10: Az elhízás kezelése

Témák

Absztrakt

Az elhízás a testzsír felesleges felhalmozódása. A testtömegindex alapján értékelhető (súly kilogrammban osztva a magasság négyzetméterével [BMI]). A BMI viszonya a teljes testhez és a zsigeri zsírhoz, valamint az ebből eredő szövődmények etnikai csoportok között változik1 (1. háttérmagyarázat). Az ázsiai populációkban, különösen a Délkelet-Ázsiában és az indiai szubkontinensen élőknél, több zsír és több társbetegség van az adott BMI-nél, ami különböző javasolt BMI-küszöbértékeket eredményez.3 Ezzel szemben a polinézeknél magasabb a BMI-levágási pont.4

A társbetegségek kockázata növekszik a BMI növekedésével, enyhe emelkedéssel a túlsúly tartományban, közepes az I. osztályban, súlyos a II. Osztályban és nagyon súlyos a III. A teljes zsír mellett az eloszlás is fontos a társbetegségek előfordulása szempontjából. A központi hasi zsír, különösen a zsigeri zsír, a metabolikus szindróma kockázati tényezője. A fehér európai populációk derékbőség-határértékeit a 2. háttérmagyarázat mutatja.

A felnőtt BMI-küszöbértékek nem használhatók fel a gyermekek és serdülők értékelésére, mivel a BMI gyermekkorban változó, a 2. életévben magas, 4–7 éves korában mélypontra süllyed, majd ismét felnőtt értékekre emelkedik (3. háttérmagyarázat) ). A BMI-for-age diagramok, például az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Megelőzési Központjai által kidolgozott diagramok 6 felhasználhatók a klinikai gyakorlatban a gyermekek BMI-jének felmérésére és nyomon követésére idővel (3. háttérmagyarázat). A túlsúly a BMI a 85. és a 95. percentilis között, az elhízás pedig a BMI> 95. percentilis között 7, de ezek a definíciók önkényesek, mivel a felnőttek BMI-leválasztásaival ellentétben nem kapcsolódnak morbiditási adatokhoz. Jóllehet az epidemiológiai kutatásokhoz kidolgozott, az életkorra és nemre jellemző elválasztások táblázata8 lehetővé teszi a gyermekek túlsúlyának és elhízásának tendenciáinak nemzetközi összehasonlítását, nem rutinszerű klinikai alkalmazásra készült.

Gyermekeknél és serdülőknél, csakúgy, mint a felnőtteknél, a derék kerülete szoros összefüggésben van a hasi zsírral és a társbetegségek, például a káros lipid- és glükózprofilok és a magas vérnyomás markereivel.9 Azonban ebben a korcsoportban nincsenek nemzetközileg elfogadott kritériumok a derék kerületére, és a felnőttek esetében faji és etnikai eltérések vannak. Például az afroamerikai, a mexikói amerikai és a mohawki indián gyerekek több hasi zsírt hordoznak, mint a fehér gyermekek

Úgy tűnik, hogy az ausztrál felnőtteknél az elhízás prevalenciája az 1980 és 2000 közötti évtizedekben több mint kétszeresére nőtt. A fővárosokban élő 25–64 éves emberek 1980-as felmérése szerint 7,1% volt elhízott.11 Ezzel szemben az 1999–2000 Az ausztrál cukorbetegség, elhízás és életmód (AusDiab) tanulmány ugyanabban a városi korcsoportban azt találta, hogy 18,4% -uk elhízott, ami 2,5-szeres növekedést jelent. 12 Összességében az AusDiab tanulmány megállapította, hogy Ausztráliából 11 000 felnőtt körében a férfiak 48,2% -a és a nők 29,9% -a volt túlsúlyos, míg a férfiak 19,3% -a és a nők 22,2% -a elhízott.12

A túlsúly és az elhízás prevalenciájának növekedése még szembetűnőbb az ausztrál gyermekek körében. 13 Az 1985–1995 évtized során a két állapot együttes prevalenciája a gyermekeknél csaknem megduplázódott (10,7% -ról 19,5% -ra a fiúknál és 11,8% -ról 21,1% -ra a lányokban), míg az önmagában elhízás több mint háromszorosára nőtt ( fiúknál 1,4% -tól 4,5% -ig, lányoknál 1,2% -tól 5,3% -ig). 13.

Az elhízás etiológiája összetett, mind környezeti, mind genetikai hatásokkal. A közelmúltbeli növekedés egyértelműen a magas energiájú élelmiszerek folyamatos rendelkezésre állásának köszönhető, valamint az emberi létet egészen a legutóbbi időkig jellemző fizikai aktivitás iránti igény jelentős csökkenésével együtt.

Az obesogén környezetben azonban nem mindenki elhízik, ami azt jelzi, hogy genetikai hajlamra van szükség. Az együtt vagy egymástól nevelkedett ikerpárok vizsgálata azt sugallja, hogy a testtömegre gyakorolt hatás körülbelül 70% -a genetikai, míg körülbelül 30% -a környezeti. 14 A genetikai hatások dominanciáját megerősítették az örökbefogadási tanulmányok, amelyek szerint az örökbefogadottak testméretében hasonlítanak biológiai szüleikre, nagyon kevéssé hasonlítanak örökbefogadó szüleikre. 15 Meghatároztak néhány elhízásra hajlamosító gént (köztük a leptint, a leptin-receptort, a pro-opiomelanokortint és a melanokortin-4-receptort kódoló géneket), de valószínűleg még sok más nem ismert. 16.

Gyermekeknél az elhízás környezeti tényezői közé tartozik a hosszantartó televíziós nézés, a számítógépes és videojátékok lejátszása, a 17 csökkent fizikai aktivitás (különösen a mellékes tevékenység), valamint az energiatartalmú ételek és a cukortartalmú italok fokozott fogyasztása. 18.

Az elhízás számos testrendszer szövődményeihez kapcsolódik (4. háttérmagyarázat).

Az elhízás problémájának nagysága a legtöbb nyugatiasodott országban népességszintű stratégiákat ír elő. Az egyének és közösségek egyszerűen nevelésére összpontosító beavatkozások a viselkedés megváltoztatására korlátozottan vagy egyáltalán nem jártak sikerrel. 19 Ehelyett olyan környezetet kell létrehozni, amely támogatja az egészséges táplálkozást és a fizikai aktivitást az egész közösségben.

A gyermekek elhízásának megelőzésére irányuló beavatkozások nemrégiben készült szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy „a prevenciós programok hatékonyságáról korlátozottan állnak rendelkezésre magas színvonalú adatok”. 20 Ez jól tükrözheti az ilyen vizsgálatok elvégzésének módszertani és etikai kihívásait, gyakran olyan társadalmi-politikai környezetben, amely nem kedvez a változásoknak. A felülvizsgálat azonban rávilágított az ülő viselkedés csökkentésének és a fizikai aktivitás növelésének lehetséges hatásaira.

A lehetséges stratégiák a következők:

a gyermekeket célzó élelmiszer-reklám jellegének és mennyiségének szabályozása;

jó minőségű rekreációs területek, biztonságos kerékpárutak és biztonságos utcai világítás biztosítása a helyi környéken;

a tömegközlekedés javítása;

gazdasági ösztönzők biztosítása a zöldségek és gyümölcsök előállításához és forgalmazásához; és

olyan várostervezési politikák kidolgozása, amelyek elősegítik az aktív vagy a tömegközlekedést a magángépkocsikkal szemben.

Az ilyen sokoldalú, nagyszabású beavatkozások a társadalom és a kormányzat számos szektorától igényelnek együttműködést és támogatást, megfelelő forrásokkal és jelentős közösségi felelősségvállalással.

A hosszú távú társadalmi változásokra irányuló korábbi sikeres kampányokból levonható tanulságok, például a dohányzás visszaszorítása és a szoptatás támogatása. 21 Mivel azonban kevés korábban vizsgált magatartást olyan erős biológiai hajtóerők vezérelnek, mint az étkezésre való törekvés, elengedhetetlen, hogy minden közegészségügyi intézkedés hatékonyságát tesztelni kell, mielőtt széles körben alkalmaznák.

Az egyes betegek testsúlycsökkentési és fenntartási stratégiáját az 5. háttérmagyarázat vázolja fel. A súlycsökkentő szakasz negatív energiamérleg létrehozásával jár az energiafogyasztás csökkentésével és a fizikai aktivitás növelésével. A legtöbb motivált beteg sikeres lehet ebben a fázisban, de a különböző stratégiák megfelelnek a különböző egyéneknek.

A következő szakasz, a testsúly fenntartása, nehezebb és nagyobb hangsúlyt igényel. Az életmód módosítása és szükség esetén a gyógyszeres kezelés a legjobb esélyt a sikerre. Azok számára, akiknek nem sikerült a testsúly fenntartása, a bariatrikus műtétek eredményezik jelenleg a legjobb eredményeket, és ezeket figyelembe kell venni.

Nyilvánvaló, hogy a kezdetektől fogva reális célokat kell kitűzni. Az orvosi szempontból hasznos súlycsökkenés (5% –10%) gyakran nem elégíti ki a betegeket. Segíthet kiemelni, hogy a szerényebb veszteségeket hosszú távon könnyebb fenntartani.

Fontos biztosítani, hogy a betegek készek és lelkesek legyenek a fogyás kísérleteire, mivel együttműködésük elengedhetetlen. Negatív energiamérleget kell létrehozni az energiafogyasztás csökkentésével és az energiafelhasználás növelésével. Az energiafogyasztás csökkentésének gyakorlati módja a zsírbevitel korlátozása. A betegeknek információra lehet szükségük a zsírtartalmú ételekről. Ez segíthet a szénhidrátok korlátozásában is, különösen a magas glikémiás indexűeknél (gyorsan emészthető és felszívódó szénhidrátok), mivel a magas inzulinszint elősegítheti a súlygyarapodást22, 23 (lásd még az Országos Egészségügyi és Orvosi Kutatási Útmutató az elhízás kezeléséhez, 7 5. szakasz, elérhető a www.obesityguidelines.gov.au/pdf/adults_part5.pdf címen). Általában 2500 kJ (600 kalória) csökkentése ajánlott a stabil korábbi bevitelhez képest, ami heti 0,6 kg súlyvesztést eredményez. Ez a kezelés megkezdése előtt egy héten át vezetett étrendi naplóból számolható. A képzett dietetikus tanácsai nagy segítséget nyújtanak.

A megnövekedett fizikai aktivitás az életmód módosításának fontos eleme. A növekedésnek jelentősnek kell lennie (napi 80 perc közepes intenzitású aktivitás), de általában nem érhető el azonnal. Szerényebb kezdeti cél beállítható (pl. 30 perc séta heti 3-5 napon át), és fokozatosan növelhető. Míg a fogyás fő módja a csökkent energiafogyasztás, bebizonyosodott, hogy a magas fizikai aktivitás elengedhetetlen a fogyás fenntartásához. A testsúlyra gyakorolt hatásától függetlenül a fizikai aktivitás szélesebb körű előnyökkel jár a jólét szempontjából, ideértve a szív- és érrendszeri erőnlét javulását is.

Az egészségügyi szakemberek súlykezelésben való beavatkozásának hatékonyságáról szóló Cochrane-értékelés arra a következtetésre jutott, hogy „kevés szilárd előnyt jelent az elhízás kezelésének javítása, bár emlékeztető rendszerek, rövid képzési beavatkozások, megosztott ellátás, fekvőbeteg-ellátás és dietetikusok által vezetett kezelések egyaránt lehetségesek. érdemes tovább vizsgálni ”.24

Gyermekek és serdülők esetében a menedzsment átfogó elvei jól elismertek, és magukban foglalják a viselkedés módosítását (pl. A televíziónézés, a számítógéphasználat, a társasági élet és a szabadidős tevékenység szokásai), a család támogatását, az étrend változását, a fokozott fizikai aktivitást, az ülő viselkedés csökkenését és a fejlődés szempontjából megfelelő megközelítés.

A hatékonyság érdekében a terápiának figyelembe kell vennie a táplálékra és a tevékenységi szokásokra gyakorolt családi hatásokat.24 Szükség van a szülők részvételére mind a kisgyermekek, mind a serdülők esetében. Számos tanulmány kimutatta, hogy a fogyás hosszú távú (2–10 éves) fenntartása elérhető családi alapú beavatkozással.25 Nincs közvetlen bizonyíték arra, hogy az étrend módosítása melyik leghatékonyabb ebben a korcsoportban. A beavatkozásoknak követniük kell a nemzeti táplálkozási irányelveket, és hangsúlyozniuk kell az alacsony zsírtartalmú lehetőségeket, a növekvő zöldség- és gyümölcsbevitelt, az egészségesebb snack-ételeket és valószínűleg a csökkentett adagokat. Az üdítő és a gyümölcslé bevitelének csökkentése szintén fontos. 18.

Az edzésprogramban való részvétel hosszú távú előrejelzője a gyermekek sikeres súlykontrolljának.26 A testmozgás típusa fontosnak tűnik a tartós fogyás szempontjából. Míg mind az „életmód” (pl. Gyaloglás és kerékpározás), mind a programozott aerob testmozgás elősegíti a súlycsökkenést a kezdeti szakaszban, az „életmód” gyakorlása inkább hosszú távon folytatható.

Pre-serdülőknél a szülőket az életmódváltás kizárólagos ügynökeiként alkalmazó megközelítés tűnik jobbnak a gyermekközpontú megközelítésnél, ahol a gyermek várhatóan nagy felelősséget vállal a változtatásokért. 27, 28 Így az egyik vagy mindkét szülőt érintő foglalkozások valószínűleg a gyermek a leghatékonyabb.

Serdülőknél a sikeres beavatkozások jellemzői a kamasz és a szülő számára külön foglalkozások, valamint egy strukturált, de rugalmas program, amely ösztönzi az életmód, a kapcsolatok és az attitűdök fenntartható módosítását29 (lásd esettanulmány, 6. háttérmagyarázat). Jelentés van egy sikerről is, legalábbis rövid távon (3 hónap), egy túlsúlyos serdülők számára 4 hónapos magatartási súlykontroll programmal, amelyet alapellátásban kezdtek el, és telefonos és postai kapcsolat útján meghosszabbítottak.

Az Országos Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács a közelmúltban közzétette a gyermekek és serdülők túlsúlyának és elhízásának kezelésére vonatkozó klinikai gyakorlati irányelveket, amelyek részletesen áttekintik a beavatkozásokkal kapcsolatos bizonyítékokat.

Az elhízás kezelésében segítséget nyújtó gyógyszerek használata mindig is ellentmondásos volt. Ez részben annak a széles körben elterjedt meggyőződésnek tudható be, hogy a fogyás és a fogyás fenntartása egyszerűen a szabad akarat gyakorlásának kérdése, ami még arra a felvetésre is vezetett, hogy etikátlan az elhízás.32 Ez a nézet azonban nem tudja megmagyarázni, miért döntő többség az elhízott egyének a sikeres fogyás után visszanyerik súlyukat, 33 annak ellenére, hogy gyakran kétségbeesett vágy marad a soványság megőrzésére. A leptin hormon 1994-es felfedezése rávilágított erre a paradoxonra.

A leptin egy citokin hormon, amelyet a zsírsejtek termelnek méretük arányában. Szekretálódik a véráramba, és aktív, telíthető folyamaton keresztül lép át a vér-agy gáton. A hipotalamuszban megváltoztatja a neurotranszmitterek expresszióját (pl. Gátolja az Y neuropeptid termelését és serkenti a melanocita-stimuláló hormon termelését), ami az éhség elnyomását és a spontán aktivitás növekedését eredményezi. Ennélfogva a súly növekedésével a zsírsejtek száma és nagysága megnő, növelve a leptin termelését, amely visszacsatolással gátolja az élelmiszer-bevitelt és növeli az energiafelhasználást, korlátozva a súlygyarapodást. Úgy tűnik, hogy egy genetikailag sovány egyed további 7–8 kg-ot fog hízni, mielőtt a leptin elegendően megemelkedik a súlygyarapodás megállításához. Azoknál a személyeknél, akik ennél többet nyernek, nem kell reagálniuk a hormonra, vagy azért, mert az nem képes hatékonyan bejutni az agyba, vagy azért, mert a leptin működéséhez szükséges sok lépés egyikében mutáció van, például a melanokortin receptornál. Ha a magas leptinszinttel rendelkező elhízott egyének fogynak, a leptinszint drámaian csökken, 34 relatív leptinhiányhoz vezet.

Két, a leptin génben homozigóta mutációt mutató gyermek vizsgálata alapján ismert, hogy a leptinhiány kielégíthetetlen éhséghez vezet. 35 Így valószínű, hogy a csökkent testsúlyú, elhízott egyének visszanyerik a testsúlyukat, annak ellenére, hogy nagy vágyuk maradni a karcsúságra, mert nem tudják elviselni éhség hosszú távon a bőséges ételekkel szemben. Ennek eredményeként átértékelték a gyógyszerek és a műtétek szerepét az elhízás kezelésében (lásd az esetjelentést, 7. háttérmagyarázat).

Az elhízás kezelésére rendelkezésre álló gyógyszereket a 8. háttérmagyarázat mutatja. Mind a bél lipáz inhibitor orlisztát, mind a szerotonin- és noradrenalin-visszavétel gátló szibutramin kimutatták, hogy korlátozzák a testsúly visszanyerését nagy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatokban. 37, 38 A noradrenerg agonisták hosszú távú vizsgálata, a phentermine és a diethylpropion, korlátozza azok hasznosságát a hosszú távú kezelésben.

Egyes antidepresszánsok befolyásolják a testsúlyt, beleértve a szelektív szerotonin-visszavétel gátlókat (fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram és szertralin), valamint a szerotonin- és noradrenalin-visszavétel gátlót, a venlafaxint. A fluoxetin hatásait a legjobban tanulmányozhatjuk, több tanulmány mérsékelt, de reprodukálható hatást mutat a fogyásra. Ezek a gyógyszerek nem engedélyezettek az elhízás kezelésére, de túlsúlyos betegek depressziójának kezelésénél választott gyógyszereknek kell lenniük.

Számos vegyületet végeznek jelenleg klinikai vizsgálatok, többek között:

leptin és leptin analógok;

topiramát, étvágycsökkentő hatású epilepszia elleni gyógyszer;

rimonabant, a kannabinoid-1 receptor inhibitora;

amilin, a hasnyálmirigy béta sejtjei által kiválasztott fehérje; és

AOD 9604, a növekedési hormon molekula töredéke.

Sok más vegyület a fejlődés korábbi szakaszában van.

A műtétet fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknek az elhízáshoz társuló jelentős társbetegségei vannak, különösen, ha az orvosi terápia ismételten kudarcot vallott. Ausztráliában39 és a tengerentúlon40 végzett vizsgálatok kimutatták a gyomorműtétek fő előnyeit a fogyás, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a dyslipidaemia, az inzulinérzékenység, az alvási apnoe, az asztma, a meddőség és az életminőség szempontjából. Például egy 50 típusú, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő és 48 kg/m 2 kezdeti átlagos BMI-vel rendelkező vizsgálat során megállapították, hogy egy évvel a laparoszkópos gyomorszalag után az éhomi szérum glükózszintje 9,4-ről 6,2 mmol/l-re csökkent, a glikozilált hemoglobin szint 7,8% -ról 6,2% -ra, a szérum trigliceridek 2,4-1,4 mmol/l-re és a vérnyomás 154/96-ról 130/79 Hgmm-re, míg a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterinszint 1,03-ról 1,22 mmol/l-re emelkedett. 29 betegnél, akik orális hipoglikémiás szereket szedtek, átlagosan 27 kg-os testsúlycsökkenés után csak nyolcnak volt szüksége ezekre. Míg a laparoszkópos gyomorszalagozás (9. háttérmagyarázat) a reverzibilitása és az alacsony morbiditása miatt válik előnyben részesített megközelítéssé, egyes sebészek még mindig jó eredménnyel hajtják végre a gyomor tűzését vagy a biliopancreaticus elterelését. a túlzott elhízásban.