jól gyógyult, további komplikációk nélkül.

Vita

Dermoid ciszták/jóindulatú cisztás teratoma a petefészek daganatok 10-15% -át képviselik. Az összes dermoid ciszta nyolcvan százaléka a reproduktív években fordul elő. Általában tünetmentesek, de a torzió miatt hevesen jelentkezhetnek. Jóllehet ultrahangon jellegzetes megjelenésűek, a diagnózist gyakran csak operáción belül állítják fel. Tumormarkereket kell végezni a petefészek rosszindulatúságának kizárására, ha a diagnózis nem meggyőző a műtét előtt. A dermatoid ciszták elvárható módon kezelhetők, ha tünetmentesek. A tüneti és/vagy megnagyobbodó ciszták műtétre szorulnak. A petefészek cystectomiát fiatalabb betegeknél kell elvégezni, megőrizve a normális petefészekszövetet.

A nőgyógyászatban végzett laparoszkópos műtét ma már számos betegség műtéti kezelésének szabványa. Jóindulatú petefészek-daganatok esetén a laparoszkópia jobb, mint a laparotomia a lázas morbiditás, a húgyúti fertőzések, a műtét utáni szövődmények, a műtét utáni fájdalom, a fekvőbeteg-tartózkodás és a fájdalom csökkentésében [1].

A jóindulatú cisztás teratómák (dermoid ciszták) laparoszkópos műtéte biztonságos és hatékony eljárásnak bizonyult [2, 3]. Azonban a dermoid ciszta tartalmának intraoperatív kiömlése kémiai peritonitist okoz, ami további komolyabb szövődményekhez vezethet. Ezt kísérletileg egy nyúlmodellben igazolták [4]. A laparoszkópia a cisztarepedés fokozott kockázatával járhat, összehasonlítva a laparotómiával [5, 6]. Ennek eredményeként aggodalmak merülnek fel a dermoid ciszták laparoszkópos operációjával.

A dermoid ciszta tartalmának kiömlési aránya a különböző vizsgálatokban 42,5% és 88% között változik [5, 7, 8]. Szerencsére a kémiai peritonitis előfordulása alacsony. 14 vizsgálat áttekintése 0,2% -os gyakoriságról számol be [9]. A kémiai peritonitis előfordulása jelentősen csökkenthető azáltal, hogy a laparoszkópos műtét idején a következő stratégiákat alkalmazza:

Ellenőrzött kiömlés lyukasztással és a ciszta trokárral történő elvezetésével [10]

Hasítási sík létrehozása a ciszta és a petefészek között, disszekció vízzel, ollóval és gravitációval a cisztán történő vontatás nélkül [11]

A ciszták eltávolítása egy endobag-ból jelentősen csökkenti a működési időt és a kiömlést a közvetlen visszanyeréshez képest (4% vs. 43,3% egy tanulmányban [7] és 13,6% vs. 62% egy másikban [9])

Az ellenőrzött intra-peritonealis kiömlés nem növeli a műtét utáni morbiditást mindaddig, amíg a peritonealis üreget alaposan megmossák [7]. Egy kísérleti tanulmány bebizonyította, hogy a fiziológiás sóoldattal történő öblítés csökkenti a gyulladást és a tapadás képződését a kontroll szintig [4]

A dermoid ciszta hüvelyi eltávolítása szintén csökkenti a kiömlést a laparoszkópos visszakereséshez képest [12]

A publikált szakirodalomban nagyon korlátozott információ áll rendelkezésre a kémiai peritonitis kezeléséről a dermoid ciszta tartalmának megrepedését követően. Leírták szisztémás gyulladáscsökkentők alkalmazását [13]. Az esetek többségét konzervatív módon kezelik. A súlyosabb szövődményekkel járó esetekhez multidiszciplináris input szükséges.

Következtetés

Ez az eset emlékeztetni fogja a sebészeket arra, hogy különös óvatossággal járjanak el és alkalmazzák a kiömlést megelőző stratégiákat nagy dermoid ciszták műtéténél. A szövődményeket elviselő betegek gyakran orvosi-jogi véleményt kérnek, és a probléma gyakran a műtét előtti elégtelen információkból származik. Ez az esettanulmány növelni fogja a dermoid ciszta tartalmának iatrogén kiömlésének ritka, de lehetséges szövődményeinek tudatosságát.

Hivatkozások

Medeiros LR, Fachel JMG et al (2005) Laparoszkópia versus laparotómia jóindulatú petefészekdaganatokban. Cochrane szisztémás felülvizsgálatok adatbázisa, 3. kiadás. Cikkszám: CD004751

Mecke H, Sayyas V (2001) Dermoid ciszták laparoszkópos műtéte - intraoperatív kiömlés és szövődmények. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 96 (1): 80–84

Milingos S, Protopapas A és mtsai (2004) A petefészek dermoid cisztáinak laparoszkópos kezelése: tizenegy éves tapasztalat. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11 (4): 478–485, nov

Fielder EP, Guzick DS és mtsai (1996) Tapadásképződés a hashártya dermoid tartalmának felszabadulásából és a bőséges öblítés hatásából: prospektív, randomizált, vak, kontrollos vizsgálat nyúlmodellben. Fertil Steril 65 (4): 852–859

Zanetta G, Ferrari L és mtsai (1999) Petefészek dermoid ciszták laparoszkópos kivágása kontrollált intraoperatív kiömléssel. Biztonság és hatékonyság. J Reprod Med 44 (9): 815–820

Yuen PM, Yu KM és mtsai (1997) A laparoszkópia és a laparotómia randomizált prospektív vizsgálata a jóindulatú petefészektömegek kezelésében. Am J Obstet Gynecol 177: 109–114

Campo S, Garcea N (1998) Dermoid ciszták laparoszkópos konzervatív kivágása endobaggal és anélkül. J Am Assoc Gynecol Laparosc 5 (2): 165–170

Berg C, Berndorff U és mtsai (2002) A petefészek dermoid cisztáinak laparoszkópos kezelése. 83 eset sorozata. Arch Gynecol Obstet 266 (3): 126–129

Nezhat CR, Kalyoncu S et al (1999) A petefészek dermoid cisztáinak laparoszkópos kezelése: tíz éves tapasztalat. JSLS 3: 179–184

Achtari C, Genolet PM és mtsai (1998) Kémiai peritonitis a petefészek koelioszkópiával kezelt dermoid cisztájának iatrogén repedése után. Esetek ismertetése és az irodalom áttekintése. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 38 (3): 146–150

Remorgida V, Magnasco A és mtsai (1998) Négy éves tapasztalat az ép petefészek dermoid ciszták laparoszkópos boncolásában. J Am Coll Surg 187 (5): 519–521

Ferrari MM, Mezzopane R et al (2003) A petefészek dermoid cisztáinak sebészeti kezelése: összehasonlítás a laparoszkópos és a hüvelyi eltávolítás között. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 109 (1): 88–91

Rubod C, Triboulet JP és mtsai (2007) Kémiai peritonitis által komplikált petefészek dermoid ciszta. Esettanulmány. Gynecol Obstet Fertil 35 (7–8): 651–653