37 éves nő szívdobogással és fáradtsággal

Amit Noheria

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Sahil Khanna

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Colin P. West

† Rezidensek tanácsadója és általános belgyógyászati tanácsadó, Mayo Clinic, Rochester, MN

Egy 37 éves nő szívdobogással, fáradtsággal és 2 hónapos terhelési nehézlégzéssel jelentkezett a sürgősségi osztályon. A szívdobogás nyugalmi állapotban állandó volt, és nem társult szorongással. A beteg kórtörténetének áttekintése azt mutatta, hogy egy korábbi terhességet bonyolította a szülés utáni kardiomiopátia. Lázas volt, tachycardia volt (120 ütés/perc), normál vérnyomása 118/64 Hgmm volt. A fizikai vizsgálat eredményei nem voltak figyelemre méltók, eltekintve a kétoldalas alsó végtagi ödémától. A szívvizsgálat negatív eredményeket hozott, kivéve az elektrokardiográfián feltárt sinus tachycardiát. A beteget az általános belgyógyászati klinikára irányították.

Tíz nappal később az orvosi rendelőben minden étkezés után félalakos bélmozgások tüneteivel találkoztak; a szívdobogással járó progresszív fáradtság, szédülés és izzadás; és 5,5 kg súlycsökkenés 2 hónap alatt. A menstruációs ciklusai normálisak voltak, és tagadta a lázat, hidegrázást vagy szigort. Rendszeres szívverése 99 ütés/perc volt, vérnyomása 112/70 Hgmm, testtömeg-indexe 26,9 kg/m 2 volt. Nem diffúzan megnagyobbodott és sima, de szilárd pajzsmirigyet hallható tönkkel észleltek. Lágy, középső szisztolés zörej volt a bal felső szegycsontnál. Enyhe fedélkésés volt, de nem volt számottevő exophthalmos, extraocularis izomgyengeség vagy pretibialis dermopathia. Pajzsmirigy-stimuláló hormonjának (TSH) szintjét 0,05 mIU/l-re szűkítették (referencia tartományok zárójelesen vannak megadva) (0,3-5,0 mIU/L).

Az alábbi diagnózisok közül melyik valószínűsíti a beteg klinikai megjelenését?

Szubakut granulomatózus pajzsmirigy-gyulladás

Hashimoto (krónikus lymphocytás) pajzsmirigy-gyulladás

Mérgező multinoduláris golyva

A pajzsmirigy papilláris carcinoma

A teljes pajzsmirigy-profil a következő eredményeket hozta: TSH, 0,05 mIU/L (0,3-5,0 mIU/L); szabad tiroxin (T4), 5,3 ng/dL (0,8-1,8 ng/dL); és szabad trijód-tironin (T3), 15,4 pg/ml (2,0-3,5 pg/ml).

Olyan emelkedés, amelyben az alábbiak egyike leginkább a Graves-betegségre jellemző?

TSH receptor antitestek (TRAb)

Pajzsmirigy-stimuláló immunglobulin (TSI)

TSH-receptor blokkoló antitestek

Antithyroid peroxidáz antitestek

A TRAb kötődik a TSH receptorhoz, és 2 altípusa van: TSI és a TSH receptor blokkoló antitestek. Az TSI altípusa megemelkedik a Graves-betegségben, és korrelál a pajzsmirigy-betegség aktivitásával. A TRAb és az TSI altípus vizsgálata egyaránt megemelkedik a Graves-betegségben, de az TSI ennél a diagnózisnál specifikusabb. A TSI azonban bioteszt, ezért sokkal drágább és hosszabb átfutási idővel rendelkezik, mint a TRAb, amely immunvizsgálat. A TSH-receptort blokkoló antitest altípus, amely biológiai vizsgálattal is mérhető, alkalmanként jelen lehet a Graves-betegségben, de más autoimmun pajzsmirigy-rendellenességekben is. Az antithyroid peroxidáz és az antithyroglobulin antitestei nem specifikusan emelkedhetnek bármelyik pajzsmirigy-gyulladásban. 1

A páciens 1 hét múlva visszatért nyomon követésre súlyosbodó szívdobogással és növekvő nyaki duzzanattal. Az ÁME szintjét 2,2 TSI indexnél (≤1,3 ÁME index) emelték. A vizelet terhességi tesztje negatív eredményt hozott. A betegnek propranololt írtak fel a szívdobogás tüneti enyhítésére.

Az alábbiak közül melyik lenne a legmegfelelőbb a következő lépés a beteg kezelésében?

Endokrinológiai konzultáció a Graves-kór kezelésének megvitatására

Sebészeti konzultáció a pajzsmirigy eltávolításának értékelésére

Antithyroid gyógyszeres kezelés (ATD) megkezdése

24 órás radioaktív jód (RAI) felveszi a pajzsmirigy-vizsgálatot

A nyak és a pajzsmirigy ultrahangvizsgálata

Endokrinológiai konzultáció ajánlott a Graves-betegség kezelésére, de a legmegfelelőbb lenne az értékelés befejezése után. A műtéti pajzsmirigy-eltávolítás és a pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek a kezelési lehetőségek közé tartoznak; ezeket azonban a munka befejezése után is meg kell vitatni. A kezelés következő lépése egy 24 órás RAI felvételű pajzsmirigy-vizsgálat megszerzése lenne, hogy kizárják a hyperthyreosis egyéb okait, különösen a néma pajzsmirigy-gyulladást. A Graves-kór diffúz radiotracer felvételt okoz a pajzsmirigyben, szemben a pajzsmirigy-gyulladásban megfigyelt elnyomott felvétellel. A nyak ultrahangvizsgálata és a vezetett finom tűvel történő citológiai törekvés nem segít a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodásában, hacsak nincsenek különálló csomók. 1,3

Ebben az esetben egy I 123 felvételű pajzsmirigy-vizsgálat a Graves-kórnak megfelelően diffúzan megnövekedett radiotracer felvételt mutatott a pajzsmirigyben. Alternatív megoldásként I 131 felvételi tanulmány is elvégezhető lett volna.

Az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb kezelés ennek a betegnek a pajzsmirigy-túlműködés esetén?

Adjon telített kálium-jodid-oldatot

Folytassa a propranololt, és 4 hét alatt ellenőrizze újra a biokémiai pajzsmirigy profilját, mielőtt bármilyen kezelésre elkötelezi magát

Végezze el a RAI ablációt

ATD-k felírása (pl. Propiltiouracil [PTU] vagy metimazol)

Végezzen műtéti pajzsmirigy-eltávolítást

Telített kálium-jodid-oldat vagy kálium-jodid-jód (Lugol-oldat) átmenetileg megfordítja a pajzsmirigy-túlműködést, de alkalmazása csak 10 napos megelőző pajzsmirigy-eltávolító kezelésre korlátozódik, amikor ATD-k nem alkalmazhatók. A Graves-kór diagnózisának megállapítása után a várakozásnak nincs érdeme, és a kezelést előbb, mint később el kell kezdeni. A radioaktív jód, az ATD-k és a műtéti pajzsmirigy-eltávolítás mind a Graves-betegség kezelési lehetőségei. Az első választott kezelés általában a RAI, és ez lenne az előnyben részesített lehetőség ebben az esetben. Alternatív megoldásként ATD-k is alkalmazhatók, de nagyobb a kudarc vagy a visszaesés kockázata. A műtéti pajzsmirigy eltávolítást általában azoknak a betegeknek tartják fenn, akik nem részesülnek előnyben vagy nem jelölték az RAI-t és az ATD-ket. 1,3,4

Az ATD-k, az RAI és a műtéti kezelés megbeszélése után a beteg úgy döntött, hogy folytatja az ATD-kezelést. Megkezdte a metimazol szedését, és a propranololt folytatták.

Az alábbi családtervezési ajánlások közül melyik a legmegfelelőbb a metimazol-kezelés megkezdése után?

A terhesség ellen nincs ellenjavallat

A terhesség mindaddig ellenjavallt, amíg el nem éri a biokémiai euthyroid státuszt

Az ATD-k alkalmazása a terhesség ellenjavallata

Az ATD-k alkalmazása ellenjavallat a szoptatáshoz

A magzatot a magzati hyperthyreosis szövődményeinek veszélye fenyegeti, függetlenül az anya Graves státuszától

Az anya hipertireózisa a vetélés, a placenta megszakadásának, a koraszülésnek, valamint a magzati rendellenességeknek a kockázatával jár, és a terhességet el kell halasztani legalább addig, amíg az anya euthyroid státusát el nem érik. A metimazol és a PTU is a terhesség D kategóriájú gyógyszerek közé tartozik, bár a veleszületett rendellenességek kockázata nagyon alacsony, különösen a PTU esetében. Ezért ezek a gyógyszerek elfogadhatók a terhes betegeknél, különösen azért, mert a kezeletlen hyperthyreosis kockázata sokkal nagyobb. A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek csak kis mennyiségben választódnak ki az anyatejbe, és szoptatás alatt biztonságosnak tekintik őket. A magzati pajzsmirigy-túlműködést az anyai TRAb okozza, amely átjut a placentán, és nem okoz gondot, amikor az anya remisszióban van, negatív eredményekkel a szérum TRAb-vizsgálaton. 4-6

A betegnek tanácsot adtak a terhességgel kapcsolatos kockázatokról a kezelés alatt. Folytatta a metimazolt, és a kezelésre adott válasz klinikai nyomon követésére tervezték.

VITA

A Graves-betegség a hyperthyreosis 50–80% -áért felelős, és a lakosság 0,5% -át érinti. A nő-férfi arány 5: 1 és 10: 1 között van, csúcs előfordulási gyakorisága 40 és 60 év között van, és az anyai családban a Graves-betegség társult. 1,2,7 Azonosított környezeti tényezők közé tartozik a fertőzés, a közelmúltbeli szülés, a dohányzás, a kortikoszteroidok használata és megvonása, valamint a jódot és a jódot tartalmazó gyógyszerek. 1,8 Graves-betegség a pajzsmirigy follikuláris hipertrófiájából és hiperpláziából származik, megnövekedett T3- és T4-termeléssel, amelyet a TSI IgG-közvetített TSH-receptor aktiválása okoz. 2 A magasabb TRAb titer súlyosabb hyperthyreosishoz társul, és fiatal és asztén betegeknél tapasztalható.

A laboratóriumi értékelés elnyomott TSH-szinteket mutat megemelkedett T4 és T3 szinttel, a T3 nagyobb növekedéssel, mint a T4. A szérum TRAb szintje, különösen az TSI, megemelkedik. A 24 órás RAI felvételi vizsgálat diffúzan megnövekedett radiotracer felvételt mutat. A rosszindulatú daganatok kizárásához minden nem működő csomópontnak ultrahang-vezérelt finom tűt kell szívni és citológiát igényelni. A Doppler-ultrahangvizsgálat fokozott véráramlást mutat a mirigybe. 1

A betegeknek tanácsot kell adni a dohányzásról való leszokásra. A 8,9 β-blokkolókat szorongás, remegés, szívdobogás és tachycardia enyhítésére, valamint a pitvarfibrilláció során a kamrai válasz lassítására használják. A propanolol további előnye, hogy gátolja a T4 perifériás átalakulását T3-vá. A műtéti pajzsmirigy eltávolítás, a RAI és az ATD mind elfogadható kezelés, és az első vonalbeli terápia kiválasztásakor figyelembe kell venni a betegek preferenciáját. Az Egyesült Államokban a legtöbb esetben a RAI-t részesítik előnyben, mivel nagyon magas a hosszú távú remissziója, szemben az 18 hónapos ATD-kezeléssel csak 30-40% -os hosszú távú remisszióval. A műtéti pajzsmirigy-eltávolítást általában azoknak a betegeknek tartják fenn, akik ellenjavallatokkal rendelkeznek, vagy nem részesülnek más lehetőségekben. A Graves-kór kezelésének megválasztását egyedileg kell meghatározni, és a betegeket arra kell ösztönözni, hogy az igényeik alapján megalapozott döntést hozzanak. 1,3

A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek (tioamidok) a pajzsmirigyben koncentrálódnak és csökkentik a pajzsmirigyhormon-termelést a pajzsmirigy-peroxidáz és az immunszuppresszív hatások gátlásával. 4 Az Egyesült Államokban kapható methimazol és PTU a szabad T4-et több mint 80% -ban, a szabad T3-t pedig a betegek kétharmadában normalizálja a kezelés megkezdését követő 12 héten belül. A metimazolt általában előnyben részesítik, mert a PTU-nak naponta egyszer és naponta háromszor adható, hamarabb éri el az euthyreoidistát, és kedvezőtlenebb káros hatásprofillal rendelkezhet. 3 Az ATD-vel kezelt betegeknél a megnövekedett relapszussal járó tényezők: súlyos hyperthyreosis, nagy golyva, magas véráramlás, magas T3: T4 arány, magas TRAb szint, fiatal életkor, férfi nem, dohányzás, oftalmopátia és a kezelés késése. A súlygyarapodás mellett az ATD-k kisebb mellékhatásai közé tartozik az urticariális vagy macula reakció, az arthralgia, az emésztőrendszeri hatások és (ritkán a metimazollal együtt) rendellenes íz- vagy szagérzet. A fő káros hatások ritkán fordulnak elő, és ezek közé tartozik a polyarthritis, az agranulocytosis (1000 esetenként 1-2) és egyéb hematológiai káros hatások, a hepatitis (különösen PTU-val és potenciálisan nagyobb súlyosságú gyermekeknél) és a vasculitis. 3,4

Az 1940-es évek közepe óta biztonságosan alkalmazott RAI 131 ablációval a legtöbb betegnél csökken a golyva, és 6-8 héten belül eléri az euthyroid állapotot. Megfelelő adagolással a betegek 80-90% -a 3-6 hónap alatt hypothyreossá válik, és ezt követően levotiroxin-pótlást igényel. A RAI kezelése terhesség, szoptatás, gyermekkor és serdülőkorban ellenjavallt, a teratogén és a rákkeltő hatások miatt. A RAI-val végzett kezelés, szemben az ATD-kkel, összefüggésben állhat a Graves-féle oftalmopátia súlyosbodásával (tartósan legfeljebb 5% -ban, átmenetileg pedig az esetek 10% -ában). Ez megelőzhető egyidejű glükokortikoid alkalmazással. 3,10,11

A teljes vagy majdnem teljes thyreoidectomia a hyperthyreosis gyors korrekcióját eredményezi. A pre-operatív anyagcsere-állapot optimalizálására β-blokkolókat és antithyroid terápiát alkalmaznak ATD-kkel, szervetlen jóddal (pl. kálium-jodid vagy lítium-karbonát telített oldata) vagy orális kolecisztográfiai szerekkel (pl. nátrium-jopanoát vagy nátrium-ipodát). Szükség van a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy működésének egész életen át tartó műtét utáni ellenőrzésére. A műtéti szövődmények közé tartozik a gége idegének visszatérő károsodása és a hypoparathyreoidizmus. 3,4

A Graves-betegség klinikailag szignifikáns szimmetrikus oftalmopátiával vagy orbitopátiával jár a betegek 20-30% -ában. Az orvosi menedzsment magában foglalja a dohányzás abbahagyását, a szaruhártya kenését a keratitis megelőzésére, a kortikoszteroidokat és a külső sugárterápiát. A fokozatos rehabilitációs szemműtétet inaktív betegség esetén alkalmazzák. A sürgős műtét megőrizheti a látást a súlyos betegségben szenvedő betegeknél. 12,13

A szülés utáni időszak a visszaeséssel és a Graves-betegség új megjelenésével jár. Az anyai TRAb fennállása a magzati keringésben a születés után néhány hónapig átmeneti hipertireózist, majd agyalapi mirigy szuppressziója miatt átmeneti hipotireózist okozhat. A metimazol és a PTU szoptatás alatt biztonságos; a csecsemő pajzsmirigy működésének ellenőrzése azonban ajánlott. A szoptatás nem ajánlott a tejben kiválasztódó propranolollal. 3,4

A Graves-betegség az endogén hyperthyreosis leggyakoribb oka, amelyet vérvizsgálatokkal kell értékelni, beleértve a pajzsmirigy-működési teszteket, a pajzsmirigy-receptor antitest-vizsgálatokat (TRAb vagy TSI), valamint egy 24 órás pajzsmirigy-RAI felvételi vizsgálatot. A tüneti kezelés mellett a terápiás lehetőségek közé tartozik a RAI, az ATD és a műtéti thyreoidectomia. A klinikai helyzetnek és a beteg preferenciáinak kell vezérelniük a terápia végső kiválasztását. A diagnózis megállapítása után a legtöbb esetben endokrinológiai konzultáció ajánlott. A súlyos szemészeti kórkép gyakori jellemző, és szükségessé teheti a szemész kezelését. A terhesség összetett helyzetet jelent, amelyben mind az anya, mind a magzat pajzsmirigy-státuszával foglalkozni kell, csapatmunkára van szükség a szülész, az endokrinológus és a belgyógyász között.

Megjegyzések

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.