Vékonybél vérzése

Keressen egy ACG tag gasztroenterológust, akinek speciális érdeke a májbetegség.

gasztroenterológiai

Áttekintés

A vékonybél (vagy a vékonybél) a gyomor-bél traktus leghosszabb része. "Kis" -nek hívják, mert vékony vagy keskeny a "vastagbélhez (más néven vastagbél) képest, de sokkal hosszabb, mint a vastagbél (átlagosan 14 láb). A vékonybél részt vesz az ételből származó tápanyagok felszívódásában.

A GI vérzése akkor fordul elő, amikor a belső bélés rendellenessége vérezni kezd. Az összes GI-vérzés körülbelül 5% -a a vékonybélből származik. A rendellenes erek (arteriovenózus rendellenességek vagy AVM-ek) a vérzés 30-40% -át okozzák. Az AVM-ek a vérzés fő forrása az 50 év feletti betegeknél. A jóindulatú és rosszindulatú daganatok, a polipok, a Crohn-kór és a fekélyek a vérzés egyéb okai.

Többféle vizsgálattal lehet diagnosztizálni és kezelni a vékonybél vérzés forrását, többek között: endoszkópia, enteroszkópia, röntgenvizsgálatok, kapszula endoszkópia, mély vékonybél enteroszkópia és intraoperatív enteroszkópia. Az AVM-eket általában endoszkópon vagy enteroszkópon keresztül bejuttatott cautery-vel lehet kezelni. A daganatok (jóindulatú és rosszindulatú) biopsziával elvégezhetők, és helyüket endoszkópiával jelölik meg, de általában a műtét szükséges a kivitelükhöz. Más betegségeket, például a Crohn-kórt, gyakran gyógyszerekkel kezelik.

Tünetek

A vékonybél vérzése lassú vagy gyors lehet. Ha a vérzés lassú, vérszegénységet (alacsony vérképet) okozhat. Ha a vérzés lassú, előfordulhat, hogy nem látható a székletben. A vérszegénység olyan tüneteket okozhat, mint fáradtság és légszomj, de sok embernek nincsenek tünetei. Ha a vérzés gyors, vérzésnek nevezzük. A vérzéses emberek a vért észlelhetik, ha a belüket mozgatják, vagy a bélmozgásuk fekete és kátrányos lehet.

Okoz

A vékonybél vérzésének okai eltérnek a vastagbélben vagy a gyomorban jelentkező vérzés okaitól. A vastagbélből történő vérzés leggyakoribb okai a polipok, a diverticulosis (a vastagbél falának kis kiürülése) vagy a rák. A felső GI (nyelőcső, gyomor vagy nyombél) vérzést leggyakrabban fekélyek okozzák.

A vékonybélben a vérzés 30-40% -át a vékonybél falában található rendellenes erek okozzák. Ezeknek a rendellenes ereknek sok neve van, beleértve az angioectasiakat, az angiodysplasiakat vagy az arteriovenous malformációkat (AVM). 50 évnél idősebb embereknél az AVM a vékonybél vérzésének leggyakoribb oka. A vékonybél vérzésének egyéb okai a jóindulatú (nem rákos) és a rosszindulatú (rákos) daganatok, a polipok, a Crohn-betegség (egyfajta gyulladásos bélbetegség) és fekélyek.

Kockázati tényezők

Az AVM-ek az emberek életkorának előrehaladtával egyre gyakoribbá válnak, és más egészségügyi problémákkal társulnak, például krónikus vesebetegséggel és bizonyos típusú szívbetegségekkel (úgynevezett szívbillentyű-betegségekkel). A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAIDS), például az ibuprofen vagy az aszpirin alkalmazása fekélyeket okozhat a vékonybélben.

Diagnózis

A vékonybél kiértékeléséhez több teszt is létezik. A legtöbb esetben az első lépés az endoszkópia és/vagy az enteroszkópia. Ha ez nem találja meg a vérzés forrását, a következő következő lépés a kapszula endoszkópia. A röntgensugárzás opciói közé tartozik a vékonybél követése vagy a vékonybél számítógépes tomográfiai vizsgálata (más néven CT vagy CAT vizsgálat). A mély vékonybél enteroszkópiát már elő lehet alakítani speciális felfújható léggömbökkel és/vagy túlcsövekkel ellátott hatókörökkel. Az utolsó lehetőség az intraoperatív enteroszkópia. Az intraoperatív enteroszkópia műtétet igényel, és általában csak akkor végezzük, ha a többi teszt negatív. Ezeket a módszereket az alábbiakban részletesen tárgyaljuk.

Endoszkópia és enteroszkópia

Az endoszkópok és az enteroszkópok olyan eszközök, amelyeket az orvosok használnak a gyomor és a vékonybél értékelésére. Az endoszkópia a bél vizsgálatára vonatkozik. Időnként a kifejezést kifejezetten egy standard felső endoszkópot használó eljárás jelzésére használják, de szélesebb körben alkalmazható bármilyen típusú hatókörrel végzett tesztek bevonására is. Az endoszkópok és az enteroszkópok hosszú, vékony csövekhez hasonlítanak, az egyik végén fény és kamera található. A kapott képeket egy monitoron jelenítik meg. A hatóköröknek vannak csatornái, amelyek lehetővé teszik a speciális berendezések továbbadását rajtuk. Ez a berendezés használható bármilyen vérzéses kezelésre, biopsziák készítésére, vagy tetoválással jelöli a probléma helyét, hogy segítsen egy sebészt később megtalálni.

A teszt azzal kezdődik, hogy a beteg gyógyszereket kap, hogy álmos legyen. Ezután az orvos a szájon át adja át a hatókört. A rendszeres endoszkóp képes megvizsgálni a nyelőcsövet, a gyomrot és a vékonybél első részét, amelyet duodenumnak neveznek. Azokban az esetekben, amikor a vérzés forrása a vékonybélben lentebb található, hosszabb hatókör, enteroszkóp néven alkalmazható. Ez a hatókör képes elérni a vékonybél középső részét, az úgynevezett jejunumot.

Röntgen vizsgálatok

A röntgenvizsgálatokat néha vérző embereknél alkalmazzák, mert a vékonybél vérzésének 20-25% -át a bélfal rendellenességei okozzák, amelyek a szokásos vagy speciális röntgenvizsgálatok alapján láthatók, például daganatok. A vékonybél kiértékelésénél általában három röntgenvizsgálatot alkalmaznak - vékonybél követése, enteroclysis és CT enterográfia.

A vékonybél utólagos vizsgálata a hasi röntgensorozatok sorozata, amelyet különböző időpontokban vesznek fel, miután a beteg egy fehér, krétás folyadékot iszik, amelyet báriumnak neveznek, amely megjelenik a röntgensugarakon. A teszt lehetővé teszi az orvos számára, hogy megvizsgálja a bélbélést bármilyen rendellenesség esetén. A teszt alkalmas nagy rendellenességek esetén, de sok kisebbet kihagyhat. Azonban biztonságos és könnyen tolerálható.

Egy második röntgenvizsgálat, az enteroclyysis vizsgálat hasonló a vékonybél követéshez, mivel a bárium segítségével vizualizálja a vékonybél belső falát. Invazívabb, mert megköveteli, hogy egy kis katéter nevű cső lassan haladjon előre az orrból a nyelőcsőbe, a gyomorba és a vékonybélbe, hogy lehetővé tegye a levegő és a bárium csepegtetését. Ennek a tanulmánynak az az előnye, hogy az enteroclysis képek jobb felbontásúak, így a vékonybél utóvizsgálatából hiányzó rendellenességek észlelhetők. Az enteroclysis vizsgálat hátránya, hogy kellemetlen vizsgálat lehet a katéter jelenléte és a képalkotás közben a vékonybél szétfeszítésére szolgáló levegő felhasználása miatt. Bizonyos esetekben CT-vizsgálatot alkalmaznak a szokásos röntgensugarak helyett. Ez még további részletek megtekintését teszi lehetővé.

A harmadik tesztet CT enterográfiának nevezik. A CT-enterográfiát ugyanúgy végezzük, mint egy normál CT-vizsgálatot. A beteg orális kontrasztoldatot (gyakran híg báriumot) iszik, miközben intravénás (IV) kontrasztot is kap. Ezután számos, nagyon részletes képet kapunk. A CT-enterográfia abban különbözik a szokásos CT-vizsgálattól, hogy a páciens által fogyasztott kontraszt típusát úgy tervezték, hogy lehetővé tegye a vékonybél bélésének részletesebb ellenőrzését.

Bár ezek közül a tesztek egyike sem tökéletes a rendellenességek megtalálásában, e tesztek előnye, hogy néha olyan vérzési forrásokat találhatnak, amelyek egy szabványos enteroszkóp számára elérhetőek. Ezeknek a vizsgálatoknak a legfőbb korlátai az, hogy nem tudják kimutatni az AVM-eket, és ha rendellenességet észlelnek, nincs mód azonnali kezelésre a vérzés leállítására, biopsziák készítésére a diagnózis megerősítésére vagy az elváltozás helyének jelölésére egy tetoválás. Ezenkívül egyes betegek allergiásak a CT vizsgálat részeként alkalmazott IV kontrasztra.

Kapszula endoszkópia

A kapszula endoszkópiája olyan eszközt használ, amely körülbelül akkora, mint egy nagy tabletta. 1-1/8 hüvelyk hosszú és 3/8 hüvelyk széles (26 mm x 11 mm). Egy 8 órás élettartamú akkumulátor, egy erős fényforrás, egy kamera és egy kis adó alkotja. Miután lenyelte, a kapszula elkezdi továbbítani a nyelőcső, a gyomor és a vékonybél belsejének képeit a beteg által viselt vevőbe. A kapszula másodpercenként két képet készít, összesen mintegy 55 000 képet. 8 óra elteltével a beteg visszajuttatja a vevőt az orvoshoz, aki letölti az információt egy számítógépre, majd részletesen áttekintheti a bélen áthaladó kapszula 8 órás képét. A páciens átengedi a kapszulát a vastagbélen, és a székletben ürül, és kidobják.

A kapszula általában biztonságos és könnyen bevihető; azonban a kapszula ritkán akadhat el a vékonybélben. Ez akkor fordulhat elő, ha előzőleg hasi műtétet végeztek, amely hegesedést vagy más olyan állapotokat okozott, amelyek a vékonybél szűkületét okozzák. Ha a kapszula elakad, endoszkópos vagy műtéti eltávolításra van szükség. Ha azonban a kapszula elakad, akkor jó eséllyel a vérzés helyén ragad. Tehát a kapszula megszerzésére irányuló eljárás (endoszkópia vagy műtét) egyszerre képes lehet a vérzés helyének kezelésére. A vizsgák körülbelül 15% -ában a kapszula nem látja az egész vékonybelet az akkumulátor lemerülése előtt, ezért meg kell ismételni.

A röntgensugárhoz hasonlóan a kapszula sem használható biopsziák felvételére, terápia alkalmazására vagy rendellenességek megjelölésére a műtét során. Sőt, a kapszulát nem lehet ellenőrizni, miután lenyelte, így ha egy gyanús területen áthaladt, nem lehet lassítani, hogy jobban szemügyre vegye a területet. E korlátozások ellenére a kapszula endoszkópia gyakran a vékonybél vérzésének forrásának megtalálásához választott teszt, ha a standard endoszkópia ezt nem tette meg, mert képes a teljes vékonybélre nézni, és a legtöbb ember számára könnyű teszt.

Összességében elmondható, hogy okkult vérzésben szenvedő betegeknél (a vér mikroszkóposan van jelen a székletben, de a széklet normálisnak tűnik) a kapszula endoszkópiája a betegek akár 67% -ánál is vérzés okát találja. Nyilvánvaló vérzés esetén (a vér a székletben látható, vagy a széklet fekete és kátrányos) az eredmények nagyon változóak. Ha a vérzés a múltban történt, akkor a hozam akár 6% is lehet. Ha azonban az orvos úgy véli, hogy a vérzés során aktív vérzés lép fel, a hozam> 90%.

Mély vékonybél enteroszkópia

Azokban az esetekben, amikor a vékonybél mélyén találtak elváltozást, a standard endoszkópián kívülre, szükség lehet a mély vékonybél értékelésére. Az elváltozás további értékelésének vagy kezelésének egyik lehetőségét kettős ballonos enteroszkópiának nevezik. A kettős léggömb enteroszkópiában két léggömböt használnak, amelyek a hatókörhöz vannak csatolva, hogy elősegítsék a hatókör mozgását a vékonybélben. A kettős ballonos enteroszkópia nagyon messzire képes eljutni a vékonybélbe (egyes esetekben az ileumig, amely a vékonybél utolsó szakasza). Ez a hatókör a végbélnyíláson keresztül is beilleszthető, amely lehetővé teszi a vékonybél legmélyebb részeinek vizsgálatát (a hatókörnek először át kell haladnia a vastagbélen). Bizonyos esetekben a tesztet a szájon és a végbélnyíláson keresztül is meg lehet vizsgálni a vékonybél teljes hosszában, bár ez nem mindig lehetséges.

A kettős ballonos enteroszkópos teszt elvégzése gyakran néhány órát vesz igénybe, szemben a szokásos endoszkópia 20 percével. Mivel a dupla ballonos enteroszkóppal végzett vizsgálat sokkal inkább érintett, mint a szokásos endoszkópia, általában csak akkor alkalmazzák, ha a röntgen- vagy a kapszula-endoszkópián egy vérzési helyet találnak, és a standard enteroszkóp nem elérhető. Egy tanulmányban a dupla ballonos enteroszkópiával a betegek 74% -ában sikerült megtalálni a vérzési forrást.

Mivel a tesztet enteroszkóppal végzik, ha vérzési forrást találnak, lehetséges lehet kezelni, biopsziákat készíteni, vagy tetoválással megjelölni a területet. Ha forrást találnak, az emberek körülbelül 60-70 százalékánál kezelhető.

A kettős ballonos enteroszkópia mellett két másik lehetőség is van a mély vékonybél enteroszkópiára. Az egyik az egyetlen léggömb-enteroszkópia, amely a kettős léggömb-enteroszkópiához hasonló teszt, bár ebben az esetben csak egy léggömb kapcsolódik a hatókörhöz. A második lehetőség a mély vékonybél enteroszkópiája egy speciális spirálcsövön keresztül, amely illeszkedik a hatókörbe, és lehetővé teszi az endoszkóp előrehaladását a mély vékonybélbe.

Intraoperatív enteroszkópia

Bizonyos esetekben műtétre lehet szükség. Az intraoperatív enteroszkópiát a műtőben általános érzéstelenítéssel végzik. A sebész, gyakran gasztroenterológussal (a GI traktusra szakosodott orvossal) együttműködve, az endoszkópot a páciens száján vagy a vékonybélben lévő kis bemetszésen (enterotomia) helyezi be. A sebész ezután a bélen keresztül továbbítja az endoszkópot, hogy megvizsgálja a teljes vékonybelet. Az intraoperatív enteroszkópia előnye, hogy lehetővé teszi az orvos számára a vérzés okának kezelését, ha megtalálják (AVM-eknél), vagy eltávolíthatja a tömegeket vagy a polipokat. Mivel invazív, műtéti eljárásról van szó, az intraoperatív enteroszkópiát azonban általában csak akkor alkalmazzák, ha más módszerekkel nem sikerült megtalálni vagy kezelni a vérzés forrását. Összességében a beavatkozást igénylő betegek körülbelül 70% -ánál hatékony a vérzés forrásának kezelésében.

Kezelés

AVM-ek esetén az endoszkópon keresztül kis mennyiségű elektromos áram juttatható a rendellenességek elhárítására. Ha az AVM-t endoszkópia során fedezik fel, akkor a kezelést azonnal elvégezhetjük anélkül, hogy további endoszkópiára lenne szükség. Ha a vérzési forrást kapszula endoszkópiával találják meg, akkor a kezelési lehetőségek magukban foglalják az endoszkópiát, a standard enteroszkópiát, a mély enteroszkópiát vagy az intraoperatív enteroszkópiát (a vérzés helyének helyétől és a kezelés korábbi kísérleteitől függően). Ritka esetekben, amikor a vékonybél egy szegmensében sok AVM található, előfordulhat, hogy a vékonybél szegmensét műtéti úton el kell távolítani.

A polipok gyakran eltávolíthatók endoszkóppal. Néha műtétre van szükség, ha a polip nem távolítható el endoszkóppal. A jóindulatú és rosszindulatú daganatok általában műtéti eltávolítást igényelnek (míg a jóindulatú daganatokat nem mindig kell eltávolítani, ha sok vérveszteséget okoznak, általában ki kell venni őket). A vékonybélvérzés egyéb okai gyógyszerekkel kezelhetők (pl. Crohn-kór vagy gyógyszeres kezeléssel előidézett fekélyek).

Szerző (k) és közzététel dátuma (i)

John R. Saltzman, MD, FACG, és Anne C. Travis, MD, MSc, FACG, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA - Frissítve 2009. február.

John R. Saltzman, MD, FACG, és Richard S. Tilson, MD, Greater Lowell gasztroenterológiai tanácsadói, North Chelmsford, MA - 2004. június.