68 éves férfi krónikus köhögéssel és fogyással

Megan M. Dulohery

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Furman S. McDonald

† az általános belgyógyász rezidensének és tanácsadójának tanácsadója, Mayo Clinic, Rochester, MN

A rendelkezésre álló klinikai információk alapján az alábbi állapotok közül melyik a legkevésbé valószínű magyarázat?

Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)

Mycobacterium tuberculosis fertőzés

Humán immunhiányos vírus (HIV)

Az antibiotikum-kezelés abbahagyása után egy hónapig a páciens továbbra is napi lázat, izzasztást és fogyást tapasztalt, ami felkérte a Mayo Klinika ambuláns tüdőklinikájának látogatását. A másutt végzett számítógépes tomográfia a bal alsó lebeny konszolidációját mutatta pleurális effúzióval. A mellkas komputertomográfiáját a páciens tüdőbetegségének átértékelésére rendelték el, és kiderült, hogy a bal alsó lebeny tartós konszolidációja és a bal oldalon 6 cm × 9 cm méretű lokalizált effúzió volt látható. Bizonyítottak bal hilaris és mediastinalis adenopathia is. A laboratóriumi vizsgálatok negatív eredményeket tártak fel a HIV-szerológiával és az M-tuberkulózis, az emelkedett C-reaktív fehérje és a megnövekedett fehérvérsejtszám interferon-γ-vizsgálatával kapcsolatban.

Az alábbi tesztek közül melyik lenne a leghasznosabb ebben az időben?

Tüdőfunkciós teszt

Nincs szükség további tesztelésre; kezdeményezzen antibiotikum terápiát

A tüdőfunkciós teszt valószínűleg korlátozó mintázatot tár fel az effúzió miatt. Ez nem változtatna a jelenlegi vezetésen, és nem segítene a diagnózis felállításában ebben a szakaszban. A diagnosztikai toracentézis segíthet a diagnózis felállításában, és befolyásolhatja az új pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek kezelési tervét, mivel egyes betegeknél szükség lehet a mellkascső elhelyezésére a vízelvezetéshez. Szinte minden olyan betegnek, akinek új pleurális folyadékgyüleme van, diagnosztikai toracentézisnek kell lennie. 3 A toracentézis az a teszt, amely ebben a pillanatban a legjobban segít a diagnózis és a vízelvezetés szükségességének meghatározásában. A bronchoszkópiának szerepe lehet ennek a betegnek az értékelésében, hogy meghatározza az effúziójának etiológiáját. A bronchoalveoláris mosás segíthet a rosszindulatú daganatok vagy a fertőzések azonosításában. Jelenleg nem ez a legjobb következő teszt, mert a pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél az elsődleges elsődleges gond a mellkascső vízelvezetés szükségessége. A köpetkultúrával kapcsolatos megállapítások segítenek a terápia irányításában, de nem azonosítják a rosszindulatú daganatot, és nem állapítják meg, hogy szükség van-e a mellkascső elvezetésére. Annak ellenére, hogy antibiotikumot kell indítani, ha fertőzést észlelnek, nem minden pleurális folyadék alakul ki fertőzés miatt, ezért további értékelésre és tesztekre van szükség.

A diagnosztikus ultrahang-vezérelt toracentézis 45 ml fehéresbarna viszkózus folyadékot mutatott, amely citológiailag negatív volt a rosszindulatú sejtek esetében, és amelynek glükózszintje 41 mg/dl, a laktát-dehidrogenáz (LDH) szintje pedig 13 640 U/L volt.

Az alábbiak közül melyik a legvalószínűbb diagnózis a pleurális folyadékminta elemzése alapján?

Egyszerű parapneumonos effúzió

Bonyolult parapneumonos effúzió

Az alábbiak közül melyik a következő legjobb lépés a beteg kezelésében?

Mellkas cső elhelyezése

Antibiotikum terápia és mellkasi cső elhelyezése

Antibiotikum terápia, mellkasi cső elhelyezése és terápia intrapleurális trombolitikus szerekkel

Antibiotikum terápia és thoracotomia dekortikációval

A bonyolult parapneumonos folyadékgyülemek és az empyema mellkascsővel történő elvezetését igényli. 4 A mellkascső elhelyezése önmagában nem megfelelő terápia. Minden fertőzés miatt pleurális folyadékgyülemben szenvedő beteg antibiotikum-terápiát igényel. Az empirikus antibiotikumokat addig kell kezdeni, amíg a tenyésztési eredmények rendelkezésre állnak. 4 Az antibiotikum kiválasztását a közösségben szerzett fertőzés és a kórházi fertőzés okozta aggodalomnak kell vezérelnie. Egyedül sem a mellkascső elhelyezése, sem az antibiotikum terápia nem elegendő; ugyanakkor együttesen jelentik a következő legjobb lépést ennek a betegnek a kezelésében. Az intrapleurális fibrinolitikus terápia ellentmondásos, és nem ajánlott az empyema kezdeti kezelésére. 4,6-8 Dekortikációval járó torakotómiára lehet szükség, ha a beteg klinikai és radiológiai szempontból nem javul a szokásos kezeléssel, de nem az empyema kezdeti kezelése. 4

Az alábbi organizmusok közül melyiket azonosítják leggyakrabban a közösségben megszerzett empyema okaként?

Meticillin-rezisztens S aureus (MRSA)

Gram-pozitív aerob baktériumok a pleurális fertőzés leggyakoribb okai a közösségben és a kórházban szerzett tüdőfertőzéseknél. Az S pneumoniae a pleurális fertőzés eseteinek körülbelül 10-25% -át teszi ki. 4 A staphylococcusokról kiderült, hogy a közösségben szerzett pleurális fertőzésekben a kórokozók 11% -át 4, kórházban szerzett pleurális fertőzésekben a kórokozók 18% -át teszik ki az 1. multicentrikus intrapleurális szepszis-vizsgálatban (MIST1). 7 A kultúrában az S milleri csoport a közösségben szerzett pleurális fertőzések 32% -ában azonosított kórokozó. 4 A Pseudomonas fajok gyakrabban fordulnak elő kórházban szerzett pleurális fertőzéseknél. 4 A pozitív tenyészetek 28% -át képviselve az MRSA a kórházban szerzett pleurális fertőzés egyik leggyakoribb oka. 4

VITA

A kórházi betegeknél a pleura effúziókat gyakran észlelik, és ezeknek a betegeknek szinte mindegyikének diagnosztikai thoracentézist kell átesnie a további értékelés érdekében. 3 Az effúziókból empyema alakulhat ki, amely jelentős morbiditással és mortalitással rendelkezik. Az éves előfordulás az Egyesült Államokban 60 000 eset, 4 és 10% és 20% közötti halálozási arányt jelentettek. 4,5 Tehát a thoracentesis elvégzése és a mellhártya-folyadék elemzése kiemelt fontosságú.

Az empyema okai között szerepel a bronchopulmonáris fertőzés, a mellkasi vagy nyelőcsőműtét, az infradiaphragmatikus szepszis és az idiopátiás okok. A bronchopulmonáris fertőzés oka lehet tüdőgyulladás, aspiráció vagy bronchopleuralis fistulák. 4,9 Egy vizsgálatban 71 beteg közül 13-nál (18%) neurológiai sérülés vagy betegség volt az empyema kiváltó oka; 13 beteg közül 7-ben az empyemát aspiráció okozta. 10 Az empyema egyéb kockázati tényezői közé tartozik a diabetes mellitus, az alkoholfogyasztás, a gastrooesophagealis reflux betegség, az intravénás drogfogyasztás, a carcinoma, a májcirrhosis, az alultápláltság, a bronchiectasis és a HIV. 4,9 Az esetek legfeljebb egyharmada fordul elő azonosított kockázati tényező nélkül. 4

Krónikus köhögésben, lázban és súlycsökkenésben szenvedő beteg értékelésekor a differenciáldiagnózis általában tüdőrákot, M tuberkulózis fertőzést, HIV-t, COPD-t és interstitialis tüdőbetegséget tartalmaz. Ebben az esetben krónikus aspiráció volt empyemával. Az aspiráció az empyema ismert kockázati tényezője, és a stroke után diszfágiában szenvedő betegeknél fennáll az aspiráció veszélye. Ennek a kockázatnak a felismerése és a megfelelő diagnosztikai munka elősegítheti a morbiditást és a mortalitást. Ez az eset bemutatja a krónikus aspiráció potenciális hosszú távú kockázatait és a diagnosztikus thoracentesis elvégzésének fontosságát jelentős effúzióval rendelkező betegeknél.

Megjegyzések

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.