2. típusú cukorbetegség: operálható betegség?

Ricardo Cohen, MD

Bevezetés
A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) a halál egyik fő oka a világon, tekintve a veseelégtelenséget, vakságot, amputációkat, szívrohamot és egyéb állapotokat, mint például merevedési zavar, hasmenés és gasztroparézis. jelentősen előrehaladott állapotban van, de a betegek többsége még mindig érzékeny a súlyos hatásokra. Míg az új gyógyszeres terápiák tovább javítják a betegség orvosi terápiáját, a többség soha nem éri el a siker meghatározott céljait.

A T2DM MŰTÉTELI KEZELÉSÉNEK INDOKOLÁSA
A bariatrikus műtétet követő eredmények. A T2DM klinikai felbontása, amelyet általában az összes antidiabetikus gyógyszertől való függetlenségként határoztak meg, a betegek 48 százalékában jelentkezett állítható gyomorkötés (AGB) után, 84 százalékban a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) után és 98 százalékban a biliopancreaticus után. elterelés (BPD). A T2DM felbontása az AGB-ben arányos a fogyással. A cukorbetegség figyelemre méltó megoldása az RYGB és a BPD után általában túl gyorsan fordul elő ahhoz, hogy önmagában a súlycsökkenéssel számolni lehessen, ami arra utal, hogy közvetlen és mélyebb hatással lehet a glükóz homeosztázisra. A bariatrikus műtét antidiabetikus hatása hosszan tartó. Az RYGB után a glikémia és a glikozilezett hemoglobin normális szintjének hosszú távú ellenőrzését nagy sorozatokban dokumentálták, akár 14 éves követéssel.

Míg a T2DM gyakran társul az elhízással, ez a kapcsolat nagymértékben függ a földrajzi helyzettől. Az Egyesült Államokban egy T2DM-beteg átlagos testtömeg-indexe (BMI) 30, míg Indiában az átlag 27. Annak ellenére, hogy a fogyás és a komorbid egészségi állapotok megoldása szempontjából hatásos, a bariatri műtét elméletileg kevésbé normális vagy túlsúlyos betegek számára kívánatos. Bariatriás műtéteket alkalmanként végeztek nem kórosan elhízott egyéneknél. Cohen és mtsai5 a közelmúltban 37 beteg műtéti kezelését tették közzé a standard 1991-es NIH műtéti javallatokon kívül, a BMI 32-35 között változott, mind T2DM mellett egyéb társbetegségek. Ezek a betegek laparoszkópos RYGB-n estek át, és mindegyiküknek remissziója volt a cukorbetegség.

A jelenlegi és korábbi műtéti tapasztalatok végső közös útja a cukorbetegség megoldása tekintetében a nyombél bypass-jának tűnik, bár az RYGB-ban és a BPD-ben is bizonyos mértékű gyorsabb élelmiszer-szállítás a distalis bélbe. Végül a T2DM enyhülése a fogyás jól ismert hatásával magyarázható az inzulinérzékenység növelésére, ezáltal csökkentve a glükotoxicitást és a lipotoxicitást, és javítva a b-sejtek működését; de ismételten a T2DM remisszió általában napokkal vagy hetekkel következik be a RYGB vagy a BPD után.

Tehát, ha a T2DM felbontása jóval a jelentős fogyás előtt bekövetkezik, akkor az tartós. Tehát miért ne ajánlaná alacsonyabb BMI-s betegek számára?

A glikémiás kontroll lehetséges mechanizmusai. A molekuláris magyarázattól függetlenül, amely még mindig tisztázatlan, nagyon fontos megérteni, hogy a RYGB/BPD tipikus anatómiai átrendeződésének mely része elengedhetetlen a cukorbetegségre gyakorolt felbontási hatáshoz. Két mechanizmust javasoltak, néhány elegáns állatkísérlet alapján. Az elülső vagy a felső bélmechanizmus (6-7) szerint a duodenum és a proximális jejunum kizárása a tápanyagok szállításából megakadályozhatja egy feltételezett jel szekrécióját, amely elősegíti az inzulinrezisztenciát és T2DM-szabályozáshoz vezet. Egy alternatív javaslat, a hátsó bél vagy a disztális bél mechanizmusa, 8 indokolja a T2DM remisszióját, amely a tápanyag-chyme gyorsabb bejuttatásából ered a distalis bélbe, fokozva a glükóz anyagcserét javító fiziológiai jelet. Ennek a hatásnak a potenciális mediátora a GLP-1 és/vagy más disztális bélpeptid. Noha a jelenlegi ismeretekkel nem lehet azonosítani a nyilvánvaló jelölt molekulákat, igaznak bizonyulva ezek az elméletek új utakat nyithatnak a cukorbetegség okának és gyógyításának felkutatásában.

A közelmúltban egy francia csoport végzett egy állatkísérletet9, amely összehasonlította kétféle műtét, egy tisztán korlátozó eljárás (gyomorszalagozás) és a nyombélkizárás hatásait a T2DM kontrollra. A duodenum kizárási csoport kifejezetten csökkentette az élelmiszer-bevitelt és növelte az inzulinérzékenységet az endogén glükóztermelés alapján mérve. A bél glükoneogenezise a duodenális kizárási eljárás után fokozódott, a gyomor sávosodása után azonban nem. Ez mechanisztikus bizonyítékokat szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a bél felső anatómiájának átrendezése jótékony hatást gyakorol a táplálékfelvételre és a glükóz homeosztázisra, beleértve a bél glükoneogenezisét, függetlenül a GLP1 szintjétől vagy a súlyváltozástól. A tanulmány fontos hepatoportális szenzoros útnak számított.

Gyógyítás, kontroll vagy remisszió?
A T2DM nagyon összetett patofiziológiával rendelkezik. Ez magában foglalja a máj nem megfelelő glükóztermelését, genetikáját, a hasnyálmirigy amiloid lerakódását, az inzulinrezisztenciát és az inkretin hatás hiányát több mechanizmus révén. Nagyon nehéz minden mechanizmust teljesen megérteni, hogy a műtét hogyan járulhat hozzá a T2DM javításához. A gyógyítás kifejezést soha nem szabad használni a posztoperatív eredmények leírásakor. A kontroll vagy a remisszió megfelelőbb. A műtétet, csakúgy, mint a kezelés egyéb formáit, kiegészítő és nem kizárólagos terápiákként kell értelmezni. Soha nem szabad elfelejteni, hogy egyes gyógyszerek, sőt az inzulin is nagyon hasznos lehet a T2DM-szabályozás elérésében, főleg a korai posztoperatív időszakban. Közülük metforminra, pioglitazonra és szulfonilureákra lehet szükség a jó vércukorszint fenntartásához.

Az egyik beteget a műtét után néhány nappal cukorbetegség elleni gyógyszer nélkül engedték ki, a másik pedig a műtét után öt héttel abbahagyta a cukorbetegség kezelését. Röviden: mindkét beteg rosszul kontrollált cukorbetegségből, annak ellenére, hogy gyógyszereket szedett, normoglikémiára váltott, és nem részesült az összes ilyen gyógyszerben. A legfontosabb megállapítás az volt, hogy ez a üdvös átalakulás súlycsökkenés nélkül következett be egyik betegnél sem. Létesítményünkben továbbra is felvesszük a betegeket vizsgálati vizsgálatunkba. Eddig közel 90 beteg jelentkezett a DJB-n, a BMI 22 és 34 között változott. Azok, akiknek hosszabb volt a nyomon követése, 9 és 12 hónap között, 78 százalékos teljes remissziót vagy javulást mutattak a T2DM-ben, súlytól függetlenül. veszteség vagy nyereség. Kétségtelen, hogy ezek a megállapítások erős paradigmaváltást jelentenek a cukorbetegek kezelésében.

Ebben a sorozatban erős válaszadók voltak - olyan betegek, akiknek nincs inzulinuk vagy gyógyszerük, és akik a műtét után valóban visszanyerték a súlyukat, de továbbra is cukorbetegek, és a GLP-1 szintje nem emelkedett szignifikánsan. Számos megválaszolatlan kérdés merül fel a cukorbetegség szabályozásának mechanizmusában a felső gasztrointesztinális anatómia átrendezése után.

A közelmúltban 17 betegnél elvégeztük a „hüvelyes duodenum kizárást”, ehhez hozzáadtunk egy hüvelyes gasztrektómiát egy 40G-os bougie-val. Ez a lépés a 20 százalékos hányinger és hányás előfordulási gyakoriságát gyakorlatilag nullára változtatta a korai posztoperatív időszakban. Érdekes módon azt találták, hogy 3-8 hónapos tombolás után a hüvelyes gasztrektómia hozzáadása semmilyen súlycsökkenést nem eredményez ennek a karcsúbb csoportnak, és a T2DM remissziójának körülbelül 81 százalékát hordozza ebben az időben. Úgy gondoljuk, hogy a gyomor hosszirányú reszekciója és az egyik fő ghrelin termelőhely - a gyomor fundus - eltávolítása gyorsabb gyomorürülést eredményezhet. A pylorus megőrzése valószínűleg nagyon fontos az étkezés utáni glikémiás csúcsok csökkentésében, ami jobb első fázisú inzulinválaszhoz és jobb glikémiás eredményekhez vezet.

A BMI olyan fontos, mint a gondolat?
Kétségtelen, hogy az itt leírt eredmények erőteljes paradigmaváltást jelentenek a cukorbetegek kezelésében. Sorozatunkban erős válaszadók voltak - mint említettük, ezek olyan betegek, akiknek nincs inzulinuk vagy gyógyszerük, és akik a műtét után valóban visszanyerték súlyukat, de még mindig cukorbetegek. Valójában a BMI önmagában nem ideális eszköz a cukorbetegek kockázat-haszon arányának pontos értékeléséhez. Jelenleg nincs tudományos bizonyíték arra, hogy egyértelmű BMI küszöb megkülönböztetné azokat a betegeket, akik számára a műtét megoldhatja a cukorbetegséget, és azokat a betegeket, akiknél a műtét hatástalan lenne.

Következtetések
A kóros elhízás kezelésére szolgáló hagyományos gyomor-bélműtétekről kiderült, hogy drámai módon javítják a T2DM-t, ami normális vércukor- és HbA1c-szintet eredményez a cukorbetegséggel kapcsolatos gyógyszerek vagy inzulin abbahagyásával. Gyakran az éhomi euglikémiához való visszatérés, valamint az étkezés utáni és a rendszeres inzulinszint normális szintje a műtétet követő napokban vagy hetekben figyelhető meg, ami arra utal, hogy a súlycsökkenés önmagában nem magyarázhatja teljesen, miért javítja a műtét a cukorbetegséget. Bár a cukorbetegség tünetei egyértelműen és gyorsan enyhülnek, a gyógyszerek és az inzulin megvonásának kiegyensúlyozottnak és lassúnak kell lennie.

A legújabb kísérleti tanulmányok azt mutatják, hogy a gyomor-bélrendszeri anatómia átrendeződése elsődleges közvetítő a cukorbetegség műtéti kontrolljában. Ugyanezeket az eredményeket jelentették embereknél a vizsgálati vizsgálatok során. Ezek az eredmények felvetik annak lehetőségét, hogy a proximális vékonybélből származó feltételezett mechanizmusok bekapcsolódhatnak a T2DM patofiziológiájába. Ezek az adatok együttesen egy új, forradalmi koncepciót sugallnak egy régi betegségről: a T2DM működőképes bélbetegség lehet.

Hivatkozások
1. H király, Aubert RE, Herman WH. A cukorbetegség globális terhe, 1995-2025: prevalencia, számszerű becslések és előrejelzések. Cukorbetegség ellátása. 1998; 21: 1414–31.
2. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ és mtsai. Az elhízás műtéti kezelése és hatása a cukorbetegségre: 10 éves követés. Am J Clin Nutr. 1992; 55 (2 kiegészítés): 582S – 585S.
3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E és mtsai. Bariatrikus sebészet: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. JAMA. 2004; 292: 1724–1737.
4. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG és mtsai. Ki gondolta volna? Egy műtét bizonyul a leghatékonyabb terápiának a felnőttkori diabétesz mellitusban. Ann Surg. 1995; 222: 339–352.
5. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon Kalifornia. Laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass by BMI Past Issues