26 éves férfi visszatérő húgyúti fertőzésekkel

Jennifer L. Seminerio

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Gaurav Aggarwal

† Gasztroenterológiai munkatárs, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Seth Sweetser

Residents Rezidensek tanácsadója és gasztroenterológiai és hepatológiai tanácsadó, Mayo Clinic, Rochester, MN

Egy 26 éves férfi főiskolai hallgató 1 hét állandó, jobb alsó kvadráns, lüktető hasi fájdalmat mutatott, amely étkezés után még rosszabb volt, és epehányás kísérte. Hasonló, bár kevésbé súlyos és önkorlátozott hasi fájdalom-epizódokat tapasztalt az előző 6 hónapban. Tagadta a lázat vagy a hidegrázást, de az elmúlt 6 hónapban 4,5 kg-ot fogyott. Ugyanebben az időszakban kétszer antibiotikumokkal kezelték húgyúti fertőzések (UTI) ellen, miután beszámolt a dysuria tüneteiről és megjegyezte a vizeletében lévő „buborékokat”. Soha nem nyert vizelet tenyészetet.

Az alábbiak közül melyik igaz a húgyúti fertőzésekre általában vagy konkrétabban ebben a betegben?

Az 50 évnél fiatalabb férfiak éves előfordulási gyakorisága 100/10000

A vizeletkultúra felesleges volt az antibiotikumok megkezdése előtt

A betegnek 3 napig antibiotikumot kell kapnia

A dysuria nem gyakori tünet UTI-ben szenvedő férfiaknál

Az Escherichia coli volt a legvalószínűbb baktérium az UTI-ben

A húgyúti fertőzések férfiaknál nem gyakoriak, mivel a férfi húgycső hosszabb, a prosztata folyadék antibakteriális tulajdonságai és a férfiaknál ritkábban fordul elő periurethralis kolonizáció. Az 50 évnél fiatalabb férfiak előfordulási gyakorisága évente körülbelül 5-8/10 000. A férfiaknál az UTI-k előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, és az életprevalenciát 100 000 felnőtt férfira becsülik: 13 000 - 14 000. 1 Bár a nők közösségében szerzett UTI-k empirikusan kezelhetők antibiotikumokkal, vizeletkultúra szükségessége nélkül, vizeletkultúrát mindig be kell szerezni, ha egy férfibetegnél gyanúja van UTI-nek. Az egyszerű UTI-k (pl. Nőknél a cystitis) 3 napos antibiotikummal kezelhetők 2; azonban a férfiak UTI-it definíció szerint „bonyolultnak” tekintik, és legalább 7 napos antibiotikum-kezelést indokolnak. A dizuria a férfiaknál és a nőknél is az UTI leggyakoribb tünete. 1,3,4 A legtöbb UTI-t a vastagbél gram-negatív organizmusai okozzák, amelyek a periurethralis bőrt kolonizálják. Az E coli a leggyakoribb oka a húgyúti fertőzéseknek mindkét nemnél.

A vizsgálat során a beteg sápadtnak és cachektikusnak tűnt. A nyaki, hónalji és inguinalis nyirokcsomók nem voltak tapinthatók. A hasa scaphoid volt, markáns jobb alsó kvadráns érzékenységgel, merevség, őrzés vagy visszapattanás nélkül. Egy rosszul meghatározott tömeg tapintható volt a jobb alsó negyedben. A costovertebrális szögben nem volt gyengédség. Auszkultáláskor a bélhangok normoaktívak voltak. A laboratóriumi vizsgálatok a következő eredményeket adták (zárójelesen adták meg a referencia-tartományokat): hemoglobin-koncentráció, 11,9 g/dl (13,5–17,5 g/dL); átlagos korpuszkuláris térfogat, 78,3 fL (81,2-95,1 fL); fehérvérsejtszám, 15,9 × 109/l (3,5–10,5 × 109/l) 85% neutrofil mellett; és a kreatininszint 1,1 mg/dl (0,9-1,4 mg/dl). A vizeletvizsgálat 21-30 fehérvérsejtet mutatott ki nagy teljesítményű mezőnként, 3-10 vörösvérsejtet nagy teljesítményű mezőnként, gipsz nélkül és számos baktérium. A tiszta fogású, középső vizeletminta nem mutatott baktérium növekedést.

A kórtörténet, amelynek az alábbiak egyike nem növeli a beteg visszatérő UTI-k kockázatát?

Jóindulatú prosztata hiperplázia

Betegünknél a has és a medence komputertomográfiája a cecum és a terminalus ileum megvastagodását mutatta, a gyulladásos szálakkal a szomszédos peritonealis zsírban. Ökölös kommunikációt figyeltek meg a végbélnyílás hurok és a húgyhólyag kupolája között.

Az alábbiak közül melyik a legvalószínűbb diagnózis ebben a betegben?

Az akut vakbélgyulladás nem valószínű, tekintettel a tünetek visszatérő jellegére. A cachexia és a fogyás krónikus betegségre utal, és kompatibilis lenne a lymphomával; azonban a lymphadenopathia és a lymphocytosis hiánya vitatja ezt a diagnózist. A Crohn-betegség bimodális koreloszlást követ, az első csúcs 15 és 30 év között van, ami kompatibilis e páciens bemutatásával. Ezenkívül a visszatérő hasi fájdalom, émelygés, hányás és súlycsökkenés, valamint a számítógépes tomográfia ileális megvastagodása és egy enterovezikus fistula mind összefüggésbe hozhatók a Crohn-betegséggel. Noha bizonyos szempontból hasonló a Crohn-betegséghez, a fekélyes vastagbélgyulladás nem valószínű, mert nem befolyásolja a vékonybelet, csak nyálkahártya-folyamat, és nem okoz fisztulákat. Habár a Behçet-kór, a vasculitis, amely jellemzően visszatérő szájüregi és nemi szervi fekélyekkel jelentkezik, lehetséges, a betegségre jellemzően jellemző szemészeti megnyilvánulások és ízületi gyulladás hiányában nem valószínű. A legvalószínűbb diagnózis ebben a fiatal férfiban, a terminális ilealis megvastagodásának és az enterovesicalis fistulának a bizonyítéka, a Crohn-betegség.

Miután vérkultúrákat nyertek, a páciensnek levofloxacint és metronidazolt adtak, hogy fedezzék azokat az enterális kórokozókat, amelyek valószínűleg enterovizális fisztula hátterében UTI-t okozhatnak. Ezen szervezetek közé tartoznak a gram-negatív baktériumok, például az E coli, a Klebsiella és a Proteus fajok, valamint az anaerob organizmusok, például a Pseudomonas és a Clostridium fajok.

Az alábbiak közül melyik a következő legjobb teszt a diagnózis megerősítésére?

Nincs további értékelés; megkezdi a kezelést

A cisztoszkópia bizonyíthatja a fistuláris nyitást, de valószínűleg nem nyújt további diagnosztikai információkat. A kolonoszkópia hasznos lehet a betegség aktivitásának, mértékének és súlyosságának felmérésére. Ezenkívül biopsziás mintákat lehetett kapni a kolonoszkópia során, amely szövettani megerősítést nyújtott a diagnózisra. A Crohn-betegség befolyásolhatja a gasztrointesztinális traktus felső részét; ennek a betegnek azonban nincsenek olyan tünetei, amelyek a felső gyomor-bél traktus érintettségére utalnának, ezért a felső endoszkópia viszonylag alacsony hozamot eredményez. A kapszula endoszkópiája nem valószínű, hogy további diagnosztikai információkat adna az enterográfián felül. Továbbá aktív bélgyulladással és obstruktív tünetekkel (azaz hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással) járó betegeknél a kapszula visszatartása a gyulladás területéhez közeli kockázatot jelent. A Crohn-betegség terápiája gyakran immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazását igényli; ezért a diagnózist szövetbiopsziával kell megerősíteni, és az atipikus fertőzések és a rosszindulatú daganatok diagnózisát ki kell zárni a kezelés megkezdése előtt.

A kolonoszkópia szigorodást mutatott a máj hajlításának régiójában, a kapcsolódó nyálkahártya ödémával, fekélyesedéssel és nodularitással. A környéken öklös nyílás volt. A biopsziás minták aktív krónikus vastagbélgyulladást mutattak, gyulladásos polipokkal. A citomegalovírus és a saválló foltok negatívak voltak.

Az alábbiak közül melyik igaz e páciens betegségére?

A gyomor-bél traktuson kívüli szervrendszereket ez soha nem érinti

Amint a beteg felépül, egész életen át immunitást alakít ki a betegséggel szemben

Tartózkodnia kell a cigarettázástól, mert ez növeli a betegség fellángolásának kockázatát

Rendszeresen használnia kell a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, mert ezek védenek a betegség fellángolása ellen

A gyulladásos bélbetegségnek ez a speciális formája nem növeli a vastagbélrák kockázatát

A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek körülbelül 25% -ánál extraintesztinális tünetek jelentkeznek. 10 Ezek a megnyilvánulások magukban foglalják az ízületi megbetegedéseket (pl. Sacroiliitis, spondylitis ankylopoetica), a szem érintettségét (pl. Iritis, episcleritis, uveitis), a bőr érintettségét (pl. Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) és az epe érintettségét (pl. Primer szklerotizáló cholangitis). Ezek a megnyilvánulások gyakran korrelálnak a betegség aktivitásával, az elsődleges szklerotizáló cholangitis és a spondylitis ankylopoetica kivételével. A Crohn-betegség klinikai lefolyása nagymértékben változó, de a legtöbb betegnél a tüneti betegség visszatérő epizódjai remissziós időszakokkal tarkítva vannak. A cigarettázás növeli a Crohn-betegség fellángolásának kockázatát, valamint a betegség súlyosságát. Ezért a betegeket tanácsosnak kell lenniük a dohányzás abbahagyására. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek fellángolhatják a betegség fellángolását, és a betegeket is tanácsosnak kell lenniük az alkalmazásukkal szemben. Azoknál a betegeknél, akiknél a vastagbél jelentősen érintett fekélyes vastagbélgyulladásban vagy Crohn-betegségben, fokozott a vastagbél neoplazia kockázata, miután a betegséget 8-10 évig szenvedik. Ezeknél a betegeknél kolorektális megfigyelés szükséges.

Tekintettel a betegség mértékére és a vastagbél szűkületére, ennek a betegnek műtéti konzultációt kaptak. A colovesicalis fistula megjavult a terminális ileum, a cecum és a felszálló vastagbél reszekciójával, ileo-ascendens vastagbél anasztomózissal. A műtét után tünetei teljesen megszűntek, 1 hét múlva elbocsátották a kórházból. Ezt követően orvosi terápiát kezdett kapni a Crohn-remisszió fenntartása érdekében.

VITA

A húgyúti fertőzések férfiaknál nem gyakoriak, a 21-50 éves férfiaknál évente 5-8/10 000-nél fordul elő. 4 Ezzel szemben a fiatal nők előfordulási gyakorisága 30-szor magasabb. Ez a két nem közötti különbség a hosszabb húgycsőnek, a prosztata folyadékban található antibakteriális anyagoknak és a férfiaknál a húgycső kolonizációjának alacsonyabb gyakoriságának tudható be a periurethralis környezet különbségei miatt. Ez arra az elképzelésre vezetett, hogy a férfiak összes UTI-jét bonyolultnak kell tekinteni, és indokoltnak kell lenniük a mögöttes hajlam kivizsgálására. A férfiaknál a visszatérő UTI-k minimum urológiai értékelést igényelnek, mivel a mögöttes etiológia valószínű. 4,11 A fertőzés kockázatát növelő immunológiai rendellenességek (pl. Cukorbetegség, humán immunhiányos vírusfertőzés, kortikoszteroidok, hematológiai rosszindulatú daganatok) szűrése is ajánlott.

Számos betegség hajlamosíthatja a férfiakat az UTI-re. Az elzáródás (pl. Jóindulatú prosztata hiperplázia, kövek, traumás szűkület, urogenitális rosszindulatú daganat) vizelet pangásához és megnövekedett fertõzési kockázathoz vezethet. A húgyutak sokféle okból végzett műszeres vizsgálata (pl. Ürítés értékelése, kórházi kezelés ideje alatt) a nemtől független másik kockázati tényező. Beszámoltak arról, hogy a kórházi betegek 25% -ánál vizeletkatétert helyeztek be a kórházi kezelés során. Ezen betegek negyede folytatja a húgyúti fertőzések kialakulását. Mint minden visszatérő fertőzés esetében, figyelembe kell venni a mögöttes immunszuppresszált állapotot is. 1,3,4 Végül meg kell gyanítani a rendellenes fistuláris kommunikáció lehetőségét a gyomor-bél traktus és a húgyutak között, akár fekélyes neoplazma, diverticulitis vagy Crohn-betegség következtében.

A Crohn-betegség fontos szempont a visszatérő UTI-s betegeknél, ha más ok nem derül ki. Leggyakrabban az UTI ezeknél a betegeknél a gyulladás közvetlen kiterjedésének eredménye a gyulladt bél összefüggő hurkából. Az UTI klasszikus tünetei (pl. Dysuria, gyakorisága, sürgőssége) mellett ezek a betegek gyakran pneumaturiát jelentenek (azaz a vizeletben „buborékok”), és időnként fecaluriát is észlelnek. 12 Ezek a tünetek a Crohn-betegség első megnyilvánulása lehet egy egyébként egészséges felnőttnél.

A férfiaknál az UTI-k klinikai tünetei hasonlóak a nőknél tapasztaltakhoz, beleértve a dysuria-t, a sürgősséget és a gyakoriságot. Ezeknek a tüneteknek 75% -os pozitív prediktív értéke van férfiak UTI esetén. 1,3 Bár a suprapubicus fájdalom a cystitis diagnózisát javasolja, az oldalsó fájdalom pyelonephritisre utal. Egyéb tünetek, amelyek figyelmeztethetik az orvost az alternatív etiológiákra: tejszerű folyadék és viszketés gonococcusos urethritisben, perineális fájdalom zavaros vizelettel akut prosztatagyulladás esetén, valamint kórelőzményben szereplő pneumaturia vagy fecaluria enterovesicalis vagy colovesicalis fistulában szenvedő betegeknél.

A kezelési ajánlások nagyrészt nőkön, gyermekeken és idősebb korúakon végzett vizsgálatokon alapulnak, kevés vagy egyáltalán nem találhatók irodalom a fiatal férfiakról. A fiatal férfiak kezeléséről szóló döntés kihívást jelenthet, különösen azért, mert tüneteket okozhatnak a vizeletvizsgálat megállapításai vagy a vizeletkultúrán a szükséges számú CFU nélkül. A kezelési döntéseknek a szervezeten és az érzékenységen kell alapulniuk, ha rendelkezésre állnak. Komplikálatlan fertőzések esetén a trimetoprim-szulfametoxazol és a fluorokinolonok az első vonalbeli szerek. A kezelés időtartama általában 7-10 nap, de szükség lehet hosszabbításra, ha a prosztata érintett, vagy amikor az azonosított specifikus organizmus agresszívebb kezelést érdemel. 2,4

Megjegyzések

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.