Randomizált, egyszeres vak vizsgálat, amelynek során értékelték a kéthetes preoperatív nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend hatását elhízott betegek laparoszkópos kolecisztektómiájára

Katherine M. Burnand

1 Norfolk & Norwich Egyetemi Kórház NHS Trust, Norwich, NR4 7UY, Egyesült Királyság

Rajiv P. Lahiri

1 Norfolk & Norwich Egyetemi Kórház NHS Trust, Norwich, NR4 7UY, Egyesült Királyság

Nicholas Burr

1 Norfolk & Norwich Egyetemi Kórház NHS Trust, Norwich, NR4 7UY, Egyesült Királyság

Lize Jansen van Rensburg

2 Dietetikai Osztály, Lister Kórház, Stevenage, SG1 4AB, Egyesült Királyság

Michael P.N. Lewis

1 Norfolk & Norwich Egyetemi Kórház NHS Trust, Norwich, NR4 7UY, Egyesült Királyság

Társított adatok

Absztrakt

Háttér

A laparoszkópos kolecisztektómia (LC) technikailag kihívást jelenthet az elhízottak esetében. A vizsgálat elsődleges célja annak meghatározása volt, hogy a nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend (VLCD) két héten át történő tartása csökkenti-e a műtét előtti időt. A másodlagos eredmények közé tartozott az észlelt operatív nehézség és a kórházi tartózkodás hossza.

Mód

Egyszeresen vak, randomizált kontrollált vizsgálat egymást követő, tüneti epekövekkel és> 30 kg/m 2 BMI-vel rendelkező betegekből 46 beteget randomizáltak VLCD-re vagy normál étrendre két hétig az LC előtt. Élelmezési naplókat használtak az étrendi bevitel dokumentálásához. Az elsődleges eredménymérő a működési idő volt. A másodlagos eredmények a tartózkodás hossza, a súlyváltozással járó operatív szövődmények, a napi esetek aránya és a működés észlelt nehézsége voltak.

Eredmények

A VLCD jól tolerálható volt, és szignifikánsan nagyobb volt a preoperatív súlycsökkenése (3,48 kg vs. 0,98 kg; p 1 Az epekövekben szenvedő betegek többsége tünetmentes, azonban a betegek 1-4% -ánál jelentkeznek évente tünetek és szövődmények. 1 A laparoszkópos cholecystectomia ma a 2., 3. tüneti epekőbetegség választott kezelése, és ez a leggyakoribb elektív hasi műtét, amelyet a nyugati világban hajtanak végre, 4 és az Egyesült Királyságban évente több mint 40 000. 5 A minimálisan invazív műtét a műtét utáni fájdalom csökkenésével jár, kórházi tartózkodás és korábbi visszatérés a szokásos tevékenységekhez, és napi eseteként végezhető 6 Az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálata (NHS) ösztönző rendszert vezetett be a laparoszkópos kolecisztektómia napszámos eseteinek javítására. operatív szövődmények, műtét utáni fájdalomcsillapítás, hányinger és hányás

A magas testtömeg-index (BMI) erős kockázati tényező az epekövek kialakulásában. 8., 9., 10. A felnőttkori elhízást az Egészségügyi Világszervezet 30 kg/m 2-nél nagyobb BMI-ként határozza meg. Az elhízást történelmileg viszonylagos ellenjavallatnak tekintik a laparoszkópos kolecisztektómiában. 11 A tapasztalatok növekedésével azonban az elhízott betegeknél a laparoszkópos beavatkozások sikere és biztonsága ma már összehasonlítható a nem elhízott betegekkel, és különösen előnyös lehet ebben a populációban, mivel hajlamosabbak a nyílt műtétet követő operatív és posztoperatív szövődményekre. 11., 12. elhízott betegeknél a laparoszkópos kolecisztektómia továbbra is technikai kihívásokat jelent, és a műtét ideje jelentősen hosszabb. A megnövekedett hasfal adipozitás megnöveli a kikötőbe helyezés időtartamát, és gátolja a hasfal megfelelőségét az eljárás során. Az elhízottak egyéb problémái közé tartozik a Calot háromszögének való rossz kitettség, a megnagyobbodott bal szteatotikus májmellék miatt, a hasüregi zsír feleslege és a törékenyebb, zsírosabb máj, amely hajlamos a vérzésre. 6, 11, 13

A bariatrikus műtétek során a gyomor-nyelőcső régióba való bejutást a máj megnagyobbodott, zsíros bal lebenye akadályozza. 13 A nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend (VLCD) jelentősen csökkentheti a máj térfogatát a máj glikogén- és vízkészleteinek mozgósításával. A műtét előtti és a műtét utáni májméret csökkenését a VLCD-re reagálva ultrahang 13 és mágneses rezonancia képalkotás bizonyította. 15 A VLCD hatása két hét múlva mutatkozott meg 16, és ez az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társaságának ajánlása a bariatrikus sebészeti beavatkozások előtti előkészítésre. 17.

A tanulmány célja egy kéthetes VLCD hatásának vizsgálata elhízott betegek laparoszkópos kolecisztektómiájára. A VLCD egy korábban jól alkalmazott étrend, amely a kereskedelemben kapható alacsony kalóriatartalmú turmixokon (Slimfast) alapul. A diéta célja a kiegyensúlyozott étrend biztosítása napi 800 kcal célértékkel. Feltételezzük, hogy a máj méretének csökkenése javítja a műtéti hozzáférést és a boncolást, csökkenti a műtét bonyolultságát és végső soron a működési időt. Az operatív nehézség csökkentésével azt javasoljuk, hogy csökkenjen az eljárással összefüggő szövődmények és növekedjen a napos esetek laparoszkópos kolecisztektómiája.

Anyagok és metódusok

Ez egyetlen központosított, vak, prospektív, randomizált kontrollos vizsgálat volt (REC szám 10/H0305/78). A tanulmányterv betartotta a jelentéstételi próbák összevont szabványainak (CONSORT) irányelveit. 18 Sorozatban azok a betegek vehettek részt toborzásban, akik elektív laparoszkópos kolecisztektómián vettek részt az angliai Norfolk és Norwich Egyetemi Kórházban 2011 májusa és 2013 májusa között. A felvételi kritériumok olyan felnőtt betegek voltak, akik képesek beleegyezni, testtömeg-indexük (BMI) meghaladja a 30 kg/m 2 -et és tüneti epekő betegség. A kizárási kritériumok bármelyik már meglévő májbetegség, a Diabetes Mellitus, a megerősített epeutak köveinek megerősítése vagy a korábbi hasi műtétek voltak. A randomizálást a műtét előtti kiértékelő klinikán számítógéppel generált véletlenszám-program segítségével hajtották végre, a műtétben nem érintett kutatócsoportok egyike (KB, RL, NB). Egyetlen felső gasztrointesztinális sebész (ML) minden esetet elvégzett, és vak volt az intervenciós csoport előtt az egész vizsgálati időszak alatt (1. ábra). Az anesztetikus rendszer minden beteg esetében azonos volt, és az aneszteziológust is elvakították a kezelési csoporttól. Minden betegnél rutinszerű intraoperatív kolangiográfiát végeztek.

A tanulmány CONSORT diagramja

A randomizálást számítógéppel készített véletlenszám-lista (Microsoft Excel) segítségével végeztük, a szükséges információkkal (nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend vagy kontrollcsoport), a vizsgálattól független személy numerikus sorrendben borítékokkal. Az írásbeli beleegyezés megszerzése után kinyitották a következő szám borítékot, és a beteg elmondta, hogy melyik csoportba tartozik. Ha az alacsony kalóriatartalmú karra osztották őket, a résztvevők étrendlapot kaptak, amelyet követni kellett. A VLCD kéthetes korlátozott kalóriatartalmú étrendet tartalmazott, amelynek célja a teljes fűtőérték bevitele 800 Kcal/nap volt (lásd a mellékelt kiegészítő étrendet). Dietetikus tanácsok álltak rendelkezésre a vizsgálat mindkét ága számára. Valamennyi beteget felkértek egy részletes étrendi felmérés kitöltésére a műtét előtt két hétig.

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges mértéke az operatív idő volt, az első bemetszéstől a bőrzáródás végéig mérve. A másodlagos eredmények a súlyváltozás voltak a műtét előtti klinikáról az eljárás napjára, a műtét utáni szövődmények, a tartózkodás hossza és a napi esetek aránya. Az eljárás észlelt nehézségét az egyes műtétek végén értékelte a sebész. Az eljárás technikai aspektusainak könnyűségét félig kvalitatív skálán értékeltük (1 = nagyon nehéz, 2 = nehéz, 3 = normális, 4 = könnyű).

A vizsgálat megkezdése előtt elvégzett mintaméret-számítással megállapították, hogy 46 betegnél volt szükség 2,5 perc operatív időbeli különbség kimutatására 80% -os teljesítmény mellett és 95% konfidencia intervallummal. Az adatokat a GraphPad Prism 6. verziójával elemeztük. Az adatok normalitását D'Agostino-Pearson teszttel értékeltük, és nem paraméteres (Mann – Whitney teszt) és paraméteres tesztekkel (párosítatlan t-teszt, két farok) teszteltük. A napi esetek arányát Fisher pontos tesztjével értékeltük. p 1. táblázat). A kontroll csoportban 21 betegnél epe kólika, kettő kolecisztitisz és kettő obstruktív sárgaság volt. A kezelési csoportban 19 betegnél biliáris kólika és kettőnél kolecystitis jelentkezett. Valamennyi beteget a vizsgálat ideje alatt követték nyomon, a kontroll karban lévő egyik beteg nem töltötte ki az étrendet, de mégis hozzájárult a vizsgálat elemzésében való részvételhez.

Asztal 1

Nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend (n = 21) Normál étrend (n = 25) p-érték

Nemek aránya (M: F)	0:21	4:21	0,114 ≠
Életkor (tartomány)	43,5 (22–64)	48 (21–69)	0,537
Kezdeti súly kg (tartomány)	93 (72–126)	94. (74–117)	0,402 ∞
Kezdeti BMI kg/m 2 (+/− SD)	34,0 (+/− 3,44)	33,6 (+/− 3,35)	0,792

Az értékek mediánban vannak megadva, párosítatlan t tesztek, hacsak nincs megadva, Fisher pontos tesztje, ∞ Mann U Whitney.

Az átlagos BMI a kontroll csoportban 34,5 kg/m 2 volt, szemben a VLCD csoportban mért 34,7 kg/m 2 értékkel (p = ns). A VLCD csoportba tartozó betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a pre-operatív BMI csökkenés a kontrollokhoz képest (1,29 vs. 0,36 kg/m 2; p. 2. táblázat). Két komplikáció volt a kontrollcsoportban: egy áttérés nyílt műtétre és egy újbóli felvétel epefolyással egy kiegészítő csatornából, ami laparoszkópiát és kimosást igényelt. Egy visszafogadás volt a kezelési csoportban kikötőhelyi haematomával, amely nem igényelt beavatkozást.

2. táblázat

Nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend (n = 21) Normál étrend (n = 25) p-érték

Átlagos (+/− SD) Fogyás kg

3,48 (+/− 1,98)

0,98 (+/− 1,67)

1,29 (+/− 0,74)

0,36 (+/− 0,61)

2. ábra a). Nem volt különbség az epehólyag visszahúzódásának könnyűségében (VCLD 3.5; kontroll 3,2: p = 0,44; 2. ábra b), a máj elmozdulásában (VCLD 3.5; kontroll 3,2: p = 0,09; 2. ábra c) vagy a máj törékenységében (VCLD) 3,6; kontroll 3,4: p = 0,32) a csoportok között.

a. Calot sebész általi boncolgatásának könnyű észlelése, szül. A sebész észlelt könnyű fundamentális visszahúzódása, c. A sebész észlelt könnyű májkiszorítása

Vita

Ez az első randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), amelynek során értékelték a VLCD hatását elhízott betegek laparoszkópos kolecisztektómiájára. Kimutatták, hogy a VLCD jelentősen csökkenti a műtét előtti súlyt és az operációs időt. Az operáló sebész jelentősen megkönnyítette Calot háromszögének boncolását az intervenciós csoportban. Ezenkívül a VLCD-t jól tolerálták, műtét előtti szövődmények és az élelmiszer-naplók által jelzett megfelelő megfelelés nélkül (947 kcal/nap, amikor a VLCD-csoportban 800 kcal/napra törekedtek), bár ezt hivatalosan nem igazolták. Nem észleltek különbséget az operatív szövődmények, a tartózkodás hossza vagy a napi esetek aránya között.

Más csoportok értékelték a műtét előtti VLCD szerepét, bár a különböző műtéti eljárásokban. Egy multicentrikus európai tanulmány a posztoperatív szövődmények csökkenését és a sebészek beavatkozási nehézségének csökkenését azonosította a laparoszkópos gyomor bypasson átesett betegeknél. 19 Ez a csoport nem számolt be különbségről az operációs időben, bár a csoport továbbra is a VLCD alkalmazását szorgalmazta a laparoszkópos gyomor bypass előtt, mivel ezt jól tolerálták. Egy másik RCT, amely bariatrikus betegeknél értékelte a VLCD-t, azt találta, hogy a folyékony VLCD jól tolerálható és csökkentette az operációs időt, és eredményeink összhangban vannak eredményeikkel. 20 Svájcból végzett nagy retrospektív tanulmány kimutatta, hogy a megnövekedett BMI független előrejelzője az intraoperatív szövődményeknek a laparoszkópos kolecisztektómiában. 21

A VLCD metabolikus előnyeit korábban vizsgálták. A négyhetes VLCD a testsúly, az éhomi plazma glükóz, a HbA1c, a koleszterin, a trigliceridek és a szisztolés vérnyomás jelentős csökkenéséhez vezetett a kontrollokhoz képest. 22 Bár a VLCD biztonságosnak bizonyult, ha legfeljebb tizenkét hétig használják, a máj térfogatának csökkenésének nyolcvan százaléka két hét alatt következett be. 16 Ezt az indoklást használtuk a beavatkozás hosszának eldöntésekor. Tekintettel arra, hogy számos tanulmány igazolta a VLCD jó megfelelését és minimális szövődményeit, és az elhízás ismerten bonyolítja az elektív laparoszkópos kolecisztektómiát, ezért javasoljuk a VLCD szelektív alkalmazását elhízott betegeknél, akik ezen eljárás alatt állnak.

Ez egyvakult RCT volt. A tanulmány kialakítása a lehető legkisebbre csökkentette az elfogultságot. Mivel az összes beteg kapott egy adatlapot a kísérletről a beleegyezés és a randomizálás előtt, lehetséges, hogy a kontroll karon lévő betegek megváltoztatták étrendjüket a kapott információk alapján, ami a Hawthorne-hatásra utal. Egy másik magyarázat azonban az, hogy a kontrollcsoport élelmiszer-naplói nem voltak teljesen pontosak. Eredményeink ezt alátámasztják, ha a normál étrendben 0,98 kg súlycsökkenést (p = 0,0075, páros t teszt), az étkezési naplókból származó napi 1587 kcal átlagos kalóriabevitelhez kapcsolódva jelezzük, hogy megváltoztatták étkezési szokásaikat. Az ebbe a vizsgálatba felvett betegek száma megfelelt a szükséges minta nagyságának, és ami fontos, a beavatkozás jól tolerálható és hatékony volt. Amint azt korábban leírtuk, 21 az elvakult sebész elvégezte az eljárás technikai szempontjainak értékelését. Mivel az összes eljárást egyetlen sebész hajtotta végre, az intraoperatív értékelés különbségei minimálisra csökkentek azokhoz a vizsgálatokhoz képest, ahol több sebész végezte a műtétet.

Az epekő betegség egyre nagyobb problémát jelent, és a laparoszkópos kolecisztektómia a leggyakrabban végzett hasi műtét a nyugati világban. 10 Megmutattuk, hogy egy egyszerű, jól tolerálható étrendi beavatkozás csökkentheti az operációs időt és a műtét vélt könnyűségét azoknál a betegeknél, akiknél a BMI> 30 kg/m 2. Lehetőség szerint egyszerű operáció előtti intézkedéseket kell végrehajtani, amelyek javítják az operatív eredményeket.