Veszélyes étrend-kiegészítők: Garcinia cambogia-val összefüggő májelégtelenség, amely transzplantációt igényel

Levelezés: Keri E Lunsford, PhD, JC Walter Jr. Transzplantációs Központ, Sherrie és Alan Conover Májbetegség és Transzplantáció Központ, Transzplantációs Immunobiológiai Központ, Houstoni Módszertani Kórház és Kutatóintézet, 6670 Bertner Ave., Suite R7- 416, Houston, TX 77030, Egyesült Államok. gro.tsidohtemnotsuoh@drofsnulk

Telefon: + 1-713-4412038 Fax: + 1-713-4417439

Absztrakt

A kereskedelmi forgalomban lévő étrend-kiegészítőket csodaszerként forgalmazzák azoknak a kórosan elhízottaknak, akik fenntartható fogyást keresnek. Sajnos sok, a kiegészítők által hivatkozott állítás nem támogatott és nem megfelelően szabályozott. A legtöbbet azonban a kapcsolódó káros mellékhatások jelentik, amelyeket a fogyasztók gyakran nem ismernek fel. A Garcinia cambogia kivonat és a Garcinia cambogia tartalmú termékek a legnépszerűbb étrend-kiegészítők, amelyeket jelenleg fogyás céljából forgalmaznak. Itt beszámolunk a fulmináns májelégtelenség első ismert esetéről, amely ehhez az étrend-kiegészítőhöz kapcsolódik. Ennek a kiegészítésnek az egyik hatóanyaga a hidroxi-citromsav, egy olyan hatóanyag, amely az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal által 2009-ben betiltott súlycsökkentő kiegészítőkben is hepatotoxicitás miatt található. Az étrend-kiegészítők, például a Garcinia cambogia veszélyeinek fokozott ismerete elengedhetetlen a további betegek hepatoxicitásának és lehetséges fulmináns májelégtelenségének megelőzéséhez.

Alap tipp: A vény nélkül kapható étrend-kiegészítőkre vonatkozó jelenlegi szabályozási gyakorlat, ezen termékek hírességi jóváhagyása mellett, megalapozatlan állítások eredményeként jelentősen megnőtt az étrend-kiegészítők fogyókúrás felhasználása. Sajnos korábban számos ilyen termékről kiderült, hogy komoly egészségügyi kockázatot jelent. Itt bemutatjuk az egyik legismertebb fulmináns májelégtelenséget, amely egy ilyen népszerű fogyás kiegészítéssel, a Garcinia cambogia-val társul.

BEVEZETÉS

Az étrend-kiegészítők az akut májkárosodás és a fulmináns májelégtelenség egyre felismertebb okai. Az étrend-kiegészítőkről szóló, 1994. évi egészségügyi és oktatási törvény értelmében a kiegészítők, ellentétben a vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszerekkel, bizonyított toxicitást igényelnek az FDA szankciói előtt [1]. A Drug Induced Liver Injury Network (DILIN) az étrend-kiegészítőket azonosítja a gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás leggyakoribb okai között. Az esetek csaknem negyede visszafordíthatatlan májkárosodást szenved, ami májtranszplantációt (4%) és halált (6%) eredményezhet [2]. Az étrend-kiegészítők által kiváltott hepatoxicitás értékelése nehéz a nagy képletbeli eltérések miatt, és a hatástalan szövetségi gyártási felügyelet lehetővé teszi az alfatoxinok, mikroorganizmusok, peszticidek, nehézfémek és szintetikus drogok általi szennyeződést. Ezeknek a szennyező anyagoknak ismert hepatotoxicitása és hozzájárulhatnak káros hatásokhoz [3]. Ezenkívül az FDA hivatalos hivatkozása után egy kiegészítő újrafogalmazható kisebb átalakítás és/vagy márkajelzés után.

Különösen figyelemre méltó a „fat busters” több különböző márkájához kapcsolódó hepatotoxicitás. A kereskedelmi forgalomban lévő zsírégető étrend-kiegészítőket széles körben forgalmazzák elhízás „csodaszereiként” a nagy hálózati televíziós műsorokban, hírességek támogatásával. A fogyás serkentésére a táplálékkiegészítőket hirdetik a szervezet alapanyagcseréjének növelésével; a kampányokban azonban nincsenek kapcsolódó mellékhatások (áttekintés a [3,4] -ben). Több vállalat gyárt azonos nevű étrend-kiegészítőket, amelyek összetétele, szennyeződése és hatóanyag-koncentrációja eltérő lehet, és ez változó hepatotoxicitást eredményezhet. Az FDA erőfeszítései a toxicitással kapcsolatos adatok gyűjtésére a MedWatch rendszerben a „Biztonsági Jelentés Portálon” keresztül [5] a fogyasztók és az ipar részéről jelentik a megfelelőséget. Ennek eredményeként a toxicitás felismerése lassan felmerülhet.

A Garcinia cambogia (G. cambogia) tartalmú termékek jelenleg a kereskedelemben kapható súlycsökkentő kiegészítők egyik legelterjedtebb csoportja. A kiegészítés a Garcinia cambogia fa gyümölcsének héjából származik, amely India délnyugati részén honos. Jelentős elismerést váltott ki súlycsökkentő előnyeivel a mainstream beszélgetős műsorok és az orvosi média hírességeinek szóvivői révén. Itt beszámolunk az első ismert fulmináns májelégtelenségről, amely a „tiszta” Garcinia cambogia-étrend bevitelével jár.

ESETLEÍRÁS

Egy 34 éves spanyol férfinak hányingere, hányása, hasi fájdalma és sötét vizelete volt. A teszt során emelkedett transzaminázszinteket és bilirubint találtunk; a képalkotás azonban nem bizonyította a cirrhosist vagy az anatómiai rendellenességeket. A hepatitis feldolgozása, beleértve a vírusos hepatitis, a hemochromatosis, a Wilson-kór és az autoimmun hepatitis vizsgálatát, nem volt figyelemre méltó, kivéve az emelkedett 7089 mg/dl ferritinszintet. A hemochromatosis genetikai vizsgálata negatív volt. A kórtörténet csak alkalmi szociális alkoholfogyasztás esetén volt pozitív, a gyógyszer-toxikológiai teszt pedig negatív volt. Tagadta az energiaitalok, gyógynövények, kínai teák vagy izomtej használatát. Azt tanácsolták, hogy hagyja abba az alkoholfogyasztást, amit meg is tett, és tünetei kezdetben enyhülni látszottak.

Asztal 1

Az akut májelégtelenség okainak felszámolása a jelentett betegen

Laboratóriumi teszt	Eredmény	Referencia tartomány
Májfunkciós panel
Aszpartát-aminotranszferáz	624 U/L (H)	7-36 U/L
Alanin-aminotranszferáz	520 U/L (H)	4-45 U/L
Alkalikus foszfatáz	156 U/L (H)	31-103 U/L
Bilirubin összesen	34,7 mg/dl (H)	0,2-1,1 mg/dl
Bilirubin, konjugált	14,8 mg/dl (H)	0,0-0,2 mg/dl
Albumin	3,6 g/dl (L)	3,7-5,1 g/dl
Teljes fehérje	5,8 g/dl (L)	6,2-8,6 g/dl
Alvadási tényezők
Prothombin idő	37,9 s (H)	9,1–11,9 s
INR	3,5 (H)	50% -os aktivitás
V. faktor aktivitás	18% (L)	> 50% aktivitás
Daganat markerek
CEA	2,3 ng/ml	1	Nem reaktív
Hepatitis B felszíni antigén	Nem reaktív	Nem reaktív
Hepatitis B felületi antitest, kvantitatív	1	Negatív
CMV DNS kvantitatív PCR	Nem található	Nem található
Májszövet CMV in situ hibridizáció	Negatív	Negatív
EBV-VCA IgM	Negatív	Negatív
EBV-VCA IgG	1. pozitív	Negatív
EBV DNS kvantitatív PCR	Nem található	Nem található
Májszövet EBV in situ hibridizáció	Negatív	Negatív
Adenovírus DNS mennyiségi PCR	Nem található	Nem található
Májszövet adenovírus in situ hibridizáció	Negatív	Negatív
Herpes Simplex 1 IgM képernyő	Negatív	Negatív
Herpes Simplex 2 IgM képernyő	Negatív	Negatív
Májszövet HSV 1 és 2 in situ hibridizáció	Negatív	Negatív
RPR	Nem reaktív	Nem reaktív
Autoantitest-titer
Antinukleáris antitest	1. pozitív	Negatív
Antinukleáris antitest-titer	1:40 1	2	23-202 μg/dL
Vasmegkötő képesség	3	240-520 μg/dL
Transferrin	163 mg/dl (L)	198-386 mg/dl
Ferritin	3254 ng/ml (H)	8-350 ng/ml
Alfa-1-antitripszin	91 mg/dl	83-199 mg/dl
Acetaminofen	1 pozitív eredményt jelez;

Májbiopsziát hajtottak végre, és szubaszszív nekrózist mutattak ki a máj felépítésének összeomlásával a máj parenchyma körülbelül 70% -ában. Enyhe limfocita gyulladásos beszűrődést és minimális canalicularis kolesztasist észleltek. Szövettan vagy immunhisztokémia alapján nem azonosítottak vírusos zárványokat vagy egyéb fertőző ágenseket. A granuloma, a daganat vagy a cirrhosis jellemzői nem bizonyítottak. A periódusos sav-Schiff (PAS) festés diasztázzal negatív volt az alfa-1 antitripszin gömbökre. A vasfolt csak enyhe vaslerakódást mutatott a Kupffer-sejtekben és a hepatocitákban. A szöveti réz mennyisége a normális határokon belül volt (1. táblázat). Úgy találták, hogy a megállapítások potenciálisan összefüggésben vannak a gyógyszer által kiváltott májkárosodással.

Kiterjedt kihallgatás után a beteg elárulta a Garcinia cambogia bevitelét, amelyet a Swanson Vitamins internetes kiskereskedőn keresztül vásároltak. Két 80 mg-os „Garcinia Cambogia 5: 1 kivonat” kapszulát szívott be naponta háromszor étkezés előtt, öt hónapig az első bemutatás előtt. Mivel nem ajánlott a bevitel ellen, az első bemutatás után folytatta a kiegészítést. Tagadott minden más gyógyszert vagy étrend-kiegészítőt, és két hónapig nem számolt be alkoholfogyasztásról.

A beteg állapota romlott és mentális állapota romlott. Májtranszplantáció esetén 1A státusba került. Ortotopikus májtranszplantációt kapott egy ABO-azonos agyhalott donortól, és incidensek nélkül felépült. Az explantált máj hisztopatológiai vizsgálata a máj teljes nekrózisát mutatta ki, masszív hepatocelluláris lemorzsolódással és vegyes gyulladásos sejtek beszivárgásával, összhangban a súlyos gyógyszer által kiváltott májkárosodással (1. ábra).

Az explantált máj hisztopatológiai értékelése Garcinia Cambogia-val társuló fulmináns hepatitisszel. V: A hisztopatológiai vizsgálat a panacináris nekrózis nagy területeit mutatja be, teljes hepatocyta-lemorzsolódással, összeesett lebenyekkel, floridos ductularis reakcióval és túlnyomórészt limfocita infiltrátumokkal (hematoxilin-eozin folt, eredeti nagyítás × 200); B: A nem nekrotikus területeken májsejtek ballonosodása, kolesztázis és enyhe limfocita infiltráció látható. Alkalmanként apoptotikus hepatociták (acidophil testek) voltak jelen (hematoxilin-eozin folt, eredeti nagyítás × 400).

VITA

Az amerikaiak 2014-ben körülbelül 59,8 milliárd dollárt költöttek fogyókúrás termékekre [6], és az elhízott amerikaiak becslések szerint 10,1% -a vásárolt vény nélkül kapható kiegészítőket fogyás céljából. Sajnos a kihasználtság nem korrelál a tartós fogyással [7]. Az egyik olyan termék, amelyet erősen „forradalmi zsírbontóként” és a fogyás elősegítésére szolgáló „varázslatos összetevőként” forgalmaznak, a G. cambogia. A G. cambogia gyümölcs héjának ezt a kivonatát jelenleg a Természetgyógyászati Átfogó Adatbázis [65] szerint jelenleg 655 forgalmazott termék tartalmazza. Ide tartoznak a „tisztított” kiegészítõ tabletták, multivitaminok, és még az energiaitalok is, amelyek összetétele, adagolása és lehetséges szennyezõdések.

A Garcinia cambogia sajátos márkája ebben az esetben a „Swanson Premium Brand Garcinia Cambogia 5: 1 kivonat” volt, amely a jelentések szerint 80 mg G. cambogia 5: 1 koncentrátumot tartalmaz (ami 400 mg standard készítménynek felel meg). A felsorolt egyéb összetevők közé tartozik a rizsliszt, a zselatin, a magnézium-sztearát és a szilícium-dioxid. A vállalat jelentése szerint nem végeznek vizsgálatot a hidroxi-citromsav-koncentrációra vonatkozóan, a gyümölcsszármazék állítólag felelős a Garcinia cambogia súlycsökkentő előnyeiről [9]. Ez figyelemre méltó, mivel a hidroxi-citromsav a legfőbb származék, amely felelős a Garcinia cambogia súlycsökkentő előnyeért. Mechanikusan megakadályozza a citromsav anyagcserét, ami a de novo zsírsavszintézis gátlását eredményezi [10].

A G. cambogia a Hydroxycut® (Iovate Health Sciences, Inc., Oakville, ON) súlycsökkentő kiegészítésének fő hatóanyaga is volt, amely ismert hepatoxicitással [11-16]. 2009 májusában az FDA kiadott egy fogyasztói figyelmeztetést, visszahívva az összes Hydroxycut ® terméket 23 hepatotoxicitási eset miatt. 2004 előtt a készítmény tartalmazott efedrát is, amelyet az FDA tiltása után eltávolítottak. Ugyanakkor a hepatotoxicitás 23 esetéből tíz - ideértve a beteg halálát is - az efedra eltávolítását célzó 2004-es újrafogalmazás után következett be [17]. A G. cambogia a 2004-es újrafogalmazást követően jelen volt a Hydroxycut®-ban, de további hepatotoxicitási esetek fordultak elő, és egy második FDA-figyelmeztetés egy második visszahívást eredményezett 2009-ben. A G. cambogia hiányzik a jelenleg forgalmazott Hydroxycut ® készítményekből .

Bár a tiltott kiegészítés hepatotoxikus hatásainak feltételezhető okaként a G.cambogia-t javasolták [16], nincs végleges bizonyíték. A hepatotoxicitással összefüggő G. cambogia készítmények többsége vegyes kiegészítők voltak, amennyiben a végleges ok-okozati összefüggést nem sikerült megállapítani. Az elmúlt néhány hónapban azonban számos olyan esetről számoltak be, amely G. cambogia-val társult akut májelégtelenségben [18,19], megerősítve ennek a kiegészítésnek a toxikus potenciálját. A G. cambogia tényleges máj-toxicitásával kapcsolatban egyetértés született, és a bizonyítékok többségét rágcsáló-modellekből nyerték [20]. A termék májgyulladást, fibrózist és oxidatív stresszt indukálhat egerekben. Egy ilyen vizsgálatban a kiegészítők bevitele fokozta a kollagén lerakódását, megemelte a májfunkciós teszteket, indukálta a gyulladásos citokineket és stimulálta az oxigén szabad gyököket [21]. Azonban a kiegészítés olyan rágcsálómodelleket javasol, amelyekben a G. cambogia hepatoprotektív hatásokat mutat, beleértve a csökkent hiperlipidémiát és a máj oxidatív stresszt a magas zsírtartalmú étrenddel etetett patkányokban [22].

Ez az egyik legelőször jelentett akut májelégtelenség, amely kifejezetten a G. cambogia „tisztított” kiegészítéséhez kapcsolódik. A páciensnek szövettani bizonyítékai voltak a gyógyszer okozta májkárosodásra más gyógyszerek vagy alkoholfogyasztás hiányában. Az akut májelégtelenség vírusos, autoimmun és genetikai (azaz hemochromatosis és Wilson-kór) okait végleg kizárták, és a G. cambogia bevitele volt az egyetlen nyilvánvaló kockázati tényező. Sajnos a kiegészítés független laboratóriumi értékelését nem hajtották végre, amely azonosíthatta volna a lehetséges szennyeződéseket és igazolhatta a gyártó által közölt összetételt. Míg az esettanulmányból származó bizonyítékok ritkán nyújtanak vitathatatlan bizonyítékot az ok-okozati összefüggésről, ez az eset, a más G. cambogia-tartalmú kiegészítőkkel összefüggő hepatotoxicitás és májelégtelenség ismert eseteivel együtt magas gyanús indexet indokol.

Míg további kutatásokra van szükség a Garcinia Cambogia és a súlyos májkárosodás közötti kapcsolat további azonosításához, a potenciálisan halálos mellékhatásokra nyilvános figyelmeztetés szükséges. Ez az eset hangsúlyozza az étrend-kiegészítők bevitelének közvetlen megkérdezésének szükségességét akut májkárosodás esetén. A gyártók a szennyező anyagokra vonatkozó jelenlegi előírásoknak való megfelelés nem elegendő a fogyasztói toxicitás kizárásához, és kulcsfontosságú a lakosság fokozott ismerete ezekről a veszélyekről. Meg kell vizsgálni az étrend-kiegészítők piacának jelenlegi szabályozását és felügyeletét a kiegészítők tisztaságának és a veszélyek azonosításának javítása érdekében. Az orvosi média hírességeinek jóváhagyásait és a „csoda eredmények” állításait gondosan ellenőrizni kell az igazságosság szempontjából. Ez az eset hasonlóságot mutat a Hydroxycut-tal összefüggő májelégtelenségével, ami arra utal, hogy bár a termék neve változhat, a halálos mellékhatások változatlanok maradnak.

HOZZÁSZÓLÁSOK

Az eset jellemzői

A beteg kezdetben hányinger, hányás, hasi fájdalom tüneteivel jelentkezett, és a tünetek zavartságot, koagulopátiát és sárgaságot jelentettek.

Klinikai diagnózis

A hepatitis vírusos, genetikai és antitest által közvetített okainak értékelése nagyrészt negatív volt, biopsziánál a teljes májelhalás szövettani bizonyítéka volt.