Vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

Vírusos kardiomiopátia: A klinikai állapot áttekintése, valamint a diagnózis és a klinikai menedzsment metaanalízise

Belgyógyászati ​​osztály, St-Marien kórház Bonn Venusberg, Bonn, Németország

Absztrakt

Kulcsszavak

dilatált kardiomiopátia, vírusos kardiomiopátia, vírusos szívizomgyulladás

Bevezetés

Klinikai meghatározások

Szívdobogás és/vagy megmagyarázhatatlan aritmia tünetei és/vagy ájulás és/vagy megszakadt hirtelen szívhalál.

Megmagyarázhatatlan kardiogén sokk

Diagnosztikai kritériumok

EKG rendellenességek (AV blokk, BBB, ST/T hullámváltozások, supraventrikuláris/kamrai aritmiák, alacsony feszültségű QRS komplex és rendellenes Q hullámok)

A miokardiális nekrózis markerei (emelkedett szív troponinszintek vagy CK-MB)

Funkcionális/strukturális rendellenességek az echokardiográfiában vagy az MRI-ben (csökkent LV/RV funkció LV/RV dilatációval/anélkül, megnövekedett kamrai falvastagság, pericardialis effúzió és intracardialis trombusok)

A szöveti jellemzők CMR-rel (a Lake Louise-i kritériumok közül legalább 2 jelenléte, miokardiális ödéma és korai és késői gadolinium fokozás)

AV: atrioventrikuláris; BBB: Bundle Branch Block; EKG: Elektrokardiogram; MRI: Mágneses rezonancia képalkotás

A specifikus DCM diagnózisáról és kezeléséről szóló AHA tudományos nyilatkozatból adaptálva [3]

Vérvétel

Jelenleg a klinikailag elérhető és specifikus vérvizsgálatok nem specifikusak, és nem tudják megerősíteni az MC diagnózisát. A gyulladás szérummarkerei, mint például az eritrocita ülepedési sebessége és a C-reaktív fehérje, megemelkedhetnek az MC-ben, de nem specifikusak. A szívkárosodás biomarkerei, például a troponin 1 szintje megemelkedhet, különösen akut és klinikailag súlyos MC-ben szenvedő betegeknél, akik kórházi kezelést igényelnek, de a jelenlegi bizonyítékok nem következetesek. Az Egyesült Államokban végzett klinikai vizsgálatban szövettanilag akut MC-ben szenvedő alanyok vettek részt átlagosan egy hónapos tünetekkel, a betegek csak 34% -ánál emelkedett a troponin 1 szintje [3, 205, 208]. Azonban a jelenlegi troponin vizsgálatok, például az oldható ST2 (klinikailag elérhető szérum biomarker, amely tükrözi a gyulladást is) hasznosabbnak ígérkeznek az MC diagnózisában. Az ESC munkacsoport állásfoglalása azt javasolja, hogy a feltételezett MC-betegek klinikai helyzetében a troponin szintet kell elérni, míg az AHA-állásfoglalás a natriuretikus peptidek és más biomarkerek értékelését javasolja [3,205].

Az elektrokardiogram (EKG) egy egyszerű, hagyományos vizsgálat, amely hasznos a kardiológiai betegségek kezdeti értékeléséhez. A vírusos CM gyakori EKG-rendellenességei nem specifikus T-hullámváltozások [209]. Néha az EKG-rendellenességek utánozhatják az akut myocardialis infarctust vagy a pericarditis-t ST szegmens emelkedéssel, ST szegmens depresszióval, PR szegmens depresszióval és kóros Q hullámokkal [210-211]. Gyakran a tachyarrhythmia nem tartós, és ritkán eredményez hemodinamikai kompromisszumot vírusos CM-ben szenvedő felnőtt betegeknél. Míg a nem tartós kamrai tachycardia prognosztikai jelentősége és optimális kezelése akut MC-ben továbbra sem tisztázott, a Q-hullámok és a megnövekedett QRS-komplex, beleértve a bal oldali köteg ág blokkolását, rossz prognózisra utalhatnak, amely magasabb halálozási arányhoz vagy szívátültetés szükségességéhez kapcsolódik [209,212- 214].

Az echokardiográfia hasznos olcsó, nem invazív képalkotási mód a HF egyéb okainak kizárására, valamint a kamrai trombusok kimutatására. Az echokardiográfiának azonban nincsenek patognomonikus tulajdonságai, amelyeket vírusos MC-ben szenvedő betegek diagnosztizálására használhatna [215,216]. A szegmentális fal rendellenességei utánozhatják a miokardiális infarktust [217]. A fulmináns MC-vel rendelkező betegek normális kamramérettel és megvastagodott falakkal rendelkezhetnek, összehasonlítva a kevésbé akut MV-vel rendelkező betegekkel, akiknél nagyobb az LV kitágulás és a normál falvastagság [218]. Az LV diszfunkció ritka, de a halál vagy a szívátültetés fontos előrejelzője [219]. Az új echokardiográfiai képalkotási technikák, például a törzs visszhangja jobb specifitással bírhat az MC esetében [196].

1.1.1 Mágneses rezonancia képalkotás

A kardiovaszkuláris mágneses rezonancia képalkotás (CMRI) MC esetén gyanús betegeknél hasznos a szövetkárosodás mértékének lokalizálásához és számszerűsítéséhez, beleértve az ödémát, hiperémiát és fibrózist [220]. Nemrégiben kimutatták, hogy a CMRI önmagában igazolja a helyes diagnózist a biopsziával igazolt MC-ben szenvedő 82 beteg sorozatának 80% -ában [221]. Az optimális érzékenység és specifitás eléréséhez azonban a diagnózis mind T1, mind T2 súlyozott képalkotást igényel. A régebbi bizonyítékokkal ellentétben a CMRI rendellenességek nincsenek szoros összefüggésben az MC EMB bizonyítékaival [204]. Ha ≥ 2 Lake Louise-kritérium pozitív, akkor a szívizomgyulladás 78% -os diagnosztikai pontossággal megjósolható, amely késleltetett poszt-gadolinium-fokozás alkalmazásával 68% -ra csökken [196]. További prospektív klinikai vizsgálatokra van szükség a CMRI prognosztikai értékeinek értékeléséhez annak meghatározásához, hogy a szöveti jellemzés kiegészítheti-e a MC betegek kezelését vagy eredményét [220].

Endomyocardialis biopszia

Klinikai irányítás

A kardiomiocita pusztulásának kórokozó mechanizmusai a közvetlen víruskárosodás, antivírusos immunválasz vagy autoimmun sérülés [145-151]. Felnőtteknél a kardiomiociták ritkán regenerálódnak, és a szívizom működésének helyreállítása a megmaradt miokardiális szövetektől függ. Így az akut és krónikus MC kezelésére adott válasz függ a betegség konkrét okaitól, a kezelés kezdetén bekövetkező irreverzibilis szövetkárosodás súlyosságától és a szívizom azon képességétől, hogy kompenzálja az ilyen folyamatokat (2. ábra). Ha a kezelés előtti károsodás súlyos, akkor a betegség gyors előrehaladásának megelőzése érdekében erősen ajánlott az etiológiai specifikus kezelési lehetőségek, de nem érnék el jelentős javulást a kamrai funkcióban [196]. A jelenlegi irányelvek alapján az ajánlott kezelési lehetőségek közé tartozik a szokásos HF terápia, antivirális terápia, immunmoduláló terápia és immunszuppressziós terápia, biopsziával igazolt gyulladás hiánya, pozitív PCR vírusgenomok hiánya, valamint a> 3 hónap vagy> 3 hétnél hosszabb HF tünetek fennmaradása alapján. (2. ábra). Nem reagáló HF tünetek esetén az egyéni terápiától függően készülékterápiát (beültethető kardioverter defibrillátor, kardiális reszinkron terápia vagy kamrai segédeszköz) kell figyelembe venni.

kardiomiopátia

1.ábra. A vírusos kardiomiopátia patogenezise
A kardiomiocita vírusfertőzése közvetlen citopátiás hatást eredményez, amely sejtkárosodáshoz vagy halálhoz vezet. A veleszületett immunválasz megszünteti a vírusrészecskéket és a fertőzött sejteket a vírus kezdeti belépése és szaporodása során (akut miokarditisz). A fulmináns szívizomgyulladás ritka a gyulladás kontrollmechanizmusának zavara miatt. Immunszuppresszív betegeknél a hatástalan vagy késleltetett veleszületett immunválasz, a gyenge citotoxikus T-limfocita válasz vagy az elégtelen antitesttermelés lehetővé teszi a vírus diffúzióját a szívben. A krónikus vírus jelenléte az immunsejtek állandó, de még mindig hatástalan beszivárgását eredményezi, amely krónikus gyulladáshoz vezet. Ez a folyamat, amely a sérült kontraktilis szövet elvesztésével és a fibrózis megjelenésével jár, vírusos kardiomiopátiát eredményezhet - a dilatált kardiomiopátia egyik formája, tartósan vírusos jelenlét mellett. Módosítva: Kuffner et al. 2016, p. 395 [60]

Szívelégtelenség terápia

Az LV szisztolés diszfunkcióval DCM-ként megjelenő vírusos MC kezelésének fő támasza a hagyományos HF orvosi terápia. A jelenlegi AHA/ACCF és ESC HF irányelvek az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlót (ACE-I)/angiotenzin-receptor blokkolót (ARB) és/vagy béta-blokkolókat javasolják [133,226]. A kísérleti egér myocarditis modellek azt mutatják, hogy az ACE-I (kaptopril) és az ARB (kandezartán) enyhíti a HF tüneteit MC betegeknél [227,228]. A myopericarditis-szerű mellkasi fájdalom-szindrómában és a kamrai működés normális vagy közeli normális állapotában szenvedő betegeknél kerülni kell a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket, például az indometacint, a fokozott gyulladás és mortalitás kockázata miatt [229]. Az iránymutatáson alapuló orvosi terápia mellett az akut MC-ben szenvedő betegeknek a vírusfertőzés diagnosztizálása után, vagy a nem kamrai képalkotó módszerekkel dokumentált kamrai helyreállítás után 3-6 hónapig tartózkodniuk kell a versenyző atlétikától [3,196].

Antiaritmiás terápia

A kamrai aritmiák gyakoriak az aktív vírusos szívfertőzésben szenvedő betegeknél, de a legtöbb esetben nem igényelnek specifikus terápiát. A súlyos refrakter kamrai aritmiában szenvedő betegeknél azonban antiarrhythmiás kezelésre lehet szükség, míg a spontán remisszióban szenvedő betegek hosszú távú antiaritmiás terápiára (amiodaron vagy ICD) csak akkor lehetnek jelöltek, ha az aritmiák kontrolljának minden lehetősége sikertelennek bizonyult [133,226]. Az atrioventrikuláris blokkban szenvedő betegeknél átmeneti pacemakerre lehet szükség, de az atrioventrikuláris blokk általában átmeneti, és az állandó pacemaker indikációja ritka [226].

Vírusellenes terápia

Az antivirális terápia célja a vírus transzlációjának, transzkripciójának és proliferációjának megszüntetése, általában a vírusfertőzés és a replikáció kezdeti akut fázisában. A vírusellenes gyógyszeres kezelés megakadályozza a vírus gazdasejt-receptorokhoz való kötődését, a vírus bejutását vagy a vírus bevonatlanságát. Az olyan gyógyszerek, mint a Pleconaril, a WIN 54954 vagy az oldható CAR-Fc, csak a betegség korai szakaszában hatékonyak. Mivel az orvosok előtt jelentkező felnőttek többsége a betegség krónikus fázisában van, a vírusellenes terápia alkalmazása vírusos szívbetegségben szenvedő betegeknél korlátozott. A vírusellenes terápia második kihívása vírusos szívfertőzésben szenvedő betegeknél a kezelés időzítése a progresszív szívizomkárosodás megelőzésére a vírusürítés révén, mielőtt a krónikus fertőzés visszafordíthatatlan károsodást okozna a szívizomszövetekben [196, 230].

Az immunterápiák az immunrendszer módosításával csökkentik a szívizom autoimmun által közvetített károsodását a vírusos szívfertőzés krónikus szakaszában. Bár a klinikai gyakorlatban való alkalmazásuk alátámasztó bizonyíték nem meggyőző, az immunmoduláció, az immunszuppresszió és az immunadszorpció ígéretes értéket mutat az LV működésének javulásában és a HF tünetek feloldásában.

Az interferon-béta (IFN béta) egy immunmoduláló szer, amely természetes védekezésként szolgál számos vírusfertőzés ellen. Az interferon veleszületett termelése a vírusfertőzés és az azt követő következmények klinikai felépülésével jár, míg exogén beadása védőhatással jár. Az IFN béta-1 ígéretes lehetőséget jelent a krónikus vírusos szívbetegségek kezelésében. Jelenleg a krónikus vírusos szívbetegség kezelése hiányzik, de az ellenőrizetlen, nyílt, II. Fázisú vizsgálatok bizonyítékai azt mutatják, hogy a HF optimális orvosi terápiájára nem reagáló betegek alcsoportjai jelentősen profitálhatnak a 6 hónapos IFN béta-1 gyógyszeres kezelésből és a HF gyógyszeres kezelésből. akár évekkel a krónikus betegség megjelenése után [152,186]. A perzisztens enterovírusos és adenovírusos szívizomfertőzésben szenvedő betegek jól reagáltak egy 6 hónapos IFN béta-1 kezelésre és biopsziával igazolt teljes vírusgenom eliminációra három hónappal az antivirális terápia befejezése után. A vírus clearance-ét javított LV-funkció, csökkent kamrai méret, a HF-tünetek enyhülése és beszűrődő gyulladásos sejtek csökkenése kísérte [152]. Az IFN béta-1 terápiát jól tolerálták váratlan kardiológiai vagy nem kardiológiai mellékhatások nélkül.

Az IFN béta gyakori mellékhatásai közé tartoznak az influenzaszerű tünetek és az injekció beadásának helyén fellépő erythema, de a kezelés első hetében megszűnnek. Súlyos LV diszfunkcióval rendelkező betegek (LVEF 6 hónap, LVEF 6 hónap

Hosszú távú javulás LV funkció, NYHA osztály

Retrospektív válaszadók és nem válaszolók

Biopsziával igazolt vírus negatív limfocita MC

Javított LV funkció és vírus clearance

LV-diszfunkció és a szívizom-vírus perzisztenciájának EMB-bizonyítékai

Javult az LV funkció és vírus eliminációt eredményezett

Intravénás immunglobulin + szteroidok

A biopsziában bizonyított gyermekek MC- és szívműködési zavarokban és kardiotrop vírusfertőzésben szenvednek

Az IVIG önmagában nem ad előnyt a szteroid terápiának

Gyulladásos DCM miatt másodlagos HF

Továbbfejlesztett LV funkció

Randomizált, placebo-kontrollos

Vírus-negatív gyulladásos CM

Az LV funkciójának és méreteinek javulása

Randomizált IVIG-re vagy nem IVIG-re

Gyermek myocarditis gyermekkibocsátásokból

Az IVIG nem adott túlélési előnyt a beteg súlyosságától függetlenül

Randomizált IFN béta és kontroll

Vírusgenom jelenléte és fokozott endothel aktiváció, HF tünetek> 6 hónap

Csökkent endotheliális károsodás

EMB által bizonyított vírusos krónikus MC gyulladásos DCM, LVEF 6 hónap) négy vizsgálatban használták a szelekciós kritérium részeként [225,232,254,258]. A tünetek elhúzódó időtartama potenciálisan azt jelzi, hogy nem reagál a HF terápiára. Az LV szisztolés diszfunkció (LVEF) cut-off értékei azonban ≤ 30% -tól egészen ≤ 45% -ig változtak, és egy vizsgálatban DCM-es betegek vettek részt HLA-ban a biopsziás minták felnövekedésével [[135,150,232].

2. ábra. A gyanús gyulladásos DCM diagnosztikai és terápiás algoritmusa adaptálva Krejci és munkatársai, 2016 [58]

3. ábra. Az LVEF előtti és utáni immunterápia erdei terve

4. ábra. Erdei telek az LVEF különbségekre - immunterápia és immunterápia nélkül

5. ábra. Az LVEDD pre- és poszt-immunterápiájának erdei ábrája

6. ábra. Az LVEDV pre- és poszt-immunterápiájának erdei ábrája

7. ábra. Erdei telek az NYHA különbségekre - immunterápia és immunterápia nélkül

8. ábra. A gyulladásos infiltrátumok erdei ábrája az immunterápia előtt és után

9. ábra. Erdei cselekmény a halálesetekhez - Immunterápia vs. Nincs immunterápia

10. ábra. Erdei telek a kórházi kezeléshez - immunterápia vs. immunterápia nélkül

Vita

Klinikai vizsgálatok

Klinikai irányítás

Klinikai következmények

Következtetés

Hivatkozások

Szerkesztői információk

Főszerkesztő

Hiroyuki Aizawa
Aizawa Tudományos Múzeum