A véletlenszerű folt vizelet fehérje/kreatinin arány nem megbízható a 24 órás proteinuria megbecslésében egyéni szisztémás lupus erythematosus nephritis betegeknél

Lee A. Hebert, orvos

vizelet

Az Ohio Állami Egyetem Orvosi Központja

395 W 12. Ave, földszint

Columbus, OH 43210 (USA)

Tel. +1 614 293 4997, fax +1 614 293 3073, e-mail [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Háttér: A közelmúltban az American Rheumatologic Association (ARA) véletlenszerű vizeletfehérje/kreatinin arányt (P/C) ajánlott a szisztémás lupus erythematosus (SLE) glomerulonephritis (GN) monitorozására. Röviddel ezután 2 mű jelent meg, az 1. és a 2. vizsgálatnak nevezve, amelyek az egyetlen tanulmányok, amelyek tesztelik a P/C-t az SLE GN-ben. Itt értékeljük az 1. és a 2. vizsgálatot, amelyek különböző következtetésekre jutottak. Mód: Az 1. vizsgálat összehasonlította a spot P/C-t a tervezett 24 órás, 50% -nál teljesebb gyűjtemények P/C-jével, ami megbízhatóan becsüli a 24 órás proteinuriát. A 2. vizsgálat összehasonlította a spot P/C-t a tervezett 24 órás gyűjtések fehérjetartalmával> 80% -ban teljes. A vizsgálatok összehasonlításához a 2. vizsgálat adatait P/C arányokra konvertáltuk. Eredmények: Az 1. és a 2. vizsgálat egyetértésben volt. Mindkettő azt mutatta, hogy a spot P/C és a 24 órás P/C erősen korrelált, de csak a teljes P/C tartományban (0–8,0) összehasonlítva (r = 0,842). A 0,5-3,0 P/C tartományban (az SLE GN-ben leggyakrabban előforduló P/C tartomány) korreláció volt jelen, de az egyeztetés gyenge volt, ami a véletlenszerű P/C arányt megbízhatatlanná tette. Következtetések: A véletlenszerű folt P/C aránya nem megbízható a mérsékelt proteinuria változás kimutatásában. Például a véletlenszerű spot P/C nem diagnosztizálná megbízhatóan a British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) A vagy B kategóriájú proteinurikus fellángolását.

Bevezetés

Krónikus vesebetegségben (CKD) a proteinuria nagysága a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenésének legerősebb előrejelzője. Ezenkívül a proteinuria csökkenésének nagysága megjósolja az antiproteinuria terápia előnyeit. Például minden 4-5 g antiproteinuria-terápia által elért 1,0 g/nap proteinuria-csökkenés esetén a GFR csökkenése 1-2 ml/perc/év-val csökken [1,2,3,4]. Ezért fontos a proteinuria trendjének pontos értékelése a CKD kezelésében [4,5,6].

Szisztémás lupus erythematosus (SLE) glomerulonephritis (GN) esetén a proteinuria változásának pontos értékelése különösen fontos. Például, ha a kiindulási proteinuria ≤200 mg/nap, akkor a> 1,0 g/nap értékre történő növekedés a British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) A kategóriájú vese fellángolása [7]. Ilyen betegeknél általában fokozott szteroid és/vagy immunszuppresszív kezelés ajánlott.

A proteinuria értékelésének arany standardja a pontosan összegyűjtött 24 órás vizelet fehérjetartalma [4, 8]. Azonban a> 40% vagy annál több gyűjteményeknél> 25%> gyakoriak [9,10,11]. Az ilyen gyűjtési hibák problematikusak, mert a 24 órás proteinuria becslésének hibája a tervezett 24 órás gyűjtemények fehérjetartalmából egyenesen arányos a túlzott vagy az összegyűjtés mértékével [11].

A proteinuria-értékelés egyszerűsítése érdekében Ginsberg 1993-ban arról számolt be, hogy az egyetlen üreges (’foltos’) minták fehérje/kreatinin (P/C) aránya szoros összefüggésben van a 24 órás proteinuriával [12]. Azóta számos tanulmány megerősítette Ginsberg munkáját [5, 6]. Nagyrészt ezekre a korrelációs vizsgálatokra alapozva a vesebetegség kimenetelének minőségi kezdeményezése (K-DOQI) most azt javasolja, hogy a 24 órás proteinuria-tesztet a véletlenszerű spot-gyűjtemények P/C arányával cseréljék ki [8, 10]. Ezt a K-DOQI „A” szintű ajánlást [10] az Amerikai Reumatológiai Főiskola (ACR) vesebetegségekkel foglalkozó albizottsága is elfogadta [13].

Nem sokkal publikációnk után [11] Leung és mtsai. [15] hasonló tanulmányt tett közzé. Munkánk megjelenésükkor nem volt elérhető. Arra a következtetésre jutottak, hogy a véletlenszerű folt vizelet P/C aránya megbízható mérőszám a 24 órás proteinuria SLE GN-ben. Vizsgálatuk azonban nem foglalkozott kifejezetten a spot P/C arány megbízhatóságával a 0,5–3,0 tartományban. Jelen munka összehasonlítja tanulmányunkat [11] Leung tanulmányával [15]. A továbbiakban ezeket a vizsgálatokat 1., illetve 2. vizsgálatnak nevezzük.

Mód

Az 1. vizsgálatban 64 OSS-beteg vett részt az International Society of Nephrology/Renal Pathology Society ISN/RPS 3., 4. vagy 5. osztályú SLE GN-ben [16,17,18]. A kéthavonta végzett OSS-látogatások során véletlenszerű vizeletet gyűjtöttek. A párosított 24 órás vizeleteket az OSS látogatása előtt 24–48 órával gyűjtötték össze. Az egyes tervezett 24 órás gyűjtések teljességének meghatározásához a következő arányt számoltuk ki: (mért kreatinin-tartalom (M)/várható kreatinin-tartalom (E)) a Cockcroft-Gault (CG) egyenlet felhasználásával, ahol E = (140 - életkor) ) × súly (kg) × 0,2 × (0,85, ha nő) [4]. A 0,9–1,0 M/E arányt teljes 24 órás gyűjtésnek tekintették. A vizsgálathoz kiválasztott páros foltos és 24 órás vizeletgyűjtéseket véletlenszerűen választották ki, hogy reprezentálják az SLE GN teljes proteinuria tartományát. 86 párosított és 24 órás vizeletgyűjtést elemeztünk [11].

A CG megbízható becslés a 24 órás vizeletkreatinin kiválasztásról SLE vesegyulladásban szenvedő európai és afrikai amerikaiaknál, amint azt a CG alapján becsült kreatinin clearance és a 24 órás vizeletgyűjtésből közvetlenül mért szoros globális megállapodás mutatja (pl. R 2 = 0,91, átlagos különbség a CG és a közvetlenül mért kreatinin-clearance között 2,4 ml/perc/1,73 m 2) [19].

A 2. vizsgálatban biopsziával igazolt SLE GN-betegek vettek részt a hongkongi szakrendelőkön. 82 páciens 129 páros és 24 órás vizeletmintáját elemezték. A tervezett 24 órás vizeletgyűjtéseknek olyan mennyiségű kreatinint kellett tartalmazniuk, amely nem 2 = 0,553 volt. A véletlenszerű vizelet P/C arány regressziója az imputált 24 órás vizelet P/C arányon (szaggatott vonal) 0,884 meredekség, 0,290 metszéspont, r 2 = 0,546.

Az összes átlagérték ± 1 SD.

Eredmények

A bevitt 24 órás vizelet P/C arány mint helyettesítő érvényesítése a tényleges 24 órás vizelet P/C arányra a véletlenszerű folt és a 24 órás vizelet P/C arány változékonyságának meghatározásakor

Az imputált 24 órás vizelet P/C arányok használata torzításokat vezet be. Például, ha a beteg tényleges 24 órás vizeletkreatinin-kiválasztása nagyobb, mint a kohorszuk átlagos értéke, az imputált 24 órás vizelet P/C arány túlbecsüli a tényleges 24 órás vizelet P/C arányt. Az ellenkező torzítás akkor következik be, ha a tényleges 24 órás vizeletkreatinin-kiválasztás kisebb, mint e kohorsz átlagos értéke. Így az imputált 24 órás vizelet P/C arány alkalmazása a valódi 24 órás vizelet P/C arány helyett ellensúlyozhatja a párosított véletlenszerű vizelet P/C aránya és a 24 órás vizelet közötti változékonyság meghatározását. P/C arány.

A fenti hipotézis teszteléséhez elemeztük az 1. vizsgálat adatbázist, mert ez biztosítja a tényleges 24 órás vizelet P/C arányt, és kiszámítható az imputált 24 órás vizelet P/C arány. A kiválasztott betegek azok voltak, akiknél a véletlenszerű folt és a 24 órás vizelet P/C aránya 0 és 4,0 között volt meghatározva, és a tényleges 24 órás vizeletgyűjtések M/E aránya ≥75% volt. Ebben a kohorszban az átlagos M/E arány 1,02 ± 0,21 és a medián M/E arány 1,00 volt. Így átlagosan ezek a betegek teljes 24 órás vizeletgyűjtést biztosítottak. A kohorsz átlagos 24 órás kreatinin kiválasztásának kiszámításához a kohorsz átlagos tömegét (79,3 kg), az átlag életkorot (33,2 év), a nők százalékát 91,5% (a CG statisztikai súlya 0,85) és az afroamerikai emberek 35,2% -át (a CG 1,21 statisztikai súlya) [21]. Ezeknek a paramétereknek az alkalmazásával a C-G-ből származó 24 órás vizelet kreatinin-kiválasztás átlagos száma a kohorszban 1,59 g volt.

Ezután grafikusan jelenítettük meg a véletlenszerű vizelet P/C arányokat a mért (tényleges) 24 órás vizelet P/C arányhoz viszonyítva, és az imputált 24 órás vizelet P/C arányhoz viszonyítva. Amint az 1. ábrán látható, a véletlenszerű folt P/C arány és a tényleges 24 órás vizelet P/C arány változékonysága lényegében megegyezik a véletlenszerű folt P/C aránya és az imputált 24 órás P/C arány változékonyságával. Így az imputált 24 órás vizelet P/C arány érvényes helyettesítő a tényleges 24 órás vizelet P/C arányhoz, a véletlenszerű vizelet P/C arány és a 24 órás vizelet P/C közötti változékonyság értékelése céljából. hányados. Lényeges azonban, hogy az imputált P/C arány kiszámításához használt tényleges 24 órás gyűjtemények teljes vagy csaknem teljes 24 órás gyűjteményeket képviseljenek. Ezek a feltételek teljesültek az 1. vizsgálatban (a fentiekben tárgyaltak) és a 2. vizsgálatban (a módszerekben tárgyaltak).

Az 1. és a 2. vizsgálat összehasonlítása

Asztal 1

Az 1. és a 2. vizsgálatban részt vevő betegek kiindulási klinikai jellemzői

2. ábra

A 24 órás P/C arány és az arány kapcsolata: (spot P/C)/(24 órás P/C) az 1. vizsgálat (zárt körök) és a 2. vizsgálat (nyitott körök) kohorszai esetében P/C arányokkal 0,5-3,0. Ezeket az adatokat a véletlenszerű vizelet P/C arány és a 24 órás vizelet P/C arány közötti egyeztetés várható határértékeihez (pontozott vízszintes vonalak) mutatjuk be, ha a 24 órás proteinuria megbecslésében egyaránt pontosak voltak. További megbeszéléshez lásd a szöveget.

Amint a 2. ábra mutatja, mind az 1., mind a 2. vizsgálat esetében a legtöbb pont jóval kívül esik az egyetértés határain (67% az 1. vizsgálatnál, 68% a 2. vizsgálatnál). Az 1. vizsgálat átlaga (spot P/C)/(24 órás P/C) nem különbözött a 2. vizsgálatétól (1,09 vs. 1,04, p = 0,535 Mann-Whitney nemparametrikus teszteléssel).

A 3. ábra az 1. és a 2. vizsgálat proteinuria-adatait mutatja azoknak a kohorszoknak, amelyek P/C aránya> 3,0. Úgy tűnik, itt jobb az egyetértés, mint a 2. ábrán, de ez félrevezető. Ne feledje, hogy a pontok túlnyomó része még mindig kívül esik az egyetértés határain (62% az 1. vizsgálatnál, 69% a 2. vizsgálatnál). Emellett az abszolút különbségek nagyok. Például az intézkedések 25% -ában a véletlenszerű spot P/C arány 50% -kal vagy nagyobbal alulbecsüli vagy túlbecsüli a 24 órás proteinuriát. Ez kb. 2–4 g/24 óra abszolút különbségnek felel meg. Az 1. vizsgálat átlaga (spot P/C)/(24 órás P/C) nem különbözött a 2. vizsgálatétól (0,89 ± 0,29 vs. 0,79 ± 0,33, p = 0,34 párosítatlan t-vizsgálattal).

3. ábra

A 24 órás P/C arány és az arány kapcsolata: (spot P/C)/(24 órás P/C) az 1. vizsgálat (zárt körök) és a 2. vizsgálat (nyitott körök) kohorszai esetében P/C arányokkal > 3. További megbeszéléshez lásd a szöveget. A 3. ábra konvenciói megegyeznek a 2. ábrán láthatóakkal.

A véletlenszerű folt P/C arány és a 24 órás P/C arány közötti eltérés további statisztikai leírását korábban az 1. vizsgálatban közöltük. Itt dokumentáltuk a P/C arány 0,5–3,0 közötti alacsony konkordancia-korrelációs együtthatókat (CCC) ( CCC = 0,479, 95% -kal alacsonyabb megbízhatósági határ = 0,269) és a véletlenszerű spot P/C arány gyenge képessége a tényleges 24 órás P/C arány előrejelzésére akár lineáris regresszióanalízissel, akár inverz predikciós/kalibrációs modell segítségével [11.]

Vita

Jelen munka az 1. és a 2. vizsgálat újbóli értékelése, az egyetlen publikált munka a véletlenszerű vizelet P/C arányának alkalmazásáról a 24 órás proteinuria becslésére SLE GN-ben szenvedő betegeknél. Számos jelentés született a véletlenszerű foltos vizelet P/C arányának alkalmazásáról a 24 órás proteinuria becslésére nem SLE CKD-ben [5, 6]. Nem feltételezhető azonban, hogy a proteinuria-vizsgálat eredményei nem SLE CKD-ben megegyeznek az SLE GN-vel [22]. A releváns különbségek közé tartozik, hogy az SLE GN betegek túlnyomóan nők, és általában kisebbek, mint a nem SLE CKD-k. Ennek eredményeként alacsonyabb a vizelet kreatinin kiválasztási aránya az SLE kohorszokban. Ezenkívül az SLE GN-ben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel jelentkezik gyulladás, ami a katabolizmus növelésével csökkenti a szérum albumint [22]. Az SLE egérmodellek adatai arra is utalnak, hogy a szűrt fehérjék vese tubuláris katabolizmusa kisebb, mint a vesebetegség nem SLE modelljeinek [22].

Az 1. vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a véletlenszerű foltos vizelet P/C aránya nem megbízható a 24 órás P/C arány becslésében. A 2. tanulmány a Bland-Altman és a vevő operátor görbe elemzéseivel arra a következtetésre jutott, hogy a véletlenszerű vizelet P/C aránya megbízható becslés a 24 órás proteinuria szempontjából.

Ez a munka azt mutatja, hogy az 1. és a 2. vizsgálat valójában jó egyetértésben van. A P/C arány 0,5–3,0 tartományában mind az 1., mind a 2. vizsgálat azt dokumentálja, hogy a véletlenszerű vizelet P/C aránya megbízhatatlanul becsüli a 24 órás vizelet P/C arányát. A megbízhatatlanság mértéke nagy, és egyes betegeknél valószínűleg fontos diagnosztikai és terápiás hibákhoz vezetne. Például egy BILAG A kategóriájú proteinurikus fellángolást jeleznek, amikor a 24 órás proteinuria ≤0,2-ről> 1 g/napra nő [7]. A 2. ábra vizsgálata alapján egyértelmű, hogy a véletlenszerű vizelet P/C arányának nehézségei lennének kimutatni, hogy történt-e proteinur fellángolás. Amint a 2. ábra mutatja, 24 órás P/C arány mellett, körülbelül 1,0, a véletlenszerű spot P/C arányteszt közel 0 és> 3,0 közötti értékeket eredményez.

Ugyanezt az érvelést alkalmazva egyértelmű, hogy a véletlenszerű vizelet P/C aránytesztjének nehézségei lennének annak azonosításában, hogy más típusú BILAG A kategóriájú proteinurikus fellángolás történt-e (24 órás proteinuria> 1,0 g, 100% -kal nőtt, vagy újonnan dokumentálták) 24 órás proteinuria> 1,0 g) [7], vagy bekövetkezett-e a BILAG B kategóriájú proteinurus fellángolása (24 órás vizeletfehérje, amely 1 g> 50 g-ról 50% -kal, de kevesebb, mint 100% -kal nőtt) [7].

A véletlenszerű folt P/C arány szintén nem megbízható a proteinuria fellángolások kimutatásában azon SLE GN betegeknél, akiknek a kiindulási proteinuria a nephrotic tartományban van. Például, amint az a 3. ábrán látható, egy olyan beteg esetében, akinek 24 órás P/C aránya körülbelül 4,0, a véletlenszerű folt P/C értéke 2,0-től 6,0-ig terjed. Ez utóbbi érték BILAG B kategóriás fáklyát jelentene, az előbbi érték nem.

Jelen munka azonban nem használható annak meghatározására, hogy a véletlenszerű folt vizelet P/C aránya mennyiben zavarja meg az SLE GN pontos kezelését, mert a jelen munka nem vizsgálta külön a véletlenszerű folt P/C arányt és a 24 órás vizeletet P/C arány a fáklyákhoz viszonyítva. Ehhez külön tanulmány szükséges.

A tervezett 24 órás gyűjtés nagyobb megbízhatósága a 24 órás P/C arány becsléséhez várható, mivel a tervezett 24 órás gyűjtés P/C aránya a többszörös folt vizelet P/C arányainak integrált átlaga, amelyek önmagában „pattogó” még a proteinuria stabilitását maximalizáló körülmények között is [5]. A tervezett 24 órás vizelet, amely legalább 50% -ban teljes, átlagolja ezeket a visszapattanásokat, hogy megbízható becslést nyújtson a valódi 24 órás vizelet P/C arányáról.

A legújabb munkák azt sugallják, hogy a spot vizeletgyűjtésnél hosszabb, de a tervezett 24 órás gyűjtésnél rövidebb vizeletgyűjtési időszakok is megbízhatóan megbecsülhetik a 24 órás proteinuriát. Ide tartoznak az egyéjszakás gyűjtemények [23] vagy a körülbelül 08.00–14.00 vagy 12.00–24.00 óra közötti gyűjtemények [24]. Az a figyelmeztetés, hogy rövidebb vizeletgyűjtési periódusokat használnak az egyes betegek proteinuriajának felmérésére, hogy a betegek szokásos rutinjának kisebb változásai jelentősen befolyásolhatják a rövidebb gyűjtés fehérje- vagy kreatinin-tartalmát. Ilyen változások lehetnek a nokturia, az étrend (só- vagy fehérjebevitel), a gyógyszerek időzítése, a testmozgás, a testtartás, a testhőmérséklet (pl. Láz) [4, 5, 11], vagy hogy a vizelet tartalmaz-e spermát [25,26,27].

Következtetés

A véletlenszerű foltos vizelet P/C aránya megbízhatatlan az egyes SLE GN-betegek proteinuria-változásainak nyomon követésében. Szűrési tesztként sem megbízható. Az alul- és túlbecsülések nagyjából azonos gyakorisággal fordulnak elő. Az SLE GN-ben a proteinuria monitorozásának ajánlott módszere a tervezett 24 órás vizeletekből származik, amelyek kreatinintartalmuk alapján legalább 50% -ban teljesek. Az ilyen gyűjtemények olyan P/C arányt biztosítanak, amely nem különbözik szignifikánsan a teljes 24 órás vizeletgyűjtés P/C arányától. A közelmúltbeli jelentések alapján indokolt az éjszakai és a 6 vagy 12 órás gyűjtések további vizsgálata a 24 órás proteinuria megbecsülésére az egyes nephritises betegeknél.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát részben az Országos Egészségügyi Intézet támogatta: PO1 DK55546, UL-1-RR025755, 1R21DK07731; a Lupus Clinical Trials Consortium és a James D. Casto Fund.