15. Cukorbeteg-ellátás a kórházban: Az orvosi ellátás normái a cukorbetegségben - 2019

Absztrakt

Az American Diabetes Association (ADA) „A cukorbetegség orvosi ellátásának normái” tartalmazza az ADA jelenlegi klinikai gyakorlati ajánlásait, és célja a cukorbetegség ellátásának összetevőit, általános kezelési célokat és irányelveket, valamint az ellátás minőségének értékelésére szolgáló eszközöket nyújtani. Az ADA Szakmai Gyakorlati Bizottságának, egy multidiszciplináris szakértői bizottságnak a tagjai felelősek az ellátási normák évenkénti, vagy indokolt esetben gyakoribb frissítéséért. Az ADA-szabványok, nyilatkozatok és jelentések, valamint az ADA klinikai gyakorlati ajánlásainak bizonyíték-osztályozási rendszerének részletes leírását lásd a Bevezetés a gondozásra vonatkozó szabványokba. Azon olvasókat, akik véleményt kívánnak fűzni az ellátási normákhoz, kérjük, tegyék meg ezt a professional.diabetes.org/SOC oldalon.

A kórházban mind a hiperglikémia, mind a hipoglikémia együtt jár káros következményekkel, beleértve a halált is (1,2). Ezért a fekvőbeteg célok között szerepelnie kell mind a hiperglikémia, mind a hipoglikémia megelőzésének. A kórházaknak elő kell mozdítaniuk a legrövidebb biztonságos kórházi tartózkodást, és hatékony átmenetet kell biztosítaniuk a kórházból, amely megakadályozza az akut szövődményeket és a visszafogadást.

A fekvőbeteg kórházi gyakorlat részletes áttekintése érdekében olvassa el a cukorbetegség kórházi ellátására összpontosító legújabb véleményeket (3,4).

KÓRHÁZI ÁPOLÁSI SZABÁLYOK

Ajánlást

15.1 Végezzen A1C-t minden olyan cukorbetegségben vagy hiperglikémiában (vércukorszint> 140 mg/dl [7,8 mmol/L]), amelyet kórházba vittek, ha az előző 3 hónapban nem hajtották végre. B

A cukorbetegséghez nyújtott magas színvonalú kórházi ellátás mind a kórházi ellátás normáit igényli, amelyeket gyakran strukturált rendeléskészletek biztosítanak, mind pedig a folyamat javításához szükséges minőségbiztosítási szabványokat. A „legjobb gyakorlat” protokollokat, áttekintéseket és irányelveket (2) következetlenül hajtják végre a kórházak. Ennek kijavítására a kórházak protokollokat hoztak létre a strukturált betegellátáshoz és a strukturált rendeléskészletekhez, amelyek tartalmazzák a számítógépes orvosrendelés bejegyzést (CPOE).

A felvétel szempontjai

Az első megrendelésekben fel kell tüntetni a cukorbetegség típusát (azaz az 1. vagy a 2. típusú cukorbetegséget), vagy a kórtörténetben nem volt cukorbetegség. Mivel a fekvőbeteg inzulinhasználat (5) és a mentesítési utasítások (6) hatékonyabbak lehetnek, ha a felvételkor alkalmazott A1C-szint alapján (7) végezzen A1C-tesztet minden olyan cukorbetegségben vagy hiperglikémiában szenvedő betegen, aki kórházba került, ha a vizsgálatot még nem végezték el. az előző 3 hónapban végeztek (8). Ezen túlmenően a befogadás során fel kell mérni a cukorbetegséggel kapcsolatos önigazgatással kapcsolatos ismereteket és magatartást, és adott esetben biztosítani kell a cukorbetegséggel kapcsolatos önirányítási oktatást. A cukorbetegség önigazgatásának tartalmaznia kell a mentesítéshez szükséges megfelelő készségeket, például antihiperglikémiás gyógyszerek szedését, a glükóz monitorozását, valamint a hipoglikémia felismerését és kezelését (2).

Orvosi rendelés bejegyzés

Ajánlást

15.2 Az inzulint validált írásos vagy számítógépes protokollok alkalmazásával kell beadni, amelyek lehetővé teszik az inzulin adagolásának előre beállított beállítását a glikémiás ingadozások alapján. E

Az Országos Orvostudományi Akadémia a CPOE-t javasolja a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos hibák megelőzésére és a gyógyszeres kezelés hatékonyságának növelésére (9). A randomizált, kontrollált vizsgálatok Cochrane-féle áttekintése számítógépes tanácsadással a kórházban a glükózkontroll javítása érdekében szignifikáns javulást állapított meg a betegek által a célcukortartományban eltöltött idő százalékában, az alacsonyabb átlagos vércukorszintben és a hypoglykaemia növekedésében (10). Tehát ahol lehetséges, strukturált sorrendkészleteknek kell lenniük, amelyek számítógépes tanácsokat adnak a glükózkontrollhoz. Az elektronikus inzulin rendelési sablonok szintén javítják az átlagos glükózszintet anélkül, hogy növelnék a hipoglikémiát a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, ezért strukturált inzulin rendelési készleteket kell beépíteni a CPOE-be (11).

Cukorbeteg-ellátók a kórházban

Ajánlást

15.3 Cukorbeteg kórházi betegek ápolásakor fontolja meg konzultációt egy speciális cukorbetegséggel vagy glükózkezelő csoporttal, ahol lehetséges. E

Megfelelően kiképzett szakemberek vagy speciális csoportok csökkenthetik a tartózkodás időtartamát, javíthatják a glikémiás kontrollt és javíthatják az eredményeket, de kevés a tanulmány (12,13). A cselekvésre ösztönzés felvázolta az ezen eredmények értékeléséhez szükséges vizsgálatokat (14). Ismert, hogy a cukorbetegeknél nagyobb a kockázata a 30 napos visszafogadásnak a kórházi kezelés után. Kórházi tartózkodásuk alatt cukorbetegségben szenvedő betegeket gondozó speciális cukorbetegség-csoportok javíthatják a visszafogadási arányt és az alacsonyabb ellátási költségeket (15,16). Korai bizonyítékok arra utalnak, hogy virtuális glükózkezelési szolgáltatásokat lehet használni a kórházi betegek glikémiás eredményeinek javítására és az ellátás átmenetének megkönnyítésére a lemerülés után (17). A csapatok kialakításának részletei a Közös Bizottság programokra vonatkozó szabványai és a Kórházi Orvostudományi Társaság részéről érhetők el (18,19).

Minőségbiztosítási szabványok

Előfordulhat, hogy a legjobb megrendeléseket sem úgy hajtják végre, hogy javulna a minőség, és nem is frissítik automatikusan, amikor új bizonyítékok merülnek fel. Ennek érdekében a Közös Bizottságnak akkreditációs programja van a cukorbetegség kórházi ellátására (18), a Kórházi Orvostudományi Társaság pedig munkafüzettel rendelkezik a programok fejlesztésére (19).

GLIKTÉMIAI CÉLOK HOSPITALIZÁLT BETEGEKBEN

Ajánlások

15.4 A perzisztáló hiperglikémia kezelésére inzulinkezelést kell kezdeni ≥180 mg/dl (10,0 mmol/L) küszöbértéktől kezdve. Az inzulinkezelés megkezdése után 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) glükóz-céltartomány ajánlott a kritikus betegek és a nem kritikus betegek többségéhez. A

15.5 Szigorúbb célok, például 110–140 mg/dl (6,1–7,8 mmol/l), megfelelőek lehetnek a kiválasztott betegek számára, ha ez jelentős hipoglikémia nélkül elérhető. C

A glükóz-rendellenességek standard meghatározása

A kórházi betegek hiperglikémiája a vércukorszint> 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (2,20). Az a vércukorszint, amely tartósan meghaladja ezt a szintet, megváltoztathatja az étrendet vagy megváltoztathatja a hiperglikémiát okozó gyógyszereket. Az A1C ≥6,5% (48 mmol/mol) felvételi értéke arra utal, hogy a cukorbetegség megelőzte a kórházi kezelést (lásd 2. szakasz: „A cukorbetegség osztályozása és diagnosztizálása”) (2,20). Az 1. szintű hipoglikémia kórházi betegeknél mérhető glükózkoncentrációként van meghatározva. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A hipoglikémia szintje (21)

Mérsékelt versus szoros glikémiás kontroll

Több mint 26 vizsgálat metaanalízise, ideértve a normoglikémiát az intenzív terápiában - a túlélés a glükózalgoritmust használó rendelet (NICE-SUGAR) tanulmányával, a „súlyos hipoglikémia” (az elemzésben vércukorszintként definiált) arányának emelkedését mutatta. A hipoglikémia felismerése ellenére, A betegek 75% -ánál a következő inzulinadagolás előtt nem változtatták meg a bazális inzulin adagját (56).

Megelőzés

Az iatrogén hipoglikémia általános megelőzhető forrásai a hipoglikémiás gyógyszerek helytelen felírása, a hipoglikémia első epizódjának nem megfelelő kezelése, valamint a táplálkozás és az inzulin eltérése, amelyek gyakran a táplálkozás váratlan megszakadásához kapcsolódnak. A „kapcsolt” megelőző terápiák, beleértve a glikémiás kiugró értékek proaktív megfigyelését és az interdiszciplináris adatközpontú megközelítést a glikémiás kezelés kezelésében, azt mutatták, hogy a kórházban a hipoglikémiás epizódok megakadályozhatók. A kiindulási ponthoz képest két ilyen vizsgálat szerint a hipoglikémiás események 56% -kal 80% -ra (57,58) csökkentek. A vegyes bizottság azt javasolja, hogy az összes hipoglikémiás epizódot kivizsgálják egy kiváltó ok miatt, és az epizódokat összesítsék és vizsgálják felül a szisztémás kérdések kezelése érdekében.

ORVOSI TÁPLÁLÓ TERÁPIA A KÓRHÁZBAN

A kórházi orvosi táplálkozási terápia célja az, hogy elegendő kalóriát biztosítson az anyagcsere igényeinek kielégítésére, optimalizálja a glikémiás kontrollt, kezelje a személyes étkezési preferenciákat és megkönnyítse a mentesítési terv elkészítését. Az ADA nem támogatja egyetlen étkezési tervet vagy a makrotápanyagok meghatározott százalékos arányát. A jelenlegi táplálkozási ajánlások a kezelési célok, az élettani paraméterek és a gyógyszerek felhasználása alapján javasolják az egyénre szabást. A következetes szénhidrát-étkezési terveket sok kórház előnyben részesíti, mivel megkönnyítik az étkezés előtti inzulinadag és az elfogyasztott szénhidrát mennyiségének összehangolását (59). Az enterális táplálkozási terápiát illetően úgy tűnik, hogy a cukorbetegségre specifikus tápszerek jobbak a standard formuláknál az étkezés utáni glükóz, az A1C és az inzulinválasz szabályozásában (60).

Ha a kórház táplálkozási problémái összetettek, regisztrált dietetikus, jártas az orvosi táplálkozási terápiában és jártas az egyéni fekvőbeteg-csoport tagjaként. Ennek a személynek kell felelnie a beteg klinikai állapotáról, az étkezés tervezéséről és az életmódbeli szokásairól szóló információk integrálásáért és a reális kezelési célok megállapításáért a kirakodás után. A megrendeléseknek azt is jelezniük kell, hogy az étkezés leadását és a táplálkozási inzulin lefedettségét össze kell hangolni, mivel ezek változékonysága gyakran megengedi a hiperglikémiás és hipoglikémiás események lehetőségét.

ÖNKEZELÉS A Kórházban

A cukorbetegség önálló kezelése a kórházban megfelelő lehet kiválasztott fiatal és felnőtt betegek számára (61,62). A jelöltek között vannak olyan betegek, akik otthon sikeresen kezelik a cukorbetegség önszabályozását, rendelkeznek az inzulin sikeres önadagolásához szükséges kognitív és fizikai képességekkel, valamint elvégzik a vércukorszint önellenőrzését. Ezenkívül megfelelő orális bevitellel kell rendelkezniük, jártasnak kell lenniük a szénhidrátbecslésben, napi többszöri inzulininjekciót vagy folyamatos szubkután inzulininfúziót (CSII) kell használniuk, stabil inzulinigénnyel kell rendelkezniük és meg kell érteniük a betegnapok kezelését. Ha önmenedzsmentet kívánnak alkalmazni, akkor a protokollnak tartalmaznia kell azt a követelményt, hogy a beteg, az ápolószemélyzet és az orvos egyetértjen abban, hogy a beteg önigazgatása megfelelő. Ha CSII-t akarnak használni, akkor ajánlott a kórházi irányelvek és eljárások, amelyek meghatározzák a CSII-terápia irányelveit, ideértve az infúziós helyek cseréjét is (63).

KÜLÖNLEGES HELYZETEK SZABVÁNYAI

Enterális/parenterális táplálás

Szükség szerint korrekciós inzulin fedést kell adni minden etetés előtt. Folyamatosan perifériás vagy központi parenterális táplálékban részesülő betegek esetén emberi oldathoz szokásos inzulin adható, különösen akkor, ha az elmúlt 24 órában> 20 egység korrekciós inzulinra volt szükség. 10 g szőlőcukorra 1 egység emberi normál inzulin kezdő adagját javasolták (65), amelyet naponta kell módosítani az oldatban. A korrekciós inzulint szubkután kell beadni. A teljes enterális/parenterális táplálási útmutatás érdekében az olvasót javasoljuk, hogy olvassa el a témát részletező áttekintő cikkeket (2,66).

Glükokortikoid terápia

A glükokortikoid típusát és a hatás időtartamát figyelembe kell venni az inzulinkezelés sémájának meghatározásakor. Naponta egyszer rövid hatású glükokortikoidok, például prednizon csúcsértéke körülbelül 4–8 óra (67), így a közepes hatású (NPH) inzulinnal való lefedettség elegendő lehet. Hosszú hatású glükokortikoidok, például dexametazon vagy többadagos, vagy folyamatos glükokortikoid alkalmazás esetén hosszú hatású inzulin alkalmazható (32,66). Nagyobb glükokortikoid dózisok esetén a bazális inzulin mellett a prandialis és a korrekciós inzulin növelésére lehet szükség (68). Bármi is legyen a kezdet, a glükokortikoid adagolásának várható változásain és a POC glükóz teszt eredményein alapuló kiigazítások kritikusak.

Perioperatív ellátás

A perioperatív ellátás számos szabványának hiányzik a megbízható bizonyíték. A következő megközelítést (69) azonban figyelembe lehet venni:

1. A perioperatív periódus célcukorszintjének 80–180 mg/dl (4,4–10,0 mmol/l) értéknek kell lennie.

2. Végezzen preoperatív kockázatértékelést azoknál a betegeknél, akiknél magas az iszkémiás szívbetegség kockázata, valamint autonóm neuropathiában vagy veseelégtelenségben szenvedők esetében.

3. Távolítsa el a metformint a műtét napján.

4. Tartson vissza minden egyéb orális hipoglikémiás gyógyszert a műtét vagy az eljárás reggelén, és adja meg az NPH-dózis felét vagy 60-80% -nyi hosszú hatású analóg vagy pumpás bazális inzulint.

5. Ellenőrizze a vércukorszintet legalább 4–6 óránként, miközben az NPO-t szükség szerint rövid vagy gyors hatású inzulinnal adagolja.

Egy áttekintés megállapította, hogy a 80–180 mg/dl (4,4–10,0 mmol/l) fölött szorosabb perioperatív glikémiás kontroll nem javította az eredményeket, és több hipoglikémiával társult (70); ezért általában nem ajánlott szigorúbb glikémiás célpontok. Egy nemrégiben készült tanulmány arról számolt be, hogy a szokásos inzulinadaghoz képest átlagosan a műtét előtti este adott inzulinadag hozzávetőlegesen 25% -os csökkentése nagyobb valószínűséggel érte el a perioperatív vércukorszintet a céltartományban, csökkent hipoglikémia kockázat mellett (71).

Nem szívbeteg általános műtéti betegeknél a bazális inzulin és a premeal rövid vagy gyors hatású inzulin (bazális-bolus) lefedettség javított glikémiás kontrolltal és a perioperatív szövődmények alacsonyabb gyakoriságával társult a hagyományos csúszó skála-rendhez képest (rövid vagy gyors hatású) csak inzulinfedés, bazális inzulinadagolás nélkül) (38,72).

Diabéteszes ketoacidózis és hiperozmoláris hiperglikémiás állapot

A DKA és a hiperozmoláris hiperglikémiás állapot megjelenése jelentős változékonyságot mutat, az euglikémiától vagy az enyhe hiperglikémiától és az acidózistól kezdve a súlyos hiperglikémiáig, dehidrációig és kómáig terjed; ezért gondos klinikai és laboratóriumi értékelésen alapuló kezelési individualizációra van szükség (73–76).

A kezelési célok közé tartozik a keringési térfogat és a szöveti perfúzió helyreállítása, a hiperglikémia megoldása, valamint az elektrolit-egyensúlyhiány és a ketózis korrekciója. Fontos továbbá kezelni a DKA bármely kijavítható kiváltó okát, például a szepszist.

ÁTMENET AZ AKUT ÁPOLÁS BEÁLLÍTÁSÁBÓL

Ajánlást

15.10 A cukorbetegségben szenvedő betegre szabott strukturált mentesítési tervnek kell lennie. B

Az egyedi betegre szabott strukturált mentesítési terv csökkentheti a kórházi tartózkodás hosszát és a visszafogadási arányokat, és növelheti a betegek elégedettségét (81). Ezért minden betegre szabott strukturált mentesítési tervre van szükség. A mentesítés tervezésének a befogadáskor meg kell kezdődnie, és azt frissíteni kell, ahogy a beteg igényei változnak.

Az akut ellátásból való átmenet kockázatos idő minden beteg számára. A fekvőbetegeket változatos körülmények között bocsáthatják ki, ideértve az otthoni ellátást (ápolónői ellátással vagy anélkül), a segített életmódot, a rehabilitációt vagy a szakképzett ápolási intézményeket. Az otthonba vagy segített életvitelbe bocsátott beteg esetében az optimális program során figyelembe kell venni a cukorbetegség típusát és súlyosságát, a beteg betegségének a vércukorszintre gyakorolt hatását, valamint a beteg képességeit és preferenciáit. További információkért lásd a 12. részt „Idősebb felnőttek”.

Minden kórházban hiperglikémiában szenvedő beteg számára ajánlott ambuláns utólátogatás az alapellátást nyújtó egészségügyi szakember, endokrinológus vagy cukorbetegség oktatónál az elbocsátástól számított 1 hónapon belül. Ha a glikémiás gyógyszereket megváltoztatják, vagy ha a glükózkontroll nem optimális a kibocsátáskor, akkor egy korábbi megbeszélést (1-2 hét múlva) kell előnyben részesíteni, és gyakori kapcsolatra lehet szükség a hiperglikémia és a hipoglikémia elkerülése érdekében. A glikémiás gyógyszerek kiigazításának nemrégiben leírt algoritmusa az A1C felvétel alapján azt találta, hogy az algoritmus használata a kezelési döntések irányításához jelentős javulást eredményezett a kibocsátás utáni átlagos A1C-ben (6). Ezért, ha az előző 3 hónap A1C-je nem érhető el, ajánlott megmérni az A1C-t minden cukorbeteg vagy hiperglikémiás kórházba felvett beteg esetében.

A járóbeteg-ellátókkal való közvetlen kommunikáció közvetlenül vagy a kórházi mentési összefoglalókon keresztül megkönnyíti a járóbeteg-ellátás biztonságos átmenetét. A hiperglikémia okáról (vagy az ok meghatározásának tervéről), a kapcsolódó szövődményekről és társbetegségekről, valamint az ajánlott kezelésekről történő tájékoztatás segítséget nyújthat a járóbeteg-ellátóknak, mivel folyamatos ellátást vállalnak.

Az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) azt javasolja, hogy a mentesítési tervek legalább tartalmazzák a következőket (82):

Gyógyszeres megbékélés

A beteg gyógyszereit keresztellenőrzésnek kell alávetni annak biztosítása érdekében, hogy ne állítsanak le krónikus gyógyszereket, és biztosítsák az új receptek biztonságosságát.

Az új vagy megváltozott gyógyszerekre vonatkozó recepteket ki kell tölteni és felül kell vizsgálni a pácienssel és családjával az elbocsátáskor vagy azt megelőzően.

Strukturált mentesítési kommunikáció

Pontosan és haladéktalanul közölni kell a járóbeteg-orvosokkal a gyógyszeres változtatásokkal, a függőben lévő tesztekkel és tanulmányokkal, valamint az utánkövetési igényekkel kapcsolatos információkat.

A mentesítésről szóló összefoglalókat a mentés után a lehető leghamarabb el kell juttatni az alapellátás-szolgáltatóhoz.

A kinevezés-megtartási magatartás fokozódik, amikor a fekvőbeteg-csoport az ambuláns orvosi nyomon követést ütemezi a kirendelés előtt.

Javasoljuk, hogy a kórházi mentesítés előtt vizsgálják felül és foglalkozzanak a következő ismeretekkel:

Annak az egészségügyi szolgáltatónak az azonosítása, aki cukorbeteg-ellátást nyújt a mentés után.

A cukorbetegség diagnózisával, a vércukorszint önellenőrzésével, az otthoni vércukorcélokkal kapcsolatos tudásszint és a szolgáltató hívásának időpontja.

A hiperglikémia és a hipoglikémia meghatározása, felismerése, kezelése és megelőzése.

Információ az egészséges táplálékválasztásról otthon és beutalás járóbeteg-bejegyzett dietetikus táplálkozási szakemberhez az étkezési terv személyre szabásához, ha szükséges.

Ha releváns, mikor és hogyan kell bevenni a vércukorszint-csökkentő gyógyszereket, beleértve az inzulinadagolást is.

A tűk és fecskendők megfelelő használata és ártalmatlanítása.

Fontos, hogy a betegeket megfelelő tartós orvosi felszereléssel, gyógyszerekkel, kellékekkel (például vércukorszint-tesztcsíkokkal) és receptekkel látják el, valamint megfelelő oktatást kapjanak a kirakodáskor annak érdekében, hogy elkerüljék a gondozásban esetlegesen veszélyes szünetet.

FELVÉTELEK ÉS VISSZAFIZETÉSEK MEGELŐZÉSE

A hipoglikémiás felvétel megakadályozása idősebb felnőtteknél

Az inzulinnal kezelt, 80 éves vagy annál idősebb betegek több mint kétszer nagyobb valószínűséggel látogatják a sürgősségi osztályt, és csaknem ötször nagyobb valószínűséggel engedik be őket inzulinnal összefüggő hipoglikémia miatt, mint a 45–64 évesek (83). Azonban a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, orális vérnyomáscsökkentő szereket vagy bazális inzulint szedő, hosszú távú gondozási intézményekben lévő felnőttek glikémiás kontrollja hasonló (84), ami arra utal, hogy orális terápia alkalmazható az inzulin helyett a hipoglikémia kockázatának csökkentése érdekében . Ezen túlmenően sok, cukorbetegségben szenvedő idősebb felnőttet túlkezelnek (85), a feleknél az A1C 9% (75 mmol/mol) (89) és az átmeneti gondozási modell (90). A diabéteszes vesebetegségben szenvedők esetében a betegközpontú orvosi otthoni együttműködések csökkenthetik a kockázattal korrigált visszafogadási arányokat (91).

Lábjegyzetek

Javasolt idézet: American Diabetes Association. 15. Cukorbeteg-ellátás a kórházban: Az orvosi ellátás normái a cukorbetegségben - 2019. Diabetes Care 2019; 42 (1. kiegészítés): S173 – S181