13. Cukorbeteg-ellátás a kórházban

Ajánlások

Fontolja meg az A1C elvégzését minden olyan cukorbetegségben vagy hiperglikémiában szenvedő beteg esetében, aki kórházba került, ha az előző 3 hónapban nem végezték el. C

A perzisztáló hiperglikémia kezelésére inzulinkezelést kell kezdeni ≥180 mg/dl (10,0 mmol/L) küszöbértéktől kezdve. Az inzulinkezelés megkezdése után a kritikus állapotú betegek többségének 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) célglükóz-tartomány ajánlott A és nem kritikusan beteg betegek. C

Szigorúbb célok, például 110–140 mg/dl (6,1–7,8 mmol/l) megfelelőek lehetnek válogatott, kritikus állapotú betegek számára, amennyiben ez jelentős hipoglikémia nélkül elérhető. C

Az intravénás inzulin infúziókat érvényesített írásbeli vagy számítógépes protokollok alkalmazásával kell beadni, amelyek lehetővé teszik az inzulin infúzió sebességének előre beállított beállítását a glikémiás ingadozások és az inzulin dózisa alapján. E

A bazális és a bolus korrekciós inzulin kezelési mód a nem kritikus állapotú betegeknél, akiknek orális bevitele gyenge, vagy azoknak, akik nem szednek semmit szájon át. Az alap, táplálkozási és korrekciós komponenseket tartalmazó inzulin adagolás az előnyös kezelés a jó táplálékfelvételű betegeknél. A

A csúszóskálájú inzulin egyedüli használata a fekvőbeteg kórházi környezetben erősen nem ajánlott. A

Hipoglikémia kezelési protokollt kell elfogadni és végrehajtani minden kórháznak vagy kórházi rendszernek. Minden beteg számára tervet kell készíteni a hipoglikémia megelőzésére és kezelésére. A kórházban a hipoglikémia epizódjait dokumentálni kell az orvosi dokumentációban, és nyomon kell követni. E

A kezelési rendet felül kell vizsgálni és szükség esetén módosítani kell a további hipoglikémia megelőzése érdekében, amikor a vércukorszint 140 mg/dl (7,8 mmol/l). A vércukorszint, amely jelentősen és tartósan meghaladja ezt a szintet, újra kell értékelni a kezelést. Az A1C ≥6,5% (48 mmol/mol) felvételi értéke azt sugallja, hogy a cukorbetegség megelőzte a kórházi kezelést (lásd 2. szakasz: „A cukorbetegség osztályozása és diagnosztizálása”). A kórházi betegek hipoglikémiáját a vércukorszintnek tekintették. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Inzulin adagolása enterális/parenterális tápláláshoz

Glükokortikoid terápia

A hiperglikémia megelőzése érdekében figyelembe kell venni a glükokortikoid hatásának időtartamát. Napi egyszeri rövid hatású szteroidok, például a prednizon körülbelül 8 óra alatt tetőznek, így a köztes hatású inzulinnal (NPH) való lefedettség elegendő lehet. Hosszú hatású szteroidok, például dexametazon vagy többadagos vagy folyamatos szteroid alkalmazás esetén hosszú hatású inzulin alkalmazható (10,21). Bármi is legyen a megrendelés, a POC glükóz teszt eredményei alapján történő kiigazítás kritikus fontosságú.

Perioperatív ellátás

A perioperatív ellátás szabványai a következőket tartalmazzák:

A perioperatív periódus célcukorszintjének 80–180 mg/dl (4,4–10,0 mmol/l) legyen.

Preoperatív kockázatértékelés azoknál a betegeknél, akiknél magas az iszkémiás szívbetegség kockázata, és autonóm neuropathiában vagy veseelégtelenségben szenvedőknél.

A műtét vagy eljárás reggelén tartsa be az orális hipoglikémiás szereket, és adja meg az NPH-dózis felét vagy a teljes dózisú hosszú hatású analógot vagy pumpás bazális inzulint.

Monitorozza a vércukorszintet 4-6 óránként, miközben az NPO-t és szükség szerint rövid hatású inzulint adagoljon.

Egy áttekintés szerint a szoros perioperatív glikémiás kontroll nem javította az eredményeket, és több hipoglikémiával társult (22); ezért általában a fentieknél szigorúbb glikémiás célpontok nem ajánlottak.

Mérsékelt versus szűk glikémiás kontroll célok

Általános műtéti (nem szívizom) betegeknél a bazális inzulin és a premeal rendszeres vagy rövid hatású inzulin (bazális – bolus) lefedettség javult glikémiás kontrolltal és a perioperatív szövődmények alacsonyabb gyakoriságával társult a hagyományos csúszó skála-rendszerhez (rendszeres vagy rövid hatású csak inzulinfedés, bazális adagolás nélkül) (13,14).

Diabéteszes ketoacidózis és hiperozmoláris hiperglikémiás állapot

A DKA és a hiperozmoláris hiperglikémiás állapot megjelenése jelentős változékonyságot mutat, az euglikémiától vagy az enyhe hiperglikémiától és az acidózistól kezdve a súlyos hiperglikémiáig, dehidrációig és kómáig terjed; ezért gondos klinikai és laboratóriumi értékelésen alapuló kezelési individualizációra van szükség (23).

A kezelési célok közé tartozik a keringési térfogat és a szöveti perfúzió helyreállítása, a hiperglikémia megoldása, valamint az elektrolit-egyensúlyhiány és a ketózis korrekciója. Fontos továbbá kezelni a DKA bármely kijavítható kiváltó okát, például a szepszist. Az intravénásan, intramuszkulárisan vagy szubkután adott alacsony dózisú inzulin biztonságos és hatékony a DKA kezelésében (23).

Számos tanulmány kimutatta, hogy komplikáció nélküli enyhe vagy közepesen súlyos DKA esetén a subcutan lispro (24) vagy az aszpart inzulin (25) 1-2 óránként adagolva ugyanolyan hatékony és biztonságos, mint az intravénás rendszeres inzulin, ha standard intravénás folyadékkal és káliummal együtt használják helyettesítő protokollok (23). Ha szubkután alkalmazást alkalmaznak, biztonsági okokból fontos, hogy megfelelő ápolói képzést és gondozást, valamint gyakori ágyi tesztet biztosítsanak. Kritikusan beteg és mentálisan elhanyagolt betegeknél azonban folyamatos intravénás inzulin infúzió szükséges. Számos tanulmány kimutatta, hogy a DKA-ban szenvedő betegeknél a hidrogén-karbonát alkalmazása nem tett különbséget az acidózis megszűnésében vagy a kisülés idejében, és alkalmazása általában nem ajánlott (26).

Folyamatos glükózmonitorozás

A folyamatos glükózmonitorozás (CGM) folyamatos becsléseket, irányt és nagyságot ad a glükóztrendekről, amelyek előnyt jelenthetnek a POC-glükóz teszteléssel szemben a hipoglikémia detektálásában és csökkentésében. Számos tanulmány kimutatta, hogy a CGM használata nem javította a glükózkontrollt, de nagyobb számú hipoglikémiás eseményt észlelt, mint a POC teszt. Egy nemrégiben készült áttekintés azt javasolta, hogy kórházi körülmények között ne alkalmazzák a CGM-et felnőtteknél, amíg nem állnak rendelkezésre több biztonságossági és hatékonysági adat (27).

A hipoglikémia kezelése és megelőzése

A cukorbetegségben szenvedő vagy anélkül szenvedő betegek hipoglikémiát tapasztalhatnak kórházi körülmények között. Míg a megnövekedett halálozás összefügg a hipoglikémiával, ez inkább az alapbetegség markere lehet, mint a megnövekedett halálozás oka. Amíg azonban bebizonyosodik, hogy nem okoz okozati viszonyokat, körültekintően kerülni kell a hipoglikémiát. A sok fekvőbeteg hipoglikémia megelőzhető jellege ellenére az intézményeknél nagyobb valószínűséggel vannak ápolói protokollok a hipoglikémia kezelésére, mint megelőzésére, ha mindkettőre szükség van.

Események kiváltása

A jatrogén hipoglikémia kiváltó okai lehetnek a kortikoszteroid dózisának hirtelen csökkentése, a páciens megváltozott képessége a tünetek bejelentésére, csökkent orális bevitel, hányás, új NPO státusz, a rövid hatású inzulin nem megfelelő időzítése az étkezéshez képest, az intravénás dextróz csökkentett infúziós sebessége és az orális, enterális vagy parenterális táplálás váratlan megszakadása.

Hipoglikémia előrejelzői

Egy tanulmányban a súlyos hypoglykaemia epizódban szenvedő betegek 84% -a (reggel a hipoglikémia felismerése ellenére a betegek 75% -ánál a következő inzulinadagolás előtt nem változtatták meg a bazális inzulin adagját (29).

Hipoglikémia kezelése

A hipoglikémia azonnali kezelése érdekében szabványosított, kórházi szintű, ápoló által kezdeményezett hipoglikémiás kezelési protokollra van szükség (Clement S,

Braithwaite SS,

Magee MF és mtsai; Amerikai Diabetes Szövetség Cukorbetegség a kórházakban Írásbizottság

. A cukorbetegség és a hiperglikémia kezelése kórházakban. Diabetes Care 2004; 27: 553 - 591