Viselkedési beavatkozás táplálkozási rendellenességek esetén

Mississippi Egyetem Orvosi Központ Gyermekgyógyászati Osztálya, USA

*Levelezési cím:Dorothy Scattone, Mississippi Egyetem Orvosi Központ Gyermekgyógyászati Osztálya, 2500 N. State Street, Jackson, MS 39211, USA

Fogadott: 2016. december 06 .; Elfogadott: 2017. február 06 .; Közzétett: 2017. február 09

Absztrakt

Az autizmussal élő személyek gyakran rosszul étkeznek, ami veszélybe sodorhatja őket különféle egészségügyi problémákkal, beleértve a gyenge csontsűrűséget, a vitaminhiányt, az elhízást és a székrekedést más orvosi problémák mellett. A magatartási beavatkozást az irodalom jól bizonyította, mint bizonyítékokon alapuló gyermekkori táplálkozási rendellenességek kezelését, és egyre inkább alkalmazzák azokat az autizmussal és más fogyatékossággal élő egyénekre, akik rosszul étkeznek. Ez a cikk kiemeli a legújabb viselkedési beavatkozásokat, amelyek hatékonyan bizonyultak az élelmiszer-fogyasztás növelésére, és útmutatásként szolgálhatnak a szakemberek és a családok számára.

Kulcsszavak: Autizmus; Élelmiszerek szelektivitása; Gyermekkori táplálkozási rendellenességek

Bevezetés

Az autizmussal élő gyermekek akár 90% -ának is vannak táplálkozási problémái, amelyek a különféle ételek fogyasztásától (azaz az ételszelektivitástól) az élelmiszerek nagy részének vagy összesének elutasításáig (azaz az étel elutasításáig) terjednek [1,2]. Egyes családok beszámolnak arról, hogy gyermekük sokféle ételt fogyasztott már kisgyermekkorban, és idővel ezeknek az élelmiszereknek a fogyasztása jelentősen csökkent. Sok ilyen gyermek csak keményítőtartalmú ételeket, meghatározott márkákat, pürésített ételeket és/vagy alig vagy egyáltalán nem fogyaszt zöldséget [3]. A magas snack-tartalmú, kevés vitamin-, ásványianyag- és zöldségfélét tartalmazó étrend hosszú távú egészségügyi problémákhoz vezethet, beleértve a gyenge csontnövekedést, székrekedést és elhízást [2].

A magatartási beavatkozások egyre hatékonyabbnak bizonyultak a táplálkozási rendellenességek kezelésében egyes autizmussal és más fejlődési zavarokkal küzdő gyermekek esetében. Ezek a beavatkozások általában strukturált étkezési menetrendet, ismételt expozíciót a nem preferált ételek számára, megerősítést jelentenek szóbeli dicséret vagy kézzelfogható tárgyak formájában az étel elfogadásához, és figyelmen kívül hagyják például a nem megfelelő étkezési magatartást [4]. Ezen beavatkozások egy részét a szülők hajtották végre [5], míg mások bonyolultabbak voltak, és képzett szakemberre és/vagy fekvőbeteg kórházi kezelésre szorultak [6]. Az alábbiakban összefoglaljuk a táplálkozási rendellenességek néhány korábban közzétett esettanulmányát, amelyek hatásosnak bizonyultak az élelmiszer-fogyasztás és egyes esetekben az élelmiszer-változatosság növelésében.

A nem preferált és preferált ételek egyidejű bemutatása

A nem preferált és az előnyben részesített ételek együttes bemutatása egyszerű lehetőség lehet néhány enyhe ételszelektivitású gyermek számára. Például Ahearn fokozta a zöldségfogyasztást egy autizmussal és enyhe ételszelektivitással rendelkező serdülőknél, amikor egy előnyben részesített fűszert (pl. Ketchupot, BBQ szószt vagy mustárt) egy nem előnyben részesített zöldség (pl. Sárgarépa, brokkoli vagy kukorica) tetejére helyezett [7 ]. Az előnyben részesített fűszereket preferencia-értékeléssel határoztuk meg, és a három legfontosabbat választottuk ki beavatkozás céljából. Az élelmiszerfogyasztás a beavatkozás során az alapérték nulláról 100% -ra nőtt. A tanulmány végén választótáblát adtak hozzá, amely lehetővé tette a résztvevő számára, hogy válogatásból válasszon egy fűszert a zöldségéhez. A szerző arról számolt be, hogy egy évvel később ez a résztvevő továbbra is ételízesítő zöldségeket fogyasztott, és augmentatív kommunikációs rendszerrel kérte őket. A szerző azt is megjegyezte, hogy sem szóbeli dicséret, sem kézzelfogható elemek formájában nem használtak pozitív megerősítést, és ez nem feltétlenül szükséges, ha egyidejű prezentációs beavatkozást alkalmaznak enyhe ételszelektivitású gyermekek számára.

Egy másik tanulmányban azt a szekvenciális bemutatási módszert hasonlították össze, amely megkövetelte, hogy a gyermek egy kis falatot fogyasszon egy nem előnyben részesített ételből, mielőtt lehetőséget adna egy nagyobb falat előnyben részesített étel elfogyasztására, annak érdekében, hogy növelje az élelmiszer-fogyasztást. három szelektív autista autista [6]. Az egyidejű bemutatás során a nem előnyös ételeket egy előnyös ételbe ágyazottuk be. Például a brokkolit egy almaszeletbe ágyazták, és a nem kívánt étel tetejére salátaöntetet tettek. A szekvenciális bemutatásokhoz az előnyben részesített ételt 1 vagy 2 másodpercen belül bemutattuk a nem előnyben részesített étel minden egyes falatát követően.

Az egyidejű előadások két résztvevő számára azonnal hatékonyak voltak. További módosításokat hajtottak végre a megmaradt gyermeknél azzal, hogy a terapeuta fizikailag nyitotta a száját, hogy az étel közvetlenül belsejébe kerülhessen. Magas arányú kiutasítás történt ezzel az eljárással, ami szükségessé tette egy újabb komponens hozzáadását, amely a kilökődött harapások újbóli bemutatását jelentette azzal, hogy kanállal feltette őket és visszatette a szájába. Habár a megnövekedett élelmiszer-fogyasztás fokozatos volt a módosításokkal egyidejűleg, a résztvevő szekvenciális feltételével egyáltalán nem fogyasztottak ételt.

A szerzők azt javasolták, hogy az első két résztvevő által elfogyasztott ételek némileg keveredjenek (azaz az ételbe áztatott salátaöntet), ami csökkentheti a nem előnyben részesített ételek ellenszenvét az utolsó résztvevőhöz képest, amelynek étele közvetlenül a tetejére került (pl. forgácsra helyezett borsó) [8]. Lehet, hogy az előnyben részesített étel és a nem előnyben részesített étel keverése csökkentheti az averzivitást, ami nagyobb mennyiségű elfogyasztott ételhez vezethet, ami szükségtelenné teszi a fizikai vezetést [8].

Szórakozás és játékok

A játékszerű étkezés egy másik alternatíva lehet az enyhe ételszelektivitású gyermekek számára. Gentry és Luiselli [9] egy „rejtély-motivátor” hatékonyságát értékelték egy 4 éves autizmussal élő gyermek esetében. Sam (fiktív név) egy játékfonót mutattak be, amely hét számból és egy kérdőjelből állt. A játékfonó által jelzett harapások számát 1-2 harapással kellett megennie, és a beavatkozás során fokozatosan növekedett. Ha megette az összes falatot, szóbeli dicséretet kapott és hozzáférést kapott egy tevékenységhez. Ha nem ette meg az összes falatot, akkor azt mondták neki, hogy hagyja el az asztalt, és visszatartották a dicséretet és a tevékenységeket. Ha a fonó a kérdőjelre mutatott, Sam kapott egy meglepetésjátékot, és megengedte neki, hogy bármit megehessen. A harapások száma folyamatosan növekedett a rejtélymotor használatával étkezésenként egy-két harapásra a beavatkozás kezdeténél étkezésenként öt és hat harapásra a vége felé (1. táblázat).

A második beavatkozást azért hajtották végre, mert Sam édesanyja azt akarta, hogy a rejtély motivációja nélkül megegye a tányérján lévő összes ételt. A nő egyszerűen tányérra tette a nem preferált ételeket, és utasította, hogy egyék meg. Hozzáférést kapott egy preferált tevékenységhez, ha minden ételt elfogyasztott, és az asztalnál nem folytatott nem megfelelő viselkedést (azaz hangos zajokat). Sam a második beavatkozás során továbbra is nem preferált ételeket fogyasztott, vizuális jelek használata nélkül, és anélkül, hogy zavaró magatartást tanúsított volna. Az eredmények a nyomon követés során megmaradtak. A szerzők több korlátozást is megjegyeztek, többek között azt, hogy nem gyűjtöttek adatokat az elfogyasztott ételek mennyiségéről vagy a nem megfelelő étkezési viselkedésről. Sam anyja azonban nagy megelégedettséggel számolt be ezzel a kezeléssel, és fejleszti a készségeket az etetési beavatkozás folytatásához saját otthonukban [9].

Szenzoros integráció

Az érzékszervi integráció széles körben ajánlott táplálkozási problémák kezelésére, és magában foglalja a gyermek bevonását olyan tevékenységek sorozatába, mint például a labdára ugrálás, az alagúton való mászás, az érzékeket célzó buborékok fújása [10-13]. Ezeknek a tevékenységeknek a célja a gyermek érzékszervi „védekező” viselkedésének javítása, például öklendezés, elutasítás vagy ételek kiköpése [11]. Úgy gondolják, hogy ez a védekezés az érzékszervi bemenetek feldolgozásának és szervezésének nehézségeinek tudható be [13,14]. A kevés empirikus támogatás ellenére az érzékszervi integrációt gyakran széles körben javasolják a táplálkozási rendellenességek első kezelési kúrájaként [2,10,11].

Addison és mtsai. [15] egy szenzoros integrációs eljárást hasonlított össze egy bevált viselkedési beavatkozással. Az érzékszervi integráció a nap folyamán és közvetlenül étkezés előtt tartott érzékszervi tevékenységekből állt. A viselkedési beavatkozás két eljárásból állt: Meneküléskihalás (EE), amelyet a kanál el nem távolításának (NRS) és a nem kontingens megerősítésnek (NCR) is neveznek. Az NRS magában foglalja a kanál tartását a gyermek szája előtt, amíg el nem fogadják a harapást. Az NCR magában foglalja a figyelem biztosítását az étkezés során, függetlenül attól, hogy elfogadnak-e harapást. Az eredmények azt mutatták, hogy az élelmiszer-elfogadás a EE és NCR körülmények között volt a legmagasabb. Az érzékszervi integráció nem növelte az élelmiszer-fogyasztást vagy csökkentette a viselkedési problémákat. Ezeket az eredményeket figyelembe kell venni, amikor ajánljuk az érzékszervi integrációt az etetési rendellenességek kezelésében.

Modellezés

Bár az NRS hatékony kezelésnek bizonyult, a fokozott viselkedési problémák gyakran kellemetlen mellékhatások. Ezért Fu és mtsai. [16] két autizmussal élő gyermek etetési magatartásának modellezését, differenciális megerősítését (DR) és NRS-t értékelték. Egy felnőtt a megfelelő étkezést modellezte, míg a terapeuta következményeket fogalmazott meg: „Próbáljunk ki egy kis ételt. Ha elkészíti az összes ételt, válogathat egy csemegével és játszhat egy játékkal. A DR feltétel modellezése során szóbeli dicséretet kaptak a kapások elfogadásáért. Az utolsó feltétel, a kombinált modellezés, a DR és az NRS egy szóbeli figyelmeztetés modellezésével: „Ha nem eszi meg az ételt, nekem segítenem kell.” A modell nem megfelelő viselkedést mutatott be azzal, hogy negatív hangokat adott, és a kanalat legfeljebb egy percig eltolta, majd kinyitotta a száját és elfogadta a harapást.

Egyik résztvevő sem fogyasztott ételeket a csak modellezés szakaszában; az egyik résztvevő azonban a DR-modellezés fázisában 3 ételből 2-t evett. Az általános táplálékfogyasztás volt a legnagyobb és a nem megfelelő viselkedés a legalacsonyabb, ha mindhárom beavatkozást kombinálták a modellezés, a DR és az NRS szakaszában. Meg kell jegyezni, hogy az NRS-t egyik résztvevő esetében sem kellett végrehajtani. A szerzők azt javasolják, hogy mivel a modellezés és a DR növelte az egyik résztvevő 3 élelmiszerből 2-t, a megcélzott élelmiszerek egy része talán kevésbé volt idegenkedő, mint mások. Spekulálnak arra is, hogy ez a résztvevői magatartás esetleg annak tulajdonítható, hogy az esetleges eseményeket hangosan kimondták. A jövőbeli kutatások értékelhetik a modell jellemzőit, például az életkort vagy a nemet [16].

Edények önálló használata

A gyermekek átlagosan 19 és 24 hónapos kor között kezdik el táplálni magukat [17]. Néhány táplálkozási rendellenességben szenvedő gyermek azonban nem motivált arra, hogy táplálja magát, és a gondozóra támaszkodik. Rivas és mtsai. két olyan eljárást vizsgált meg, amelyek célja az önellátás növelése két komplex kórtörténettel rendelkező kisgyerek és egy autista gyermek számára, akik csak pürésített ételeket ettek.

Az első eljárás abból állt, hogy az ételt egy tálban mutatták be a gyermek előtt; ha azonban a gyermek nem táplálkozott önállóan, akkor a gondozó az előző vizsgálatban leírt NRS-eljárással etette a gyermeket a célélelmiszer két falatával. A gondozó által táplált harapások növekedtek (legfeljebb ötig), ha a gyermek nem táplálkozott önállóan. Az első beavatkozás eredményei két résztvevő számára kedvezőek voltak. További módosításokat hajtottak végre a harmadik gyermeknél úgy, hogy több falatot tápláltak neki a legkevésbé preferált ételéből (abból, amelyet a legjobban kerülgetett), ha nem etette magát. Ez a további módosítás a kívánt hatást váltotta ki, mivel a gyermek az etetést választotta a legkevésbé preferált étel fogyasztása helyett. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a válaszfeszültség manipulálása (kevesebb öntetett harapás és a szülő által táplált harapások megnövekedése) növelheti egyes gyermekek önellátását. Szükség lehet azonban további, az élelmiszer-minőséget érintő manipulációkra (azaz az elõ nem ajánlott ételek növelésére) mások számára, hogy növeljék az önellátás motivációját [17].

A szülői következmények megváltoztatása

A szülői következmények szerepét a nem megfelelő étkezési magatartásban (pl. Kiabálás, étel elűzése) három autizmussal élő gyermek esetében is értékelték [9]. Megállapították, hogy a szülők gyermekük étkezési magatartására adott válaszai különféle következményekkel járnak, ideértve a játékok, gyümölcslé, dicséret, étel szájba helyezését, a kiváltságok megszüntetését, az étel szájba kényszerítését, az étkezésből való menekülést és a preferált ételek biztosítását . Mindhárom gyermek megszakadhatott az étkezéstől az étkezési zavarok miatt.

A szülőket arra utasították, hogy tartsák a kanalat gyermekük szája előtt 30 másodpercig, és vegyék ki 2-3 másodpercig, mielőtt a következő falatot bemutatják. A kanál eltolásának kísérleteit blokkolták. A kanalat a 20. előadás után eltávolították, függetlenül attól, hogy a gyermek problémás viselkedést folytat-e (nem esetleges negatív megerősítés). Előnyben részesített tételeket/tevékenységeket biztosítottak az ételek elfogadásához és lenyeléséhez.

Két gyermeknél fokozottabban elfogadták az új textúrákat és ízeket, az egyik gyermeknél pedig megnövekedett az ételek változatossága. A szerzők azt sugallják, hogy az NRS-nek az étkezés elutasításához nem feltétlenül szükséges néhány gyermek számára, mivel ezek a résztvevők az ételfogadás fokozódását bizonyították azzal, hogy 30 másodperc múlva eltávolították a kanalat és 20 falat után az étkezést befejezték. Két résztvevő nyomon követési adatai azt jelezték, hogy folyamatosan haladnak az új ételek fogyasztása és az edények használata, valamint az étkezés közbeni zavaró viselkedés folytatása. Ez a megállapítás különösen fontos lehet azoknál a szülőknél, akik a nem kontingens negatív erősítést és a pozitív megerősítést társadalmilag elfogadhatóbbnak találják, mint az NRS, és alternatív kezelési módot nyújthatnak számukra [9].

Összefoglalás, és következtetés

A viselkedéses táplálkozási beavatkozások a legkevésbé korlátozó módszerektől, például az élelmiszer-elfogadás megerősítésétől a korlátozóbb technikákig terjedhetnek, mint például az étel fizikai vezetése a szájba. Mindazonáltal minden beavatkozás általában a gyermek egyéni szükségleteihez igazodik, és a lehető legkevésbé tolakodó módszerrel kezdődik. Azok a gyermekek, akik enyhe ételszelektivitást mutatnak, részesülhetnek olyan beavatkozásokból, mint a rejtély-motivátor. Míg mások, akik súlyosabb ételtagadási magatartást tanúsítanak, NRS-t igényelhetnek megerősítéssel vagy fizikai útmutatással együtt. Bármelyik beavatkozást fejlesztik ki a gyermek számára, a beavatkozás tipikusan egy alakítási eljárást foglal magában, amelynek során a falatok és az ételek sokfélesége az idő múlásával lassan növekszik [18].

Függetlenül az alkalmazott módszertől, a gondozói képzés fontos része a folyamatnak, így a kezelés általánosítható a klinikától az otthoni környezetig. Az ételek változatosságának növelése az idő múlásával szintén a kezelés fontos szempontja, és egy bejegyzett dietetikus vezetésével célozható meg, aki ételeket javasolhat a főbb élelmiszercsoportok között [18]. A jövőbeli kutatásnak továbbra is a szülő által megvalósított eljárást kell megcéloznia modellezéssel és visszacsatolással. A tanárképzés egyben a jövőbeni kutatások területe is, mivel a gyerekek napi öt-hét órában járnak iskolába, és gyakran több étellel is ellátják, beleértve reggelit, ebédet és/vagy harapnivalókat.

A szakemberek és családjaik együttes munkáját mindig előnyben részesítik a gyermekek súlyos táplálkozási problémáinak kezelésében. A takarmányozási beavatkozási programok megkezdése előtt egy orvosnak, például egy gasztroenterológusnak értékelnie kell a gyermeket az esetleges egészségügyi problémákra, amelyek felelősek lehetnek az etetési problémákért. Noha a csoportos megközelítés nem mindig lehetséges, minden gyermek számára az ezen a területen eddig végzett munka segítséget nyújthat a klinikusok gyakorlatában, valamint azoknak a családoknak, akik szembesülnek azzal a kihívással, hogy gyermeküket gyermekükhöz juttassák. egészséges, változatos étrend.

Hivatkozások

Idézet: Scattone D. Viselkedési beavatkozás táplálkozási rendellenességek esetén. Austin J Autizmus és Relat Disabil. 2017; 3 (1): 1036.